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24歲的卡爾是一名冰球運動員，由于韌帶拉傷，雙腿出現(xiàn)了嚴重的問題，走路不穩(wěn)，左右搖擺，甚至前撲后跌，像喝醉酒一樣。起初以為只是韌帶拉傷，但是醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這些癥狀不同于平常的韌帶拉傷，而且卡爾伴有嚴重頭痛。建議他進行核磁核磁共振，排除隱患。在為卡爾檢查時發(fā)現(xiàn)，他的腦袋里長了一顆較大的腫瘤，左腦室的一個高度血管性不規(guī)則腫瘤，且浸潤周圍結(jié)構(gòu)（圖1），需手術(shù)切除。
圖1：卡爾的術(shù)前磁共振影像
側(cè)腦室是一對C形結(jié)構(gòu)（圖2），位于大腦半球深處，環(huán)繞丘腦。由于其位置較深，靠近重要結(jié)構(gòu)，且手術(shù)區(qū)域狹窄，腫瘤已經(jīng)浸潤生長，不容易進行手術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是避免對控制大腦功能的皮質(zhì)或皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)造成損害(例如，運動和語言區(qū)或視覺系統(tǒng)及其連接纖維系統(tǒng)，包括視輻射、錐體束、弓狀束和上縱束，全部這些都可能導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥)。對于運動員來說，如果運動功能受損，卡爾無法接受。
圖2：側(cè)腦室水平的腦切片，顯示側(cè)腦室的解剖結(jié)構(gòu)：腦室（A）、胼胝體（CC）、鐮（F）、額角（FH）、孟氏孔（FM）、穹窿（FX）、下矢狀竇（IS）、枕角（OH）、脈絡(luò)叢（P）、胼胝體周圍動脈（PA）、透明隔（SP）和上矢狀竇（SS）。
但如果不手術(shù)，這個較大的較大側(cè)腦室腫瘤壓迫導(dǎo)致的步態(tài)共濟失調(diào)癥狀仍舊無法讓他重回賽場。而且隨著腫瘤的生長，癥狀只會越來越重，甚至運動生涯就此結(jié)束。這個腫瘤是良性還是惡性？能不能治愈？正處于人生黃金階段的她還能回歸賽場嗎？
腦室內(nèi)腫瘤是什么？
腦內(nèi)部的腔隙稱為腦室。在大腦兩個半球內(nèi)有側(cè)腦室，間腦內(nèi)有3腦室；小腦和延腦及腦橋之間有4腦室，各腦室之間有小孔和管道相通。腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液。腦脊液在各腦室與蛛網(wǎng)膜下腔之間循環(huán)，如腦室的通道發(fā)生阻塞，則腦室中的腦脊液越來越多，并擴大形成腦積水。常見的臨床癥狀包括頭痛、眩暈、視覺障礙、注意力難以集中、人格改變、認知缺陷、運動無力和癲癇發(fā)作。急性腦積水會導(dǎo)致頭痛、惡心和嘔吐。此外，可能會出現(xiàn)記憶缺陷和步態(tài)障礙。浸潤中腦的腫瘤可能導(dǎo)致運動和感覺功能障礙，以及伴有垂直凝視麻痹和眼球震顫的Parinaud綜合征。卡爾已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的頭痛和步態(tài)不穩(wěn)。
腦室腫瘤占顱內(nèi)病變的比例不到1％，其中大部分為良性且生長緩慢。在許多情況下，癥狀會在后期發(fā)展，一般病變可分為原發(fā)性或繼發(fā)性。比較常見的原發(fā)性腫瘤是膠樣囊腫、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、室管膜瘤、表皮樣囊腫以及顱咽管瘤等。繼發(fā)性腫瘤包括腦膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、垂體瘤和蛛網(wǎng)膜囊腫等。良性腦室腫瘤一般切除后可達到治愈效果，切除程度越高，預(yù)后越好，復(fù)發(fā)率越低。然而根據(jù)醫(yī)生的初步判斷，卡爾的腫瘤較大可能是惡性，但準確的結(jié)果還是得看術(shù)后的病理診斷。由于腫瘤的惡性傾向，醫(yī)生建議卡爾盡快手術(shù)！
為了重返賽場，尋求德國專家給出治療方案
“任何事情都不會阻止我繼續(xù)比賽，遠遠不會！”卡爾為了達到更佳的治療效果，較大水平地保障預(yù)后，決定遠程視頻咨詢國際上較為擅長顱底、腦干、脊髓等部位的神經(jīng)外科手術(shù)教授——INC國際神經(jīng)外科顧問團成員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會WFNS教育委員會主席、德國INI國際神經(jīng)學研究所Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授。這位德國專家的手術(shù)水平蜚聲海內(nèi)外，來自國際各地的疑難腦瘤患者都慕名請他主刀手術(shù)。為確保手術(shù)成功全切，巴特朗菲教授對卡爾的病史、影像資料等進行了研究，并與其手術(shù)團隊討論具體的手術(shù)方案：針對卡爾的情況，建議采用頂葉內(nèi)溝入路（intraparietal sulcus approach），術(shù)中運用BrainLab神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)（圖3）進行準確定位，從而確定完整切除，避免損傷腫瘤周圍的神經(jīng)血管，進而確保病變周圍腦組織重要結(jié)構(gòu)損傷降到較低。
