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四腦室腫瘤手術(shù)成功率高嗎？兒童四腦室腫瘤占兒童幕下腫瘤的首位。由于腫瘤部位深在，毗鄰腦干、與周圍重要神經(jīng)、血管關(guān)系密切，手術(shù)全切除風(fēng)險(xiǎn)較大。與成人不同，兒童四腦室腫瘤病理類型中以髓母細(xì)胞瘤較為多見,其次為室管膜瘤,三位為低惡度星形細(xì)胞瘤。手術(shù)原則是在確保不傷及腦干的前提下,較大限度的切除腫瘤,打通腦脊液循環(huán)通路，較大水平延長生存期和生活質(zhì)量。
不同類型髓母細(xì)胞瘤手術(shù)策略有什么區(qū)別？
多數(shù)髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤邊界清楚且質(zhì)地較軟,可采取隧道式切除方法,由于髓母細(xì)胞瘤無包膜,與小腦組織間只有一相對(duì)界面,切除過程定要始終保持這一界面的清晰,否則容易造成腫瘤的殘留,導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。多數(shù)髓母細(xì)胞瘤起源于小腦蚓部,與四腦室底一般粘連不重,高倍顯微鏡下全切除并不困難。室管膜瘤與星形細(xì)胞瘤不同，前者呈膨脹性生長，后者呈浸潤性生長，腫瘤周邊與正常組織常有明確邊界，全切除可獲治愈，但由于其多數(shù)起源于四腦室底的延髓部，粘連較重，全切除困難，是腫瘤偏向一側(cè)生長，如向一側(cè)橋腦小腦角，同時(shí)累及面、聽、三叉神經(jīng)以及小腦前下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈重要穿支時(shí)，要分塊切除。先行四腦室內(nèi)腫瘤切除，再進(jìn)一步顯露并切除小腦腳、CPA的腫瘤。星形細(xì)胞瘤既可以起源于近中線處小腦半球，也可起源于腦干背側(cè)，全切除率與腦干受累情況有關(guān)。
四腦室腫瘤的基本手術(shù)策略：如何提高手術(shù)成功率？
四腦室腫瘤的表現(xiàn)癥狀主要是腦積水所引起的。當(dāng)病人因腦積水出現(xiàn)意識(shí)評(píng)分下降時(shí),我們往往采取腦室外引流,緩解腦積水癥狀。之后再擇期行腫瘤切除術(shù)。如果病人要等待擇期手術(shù),我們還會(huì)給病人做一個(gè)分流,來替代腦室外引流,以獲得足夠的等待手術(shù)的時(shí)間。內(nèi)鏡下三腦室造痿也錯(cuò)的選擇于后顱空間較小,并且斜坡和基底動(dòng)脈相鄰故手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于那些意識(shí)情況好的患者,我們傾向于不放引流直接手術(shù)。腫瘤一旦切除,就能獲得正常的腦脊液環(huán)。如果要放分流的話,腦室腹腔分流比較好,因?yàn)槟X室分流對(duì)來說是禁忌,而四腦室腫瘤往往采取坐位。
四腦室腫瘤較好的手術(shù)入路就是病人坐位采取后正中入路,這個(gè)入路的優(yōu)勢：
1、直接達(dá)中線結(jié)構(gòu)；
2、從枕大孔和小腦扁桃體之間穿過到四腦室,就可以保持小腦蚓部的完整；
3、病人整個(gè)位置向前轉(zhuǎn),就可以充分暴露整個(gè)四腦室；
4、損傷四腦室前壁(如腦干)的風(fēng)險(xiǎn)大大下降,因?yàn)槭菑囊粋€(gè)切面進(jìn)入四腦室,而非垂直進(jìn)入。當(dāng)然,優(yōu)缺點(diǎn)的衡量需考慮到患者的坐位因素。
