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腦干中腦解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，中腦約為人拇指頭大小，集合了人體全部的運動、感覺、意識等重要神經(jīng)核團，腫瘤的壓迫、手術(shù)損傷核團則會引起不可逆性的損傷，直接癱瘓、眼睛閉合不緊、昏迷。
在如此狹小的地方手術(shù)，效果更是差之毫厘、謬以千里，很多手術(shù)哪怕只是單純中腦取點組織活檢病人都得癱瘓。這就需要考慮術(shù)者的經(jīng)驗和能力，也需要遵循神經(jīng)外科手術(shù)的原則——保護神經(jīng)功能前提下較大水平切除腫瘤。在2022中德學(xué)術(shù)交流-INC巴特朗菲教授中國示范教學(xué)手術(shù)中，在蘇州獨墅湖醫(yī)院神經(jīng)外科團隊配合支持下成功完成了一例腦干中腦膠質(zhì)瘤的近全切手術(shù)，又再次挽救了一位21歲有志青年。
這是一個真實的故事。
21歲的張遠（化名）是一名高校研究生，早在6年前就檢查出無癥狀腦積水，當(dāng)時由于沒有癥狀，一直進行保守治療。2018年底，正在讀大學(xué)的張遠突然出現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐癥狀。反復(fù)頭痛已經(jīng)嚴(yán)重影響到正常的學(xué)習(xí)和生活，在19年進行了腦脊液分流術(shù)，術(shù)前磁共振檢查提示中腦導(dǎo)水管狹窄，但并未發(fā)現(xiàn)占位性病變。分流術(shù)后癥狀消失，張遠重新回到校園。
然而，直到2021年2月，張遠再次出現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐，并有眼球向上運動困難，分流管調(diào)壓后癥狀消失。
更可怕的是，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦磁共振檢查，檢查結(jié)果令醫(yī)生大吃一驚。提示中腦頂蓋占位性病變，較大直徑約8mm。但是對于這個位置，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也表示無法手術(shù)……
位置兇險的腦干中腦頂蓋膠質(zhì)瘤
中腦頂蓋膠質(zhì)瘤一般屬于“背側(cè)外生型”腦干膠質(zhì)瘤，可手術(shù)切除。但這個位置的腫瘤容易直接壓迫中腦導(dǎo)水管，造成梗阻性腦積水、導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、甚至造成腦疝危及生命。
但是腦積水引流術(shù)后癥狀緩解了，是不是就可以安心等待了呢？并非如此！
緩解梗阻性腦積水，只是治標(biāo)不治本。造成腦積水的腫瘤一直存在，仍有造成分流術(shù)失敗的可能。另外，瘤周神經(jīng)如腦干、松果體、丘腦等長期受壓、受侵犯，神經(jīng)損傷日益嚴(yán)重也難以恢復(fù)。
由于腦干手術(shù)難度較大，腦積水緩解后觀察等待變成了較佳選擇。但腦干手術(shù)經(jīng)驗豐富的專家可破除“被動等待”的無奈之舉，手術(shù)盡全切達到治標(biāo)治本的更好效果。
手術(shù)風(fēng)險較高，保守治療就能為患者帶來更佳預(yù)后嗎？
對于膠質(zhì)瘤患者來說，手術(shù)切除腫瘤是合適的治療方法，但就張遠的情況來看，手術(shù)的難度和風(fēng)險都較高。無論是切除率還是手術(shù)后的生活質(zhì)量，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生都無法給出明確回復(fù)。
腫瘤位于腦干，要是強行完全切除，輕則導(dǎo)致術(shù)后各種后遺癥，重則發(fā)生術(shù)中意外，危及生命。
同時，腫瘤良惡性尚未知。
和大多數(shù)中腦頂蓋患者一樣，腦部腫瘤存在很多年，手術(shù)風(fēng)險大，所以一直就沒管。張遠一家也“相信”這是一個良性腫瘤，生長緩慢、侵襲性低，因而在手術(shù)難度較大、風(fēng)險較高的情況下，可以不必強求完全切除腫瘤，因此，他們再一次選擇了保守治療。他們覺得查到核磁有變化之后再去還來得及。
然而，如果是惡性腫瘤，需盡可能切除全部腫瘤。否則，再等，等到腫瘤有進展的時候，可能連手術(shù)機會都沒有了。我們接觸的很多病友中，不乏這種情況，選擇保守治療、定期復(fù)查，復(fù)查之后發(fā)現(xiàn)有變化了甚至還會再猶豫，再等，就可能真的把手術(shù)機會等掉了。因為惡變速度并不是勻速，很多患者可能前面病程很長，沒什么變化，但它惡變的時候可能就是加速度惡化，惡化到你就沒有時間去很從容的來做這個手術(shù)決定。到了這個時候真的是后悔莫及！
一直等、等，腫瘤不斷增大，兩月內(nèi)激增6mm！
2022年8月張遠病情再次加重，眼球活動受限，眼球向下運動困難，后腦勺偶然還會感到麻木或疼痛。復(fù)查磁共振提示腫瘤增大，此時腫瘤較大直徑12mm，一年半內(nèi)生長4mm。
然而，這個腫瘤不曾停止生長，2022年10月復(fù)查核磁提示腫瘤增大，自行測量腫瘤大小約18mm，兩月內(nèi)竟激增6mm！