手術(shù)順利全切，無神經(jīng)損傷
飛往德國后，在德國INI國際神經(jīng)學研究所，巴特朗菲教授手術(shù)團隊為卡爾進行了手術(shù)，在BrainLab神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的幫助下，他通過頂葉內(nèi)溝入路（圖:4）進行了腫瘤的顯微手術(shù)切除。
圖4：手術(shù)切口及BrainLab神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助
手術(shù)后的計算機斷層掃描證實了病變的完全切除（圖:5）。組織學檢查證實了間變性膠質(zhì)瘤的存在，除了手術(shù)，患者還接受了隨后的放化療。
圖5：術(shù)后CT
術(shù)后，卡爾頭痛和步態(tài)共濟失調(diào)慢慢恢復(fù)，沒有神經(jīng)損傷和認知缺陷。雖然還不能立刻回到賽場，但是他樂觀，他相信通過鍛煉，運動功能也能漸漸好起來，就有機會重返賽場。
巴教授解析腦室腫瘤手術(shù)適應(yīng)癥
這則案例巴特朗菲教授在2011年發(fā)表在國際神外手術(shù)專著《Youmans Neuroologic Surgery》中的《VentricularTumors》章節(jié)中。什么樣的腦室腫瘤適合手術(shù)？文中指出，為了好轉(zhuǎn)由腦室腫瘤引起的癥狀并防止進一步惡化，通常嘗試完全切除腦室病變，并且可以將其作為一線治療。但是，在某些情況下，建議首先通過腦室鏡下行腦室造口術(shù)（如果可能）或通過放置外部腦室引流管或插入長期性腦室-腹膜分流術(shù)來重新建立CSF循環(huán)（在阻塞的情況下）。在此初始程序之后，可以進行腦室腫瘤的顯微手術(shù)切除。
術(shù)中成像和監(jiān)測的意義
單獨的神經(jīng)導(dǎo)航或與術(shù)中超聲檢查相結(jié)合的神經(jīng)導(dǎo)航對于涉及切除腦室腫瘤的手術(shù)是有用的工具。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)不僅可以在手術(shù)過程中很好地確定病變的位置或程度，還可以指示到達腦室及其內(nèi)部各個區(qū)域的軌跡，這有利于在手術(shù)過程中定位，并增強了手術(shù)的順利性，特別是在腫瘤塊很大的情況下。
由于許多腦室內(nèi)腫瘤會壓迫丘腦、基底神經(jīng)節(jié)或腦干等深層大腦結(jié)構(gòu)，因此在手術(shù)期間進行連續(xù)電生理監(jiān)測是可取的。如果可以的話，在手術(shù)過程中應(yīng)連續(xù)記錄體感和運動誘發(fā)電位，以及聽覺誘發(fā)電位。
側(cè)腦室腫瘤常用的手術(shù)入路
側(cè)腦室的手術(shù)入路需要根據(jù)病變的具體位置和形態(tài)特點選擇合適的入路。側(cè)腦室的額角可通過前縱裂經(jīng)胼胝體、前皮質(zhì)或額葉上溝入路進入。側(cè)腦室體較好采用前縱裂經(jīng)胼胝體入路或經(jīng)皮質(zhì)入路。側(cè)腦室顳角可經(jīng)外側(cè)裂入路和枕顳溝入路。進入腦室中庭較好是通過后縱裂溝和頂葉內(nèi)溝入路。后縱裂入路可到達側(cè)腦室枕角。前、后經(jīng)皮質(zhì)和經(jīng)胼胝體入路不僅適合進入側(cè)腦室，而且適合用于三腦室。
擅長細致順利全切各種復(fù)雜腦瘤的國際手術(shù)教授
卡爾的主刀醫(yī)生巴特朗菲教授有著上千臺的腦干病變手術(shù)經(jīng)驗，且?guī)缀醵歼_到90%以上切除率，幫患者較大水平爭取了更佳的預(yù)后和更長的生存期，也因此大為患者推崇。他是當今高難度手術(shù)入路遠外側(cè)入路的重要提出者，曾任國際神外雜志《Neurosurgical Review》主編達12年之久，同時他也是一些國際神經(jīng)外科雜志的評論家。他以作者或合著者身份在學術(shù)雜志以及50多本書上發(fā)表了180多篇文章，在臨床手術(shù)和學術(shù)研究方面都有較高造詣。
INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團以旗下國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）10多位來自美國、日本、歐洲等神經(jīng)外科領(lǐng)域教科書級別專家為依托，致力為選擇海外就醫(yī)的膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、腦血管病、癲癇等患者提供這些專家所在醫(yī)院的國際水平手術(shù)技術(shù)。當前，雖疫情不容樂觀，但疫情可防可控。然腦瘤進展不等人，下一步的治療方案又不能出錯。腦瘤治療關(guān)乎生命，千萬不可耽擱。期間，國內(nèi)腦瘤病患如面臨國內(nèi)治療困難、病情緊急需要盡快手術(shù)、位置復(fù)雜或面臨耳聾、失明、癱瘓等手術(shù)風險的情況下，可選擇遠程咨詢INC國際神經(jīng)外顧問團的諸多國際神外教授，獲得更佳咨詢方案，以及到相應(yīng)專家所在的國外醫(yī)院接受前沿手術(shù)治療。
參考文獻：Helmut Bertalanffy.Ventricular Tumors.Youmans Neurological Surgery.2011
