VA-PICA（椎動脈一小腦后下動脈）動脈瘤是發(fā)生在小腦后下動脈（PICA）起源于椎動脈（VA）處的動脈瘤，是后循環(huán)動脈瘤的好發(fā)部位之一。治療的目的是保持血管內(nèi)血液的正常流動和流量，將動脈瘤和正常血液循環(huán)系統(tǒng)分離，這可以通過直接瘤頸夾閉或血管內(nèi)線圈栓塞來實現(xiàn)。然而大型動脈瘤存在著占位效應(yīng)，一部分動脈瘤有逐漸增大的發(fā)展趨勢，當(dāng)腦干壓迫癥狀逐漸嚴(yán)重時或是由部分血栓形成的，直接夾閉或介入治療無法解除占位效應(yīng)，甚至不能緩解動脈瘤的增大趨勢，需要手術(shù)治療以解除壓迫。由于其位置深在，周圍解剖復(fù)雜、組織重要，與腦干、穿支動脈、后組顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)風(fēng)險較大，是神經(jīng)外科手術(shù)治療中的難題。

　　當(dāng)無法介入或者夾閉治療時，各種各樣的吻合技術(shù)被使用，包括枕動脈PICA吻合術(shù)，使用顳淺動脈或橈動脈移植的VA-PICA吻合術(shù)，雙側(cè)PICA的側(cè)對側(cè)吻合術(shù)，以及無需移植的VA-PICA端端吻合術(shù)等。吻合就是將動脈連接起來建立一個旁路循環(huán)，即建立血液通道的出口，并與另一個通道相連，形成側(cè)支循環(huán)。不同術(shù)式依據(jù)不同的部位、供體-受體的搭配情況，采用不同的吻合技術(shù)，需要術(shù)者擁有豐富、成熟的顯微外科血管吻合經(jīng)驗。

　　INC國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員教授、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)教育委員會現(xiàn)任主席、德國INI國際神經(jīng)學(xué)研究所Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授在其論文《Treatmentof a partially thrombosed giant aneurysm of the vertebral artery by aneurysmtrapping and direct vertebral artery-posterior inferior cerebellar arteryend-to-end anastomosis:technical case report》中詳細(xì)描述了VA-PICA端端吻合術(shù)在一例VA-PICA復(fù)雜動脈瘤患者中的成功應(yīng)用及技術(shù)要點。

　　案例介紹

　　65歲女士，有左側(cè)面部神經(jīng)癱瘓和頭暈1月，隨后出現(xiàn)吞咽障礙和聲帶麻痹，隨后就診醫(yī)院，影像檢查顯示3厘米大小的占位，考慮主要是血栓形成的VA椎動脈瘤，包括PICA（圖1）。巴特朗菲教授為其進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后動脈瘤血栓形成的部分幾乎完全切除，無因手術(shù)造成的神經(jīng)功能缺損。

　　圖1：這位65歲的女性椎動脈瘤患者，有左側(cè)面神經(jīng)麻痹、頭暈和吞咽障礙的病史。術(shù)前磁共振掃描顯示部分血栓形成的VA-PICA動脈瘤，并壓迫腦干（A-C）。D，術(shù)前左側(cè)VA造影顯示大量血栓形成的VA-PICA動脈瘤的灌注部分(箭頭)。E，術(shù)前左側(cè)VA血管造影，VA-PICA動脈瘤合并較大血栓形成，顯示動脈瘤灌注部分(星形)和不同直徑的左側(cè)VA(箭頭)和PICA(雙箭頭)。磁共振血管造影顯示VA-PICA動脈瘤部分血栓形成(箭頭)，CT顯示動脈瘤的血栓形成及部分鈣化(箭頭)。

　　術(shù)前評估

　　手術(shù)治療部分血栓形成動脈瘤，本例中主要是為了解除腦干受壓占位效應(yīng)，其次是降低出血風(fēng)險。常規(guī)血管內(nèi)治療無法進(jìn)行，原因有四：

　　1.電解可脫性彈簧圈栓塞術(shù)后動脈瘤仍有進(jìn)一步擴(kuò)大的可能性；

　　2.PICA起源于動脈瘤頸部：PICA閉塞或血流紊亂的危險性高

　　3.電解可脫性彈簧圈栓塞術(shù)難以降低動脈瘤引起的腦干占位效應(yīng)