MRI影像對(duì)于四腦室腫瘤的切除具指導(dǎo)意義,矢狀位可以了解腫瘤多出的高度,以及要達(dá)到顱內(nèi)部分所需要的角度。腫瘤離導(dǎo)水管越近,體位就要向前旋轉(zhuǎn)到程度。在水平位上主要看四腦室被腫瘤壓迫的程度,腫瘤周邊有沒有腦脊液,如果有的話,是在哪個(gè)方向。另外是腫瘤的來源和與周邊組織粘連的情況。有時(shí)候能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤的起源,但大多數(shù)時(shí)候不能判段腫瘤有無浸潤小腦組織或者腦干。當(dāng)腦干受到浸潤時(shí),全切是不可能的,一味強(qiáng)求全切只會(huì)造成更的神經(jīng)功能損傷。對(duì)于這種情況,我們只求獲得更多的病理標(biāo)本,同時(shí)減少腫瘤的壓迫,些血供豐富的腫瘤,如血管母細(xì)胞瘤,我們傾向于術(shù)前行DSA或者CTA檢查,了解供血?jiǎng)用}的來源。
在入路和腫瘤切除過程中較大的挑戰(zhàn)在于明確解剖結(jié)構(gòu),是小腦后下動(dòng)脈和腦干后部,如果按照術(shù)前計(jì)劃嚴(yán)格中線入路,許多顱神經(jīng)是不會(huì)碰到的,但是如果很莽撞的去分離腫瘤邊界,會(huì)導(dǎo)致腦干內(nèi)部的錐體束和神經(jīng)核團(tuán)受損,小腦后下動(dòng)脈環(huán)繞在腦干和延髓周邊,較后到達(dá)其后部覆蓋在小腦扁桃體表面,隨即轉(zhuǎn)入顱內(nèi)在中線處互相穿插較后向兩側(cè)分離。在切除腫瘤外側(cè)部分的時(shí)候需明確小腦后下動(dòng)脈的走腦后下動(dòng)脈需保持完整,否則會(huì)出現(xiàn)小腦梗塞。
在后顱窩和頸髓手術(shù)中，半坐位有無可爭辯的優(yōu)勢，為什么使用半坐位而不是俯臥或側(cè)臥位？半坐位的優(yōu)點(diǎn)包括：
·好轉(zhuǎn)解剖定位、腦靜脈減壓和腦脊液引流
·促進(jìn)小腦回縮
·更好地術(shù)中暴露腦干、松果體區(qū)和巖斜交界處等深部區(qū)域
·手術(shù)視野清晰，手術(shù)效率高，手術(shù)效果好。
·手術(shù)區(qū)的重力輔助血液和沖洗引流可呈現(xiàn)更清楚的術(shù)野，并減少雙較凝固的需要
·越來越多的證據(jù)表明，半坐位減少了凝血概率，可以降低腦干健康組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。
半坐位腦部手術(shù)示意圖
半坐位具有相對(duì)優(yōu)勢，目前在歐洲德國比較常見，但其對(duì)麻醉團(tuán)隊(duì)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)、硬件設(shè)施都提出了較高要求，從全國際角度來看，具備擺放這個(gè)體位條件的神經(jīng)外科醫(yī)院并不多。而德國INI國際神經(jīng)科學(xué)研究所對(duì)這個(gè)體位的擺放和麻醉團(tuán)隊(duì)的配合得熟練和擅長，熟練處理半坐位術(shù)中出現(xiàn)空氣栓塞等狀況。對(duì)此，國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)教育委員會(huì)現(xiàn)任主席巴特朗菲教授很有發(fā)言權(quán)，他有很多腦干手術(shù)病例是采用半坐位成功手術(shù)的，在該書他發(fā)表的章節(jié)中他也明確指出半坐位的手術(shù)體位有很多優(yōu)點(diǎn)，適用于年輕患者。
術(shù)前、術(shù)后腦積水的處理
多數(shù)兒童四腦室腫瘤術(shù)前多合并有梗阻性腦積水，易引起急性高顱壓甚至腦疝的危險(xiǎn)。術(shù)前必要時(shí)需先行腦室一腹腔分流術(shù)或腦室外引流術(shù)，盡管二者有造成小腦上疝、顱內(nèi)感染及堵塞分流管的危險(xiǎn)。術(shù)前患兒急性高顱壓趨于加重，1—7d內(nèi)將行腫瘤切除手術(shù)者，可先行腦室外引流術(shù)，既能為手術(shù)贏得時(shí)間，又為腫瘤切除術(shù)中合適緩解高顱壓，減輕術(shù)中腦腫脹創(chuàng)造有利條件；7d內(nèi)無法實(shí)施腫瘤切除手術(shù)者應(yīng)先行腦室一腹腔分流術(shù)，為腫瘤切除手術(shù)創(chuàng)造有利條件的同時(shí)避免了因長時(shí)間腦室外引流造成顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)。大多數(shù)患兒如術(shù)前急性高顱壓無明顯加重，手術(shù)中可以通過切開枕大池緩慢釋放腦脊液，必要時(shí)腦室后角臨時(shí)性穿刺，達(dá)到臨時(shí)降低顱內(nèi)壓的目的。