　　4.直接夾閉動脈瘤是不可行的，因為動脈瘤內(nèi)有大的鈣化血栓，無法維持PICA的通暢

　　因此，巴特朗菲教授決定將PICA轉(zhuǎn)移至主血管，同時切除動脈瘤，消除對腦干的壓迫作用。

　　端端吻合術(shù)技巧

　　（圖2A）VA直接進(jìn)入大而厚的動脈瘤囊,PICA起源于動脈瘤囊VA復(fù)合體。動脈瘤壁因嚴(yán)重鈣化而硬化，以致常規(guī)動脈瘤夾閉難以奏效。在這一階段，我們決定進(jìn)行VA-PICA吻合術(shù)。動脈瘤近端和遠(yuǎn)端PICA暫時夾閉，以避免動脈瘤逆行出血。（圖2B）供體血管和受體血管在動脈瘤附近被切開，VA直切，PICA斜切45度，擴(kuò)大血管末端直徑?？p合前用肝素化生理鹽水沖洗血管末端。（圖2C）完成吻合術(shù)后，松開臨時夾，精心控制吻合口，防止吻合口瘺，術(shù)中多普勒超聲證實血管通暢。下一步是打開動脈瘤囊，取出囊內(nèi)的大部分血栓性物質(zhì)。在動脈瘤囊減壓完成后，大部分動脈瘤壁完全切除。（圖2D）在這個階段，靠近椎動脈交界處的遠(yuǎn)端椎動脈變得可見，因此對遠(yuǎn)端椎動脈進(jìn)行了額外的夾閉，使脊髓前動脈和小腦干穿支得以游離。部分附著于延髓和近端橋的動脈瘤囊被保留在適當(dāng)位置，以避免操縱或損壞這些結(jié)構(gòu)。在確認(rèn)硬膜內(nèi)止血后，在無需硬腦膜移植的情況下，進(jìn)行了一次水密硬腦膜閉合術(shù)。

　　術(shù)后情況

　　病人在手術(shù)當(dāng)天即神志清楚，沒有出現(xiàn)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損。在術(shù)后一天的檢查中，未發(fā)現(xiàn)局部或遠(yuǎn)端梗死和吻合口再出血（圖3，A和B）。MR顯示腦干壓迫效應(yīng)解除（圖3，C和D），術(shù)后血管造影顯示吻合的PICA充盈良好、血流通暢（圖3、E和F）。術(shù)后恢復(fù)順利，無術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)過7年的隨訪，聲帶麻痹已痊愈，生活正常。

　　圖3：A和B，CT顯示動脈瘤囊切除和VA-PICA吻合術(shù)后，遠(yuǎn)外側(cè)入路的骨磨除部分。C和D，術(shù)后MR顯示動脈瘤體切除。E和F，術(shù)后血管造影顯示成功的VA-PICA吻合術(shù)，不同直徑的VA（星號）和PICA（雙箭頭）以及遠(yuǎn)端VA上的長期夾閉（單箭頭）。

　　動脈瘤手術(shù)適應(yīng)證

　　部分血栓形成的較大VA動脈瘤的理想治療方案取決于許多方面，包括臨床表現(xiàn)和患者狀況、動脈瘤位置和動脈瘤形態(tài)。后循環(huán)較大動脈瘤常伴有腦干壓迫的進(jìn)行性加重癥狀和體征。這些動脈瘤的進(jìn)展性占位效應(yīng)可能導(dǎo)致缺血性發(fā)作，即使是急性發(fā)作昏迷引起的血栓性動脈瘤迅速擴(kuò)大導(dǎo)致進(jìn)行性延髓壓迫也是可能出現(xiàn)的。特別是在這種類型的病人中，由于出血而導(dǎo)致的死亡率很高。有研究顯示具有內(nèi)皮內(nèi)襯血栓性毛細(xì)血管和血栓性動脈瘤的生長機(jī)制相關(guān)?；谌窟@些原因，提倡部分血栓形成的較大VA動脈瘤進(jìn)行手術(shù)治療。本文所述的端對端吻合術(shù)，將PICA轉(zhuǎn)移至VA，可以治療部分血栓形成的腦干壓迫性較大動脈瘤。

　　穿支動脈的重要性

　　在進(jìn)行吻合術(shù)時，外科醫(yī)生可能會面臨腦干缺血的問題，而腦干缺血常常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，如延髓外側(cè)綜合征。外科醫(yī)生需考慮到VA-PICA交界處的動脈瘤總是與穿支動脈有密切關(guān)系，有增加缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險。由于相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于如何處理穿支動脈的資料不足，而且這些血管太小（1毫米）無法在術(shù)前血管造影上看到，我們的手術(shù)策略是盡可能保留穿支。外科醫(yī)師在術(shù)中可以通過選擇廣泛的血管重建技術(shù)（包括VA-PICA吻合術(shù)）來改變策略。

　　手術(shù)入路：遠(yuǎn)外側(cè)入路

　　成功的手術(shù)，需要術(shù)前選擇一個恰當(dāng)?shù)慕馄嗜肼?，充分暴露是手術(shù)成功的前提條件。神外三大復(fù)雜的手術(shù)入路之一“遠(yuǎn)外側(cè)入路”在上述手術(shù)中發(fā)揮著重要的作用。30多年前，巴特朗菲及其導(dǎo)師Seeger教授先后發(fā)表多篇論著，提出了鏟平“枕骨髁部”，指出了遠(yuǎn)外側(cè)入路的關(guān)鍵、操作難度和技術(shù)所在，對今遠(yuǎn)外側(cè)入路的好轉(zhuǎn)和發(fā)展奠定舉足輕重的作用，是遠(yuǎn)外側(cè)入路的重要提出者、開拓者。這一Bertalanffy版本的經(jīng)枕髁遠(yuǎn)外側(cè)入路，仍幾乎無改動地記載于經(jīng)典手術(shù)專著6版《施米德克手術(shù)學(xué)》中。

圖：Bertalanffy和其導(dǎo)師Seeger（1991）提出的“dorsolateral,suboccipital,transcondylar approach”入路，為現(xiàn)代遠(yuǎn)外側(cè)入路的完善和發(fā)展奠定了較關(guān)鍵的基石。

　　不同血管直徑問題及VA-PICA端對端吻合術(shù)

　　有研究了移植血管與供體血管直徑與受體血管直徑之比的關(guān)系。他指出，當(dāng)比例為1.6:1時，移植物通暢率較高。發(fā)現(xiàn)PICA的大外徑左側(cè)為1.8±0.1 mm，右側(cè)為1.70±0.1 mm。各種各樣的吻合方法被使用，包括枕骨動脈作為供體血管用于PICA血管重建。供體血管的深部解剖是耗時的。PICA搭橋術(shù)的問題也是常有發(fā)生，特別是隨著人們對血管瘤的認(rèn)識和診斷的提高。雖然這些動脈瘤可以通過動脈近端血管內(nèi)栓塞治療，但當(dāng)對側(cè)VA為共同血運來源時，有時有必要對PICA血管進(jìn)行血運重建。簡單的犧牲PICA術(shù)后具有缺血性中風(fēng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險，因此不。

　　為了克服耗時的移植血管的制備和移植物長期通暢的問題，PICA與VA的直接吻合可以通過PICA的45度斜切來擴(kuò)大血管末端直徑，從而利于PICA的血管重建，節(jié)省移植血管所需的額外術(shù)中操作，節(jié)省了手術(shù)時間。使用這種旁路血管吻合的先決條件是一個健康的供體和受體血管，可以充分調(diào)動而不損害任何主要的穿支血管。血管末端需用肝素鹽水沖洗，以防止血管阻塞。為了獲得足夠的空間進(jìn)行顯微外科手術(shù)，遠(yuǎn)外側(cè)入路是一種有益于深部暴露的手術(shù)入路暴露，有利于PICA和VA端端吻合的過程。

　　VA-PICA動脈瘤治療方法很多，除了其他吻合術(shù)和旁路技術(shù)外，VA-PICA端到端吻合術(shù)是一種有用的選擇。盡管這兩條血管的口徑不匹配，但當(dāng)供體血管和受體血管合適且不必?fù)p害髓質(zhì)穿支時，該技術(shù)為這種血管復(fù)合體提供了精確的解決方案。

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（World Advisory NeurosurgicalGroup，WANG）是由國際各發(fā)達(dá)國家神經(jīng)外科宗師聯(lián)合組成的教授集團(tuán)，囊括了神經(jīng)外科各細(xì)分領(lǐng)域的國際教授，包括以技術(shù)手法和順利前提下的高切除率手術(shù)而的國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)教育委員會主席巴特朗菲教授；擅長小兒腦瘤綜合治療的國際神經(jīng)外科學(xué)院前院長James T.Rutka教授；擅長小兒神外疑難雜癥，擁有12,000多次神經(jīng)外科手術(shù)經(jīng)驗的國際兒童神經(jīng)外科學(xué)會前主席Concezio Di Rocco教授等，他們擁有高超的手術(shù)技巧和豐富的成功手術(shù)經(jīng)驗，不僅追求手術(shù)的高切除率，更加重視術(shù)后生活質(zhì)量的提高。

　　參考資料：HelmutBertalanffy.TREATMENT OF A PARTIALLY THROMBOSED GIANT ANEURYSM OF THE VERTEBRALARTERY BY ANEURYSM TRAPPING AND DIRECT VERTEBRAL ARTERY-POSTERIOR INFERIORCEREBELLAR ARTERY END-TO-END ANASTOMOSIS:TECHNICAL CASE REPORT.2006