兒童四腦室腫瘤切除術(shù)后較常見并發(fā)癥是繼發(fā)腦積水或術(shù)前腦積水無好轉(zhuǎn)甚至加重。造成其原因主要有術(shù)后小腦腫脹、手術(shù)造成蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦脊液重吸收障礙、四腦室開I=I及附近腦池的粘連等。術(shù)后腦積水是兒童四腦室腫瘤術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，如處理不及時(shí)可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。
因此，在術(shù)后的早期，病情允許下盡早行腦室一腹腔分流術(shù)或神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室一終板造瘺術(shù)。近年隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室一終板造瘺術(shù)將可能成為解除術(shù)后梗阻性腦積水的較合適、較順利手段之一，有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。其次，后顱窩術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染，造成頑固性發(fā)熱，也是主要并發(fā)癥之一。多數(shù)與后顱窩皮下殘腔積液有關(guān)，預(yù)防的關(guān)鍵是腫瘤切除后硬膜要嚴(yán)密縫合，必要時(shí)硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)，并敷用生物蛋白膠。
誤診為腦干腫瘤的四腦室室管膜瘤
簡要病史：患者初次診斷考慮為腦干內(nèi)生型腫瘤，醫(yī)生建議保守治療，預(yù)后差，患者險(xiǎn)些耽誤手術(shù)治療。后經(jīng)咨詢經(jīng)手術(shù)順利全切腫瘤，并術(shù)后病理證實(shí)為良性的室管膜瘤獲得良好的治療效果。
圖A/B/C顯示腦橋內(nèi)四腦室占位，未見增強(qiáng)。腫瘤在術(shù)前被診斷為星形細(xì)胞瘤。圖D/E/F術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示腫瘤已全部切除。術(shù)中圖G：在手術(shù)中，進(jìn)行腦橋縱向切口，暴露出界限清楚的腫瘤。圖H：切除腫瘤后，在瘤腔中填充可吸收的止血棉和明膠海綿。術(shù)后較終病理診斷證實(shí)為室管膜瘤。
INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由國際各發(fā)達(dá)國家神經(jīng)外科宗師聯(lián)合組成的教授集團(tuán)，囊括了神經(jīng)外科各細(xì)分領(lǐng)域的國際教授。2021年INC德國巴特朗菲教授還將來華學(xué)術(shù)交流，期間為國內(nèi)患者行示范手術(shù)，對(duì)自身治療方案有所疑慮或追求更好的治療效果和預(yù)后的患者，現(xiàn)可撥打400-029-0925咨詢INC國際專家！
- 文章標(biāo)題：四腦室腫瘤手術(shù)成功率高嗎？如何提高手術(shù)成功率？
- 更新時(shí)間：2022-05-13 17:05:26