腫瘤正以驚人的態(tài)勢惡化，再拖下去，縱使是巴教授這樣的顱底腫瘤教授，也無法為其手術(shù)。
這樣一個情況是張遠一家未曾想到的，下一步怎么辦？
巴教授遠程回復(fù)：“病人不能等太久”“手術(shù)目的是完全(全切)或幾乎完全(98-99%)切除腫瘤”
咨詢報告回復(fù)：這個中腦腫瘤是有明確的手術(shù)切除指征，在較近一段時間內(nèi)腫瘤尺寸不斷增大。長時間等待只會給腫瘤更多的生長機會，并對腦干產(chǎn)生危險，從而（加重）影響患者的臨床狀態(tài)。我附上了2022年08月05日（前四片）和2022年10月11日（較后三片）磁共振截圖。就在這兩個月內(nèi)，腫瘤的進展明顯。
巴教授遠程咨詢部分回復(fù)
1.根據(jù)患者目前資料，是否能對腫瘤性質(zhì)、級別和預(yù)后有個大概判斷？
依賴磁共振影像無法判斷腫瘤級別。從這一方面來看，腫瘤可能是低級別膠質(zhì)瘤，另一方面考慮到較近一段時間生長較快，也有可能是間變型膠質(zhì)瘤。無論如何，推測腫瘤的級別是沒有用的。只有手術(shù)，然后獲得一個精確的組織病理學(xué)結(jié)果，才能解決這個問題，并將提供明確的病變類型。此后，如果有必要，可以計劃下一步的治療方案。
2.目前對患者來說較佳的治療方案是什么？能否手術(shù)？手術(shù)的較佳時機？如果不能手術(shù)，是否有其他治療方案？
較好的治療方案是手術(shù)，目的是完全(全切)或幾乎完全(98-99%)切除腫瘤，就像我以前對許多其他有類似病變的病人所做的那樣。較好的手術(shù)時間大約在2周后，我可以在蘇州提供手術(shù)。
3.如果可以手術(shù)，腫瘤的切除率能達到多少？手術(shù)有哪些風(fēng)險？發(fā)生概率是多大，是否能恢復(fù)？術(shù)后復(fù)發(fā)的概率有多大，多久可能會復(fù)發(fā)，以及復(fù)發(fā)后治療方案？如果是高級別膠質(zhì)瘤是否需要后續(xù)輔助治療，有哪些方面？
正如我已經(jīng)提到的，手術(shù)的風(fēng)險是向上凝視麻痹(Parinaud綜合征)，復(fù)視和輕微的平衡失調(diào)，但這些都是手術(shù)的副作用，而不是的并發(fā)癥。出現(xiàn)超過幾個月副作用的概率約為5-6%。只有當(dāng)病變是間變型膠質(zhì)瘤或其他快速生長的腫瘤時，輔助治療才有必要。對于是低級別膠質(zhì)瘤而言，則沒有這種必要。
4.這個手術(shù)在中國和在德國做是否會因設(shè)備以及護理康復(fù)的差距導(dǎo)致治療效果有所區(qū)別，教授建議的手術(shù)地點。手術(shù)是否可以等到教授回德國后再赴德治療？
我想我在中國和在德國都能達到同樣的手術(shù)效果。既然病人不能等太久，我認為他較好的機會是現(xiàn)在就在蘇州做手術(shù)。等待那么久可能不太好。
腦干-中腦頂蓋膠質(zhì)瘤巴教授蘇州手術(shù)全紀(jì)錄
2022年12月3日，張遠于蘇州市獨墅湖醫(yī)院接受巴教授主刀的手術(shù)
任何一臺手術(shù)，醫(yī)生們都希望完全切除病變，同時在這一過程中盡可能地不損傷正常組織，綜合考慮張遠的病情后，巴教授聯(lián)合獨墅湖的神經(jīng)外科團隊，為他設(shè)計了手術(shù)方案。
術(shù)前談話，一再猶豫的張遠一家再次猶豫。
“
張遠父親：“就是說，非做不可？”
巴教授：“腫瘤長得越大，壓迫癥狀越多，而且又是在腦干部位。舉個例子，比如坐飛機，你不用考慮飛機飛多高，什么時候應(yīng)該給流等，這都是由機長決定的，你只要放心做就行。”
張遠：“相信巴教授！”
”
來自神經(jīng)外科、麻醉科的多名醫(yī)生參與了此次手術(shù)，中德專家同臺合作為張遠的順利保駕護航。
術(shù)前計劃好，術(shù)中按計劃，術(shù)后才能達成較好的效果！巴教授憑著四樣?xùn)|西判斷腫瘤大?。捍蜷_之后通過肉眼去看；憑手中感覺，到底是硬還是軟，質(zhì)地如何，區(qū)分腫瘤邊界；術(shù)中電生理監(jiān)測區(qū)分邊界；看心跳變化。經(jīng)過了長達10個小時，這臺國際高難度的腦干手術(shù)終于順利結(jié)束，實現(xiàn)近全切。
巴教授中腦頂蓋膠質(zhì)瘤手術(shù)過程全紀(jì)實
巴教授術(shù)前再一次查看張遠的影像片子
巴教授繪制張遠手術(shù)入路圖
巴教授親自為張遠調(diào)整手術(shù)頭架
巴教授繪制手術(shù)切口，并向獨墅湖醫(yī)院手術(shù)合作團隊講解手術(shù)入路
中德專家同臺手術(shù)中
術(shù)后影像，巴教授近全切腫瘤；
術(shù)后查房
術(shù)后一天教授查房時，張遠意識清醒，能進行交流，術(shù)前擔(dān)心的昏迷、癱瘓真的沒有在這個大男孩身上發(fā)生。張遠：”我想去普通病房。”
張遠術(shù)后病理報告
目前張遠正逐步恢復(fù)中，術(shù)后一個月病理報告為2級多形性黃色星形細胞瘤，多形性黃色星形細胞瘤是預(yù)后相對較好的星形細胞瘤，手術(shù)是延長預(yù)后和生存期的優(yōu)選治療方式，而張遠的多形性黃色星形細胞瘤位置長在生命中樞-腦干，動刀手術(shù)已經(jīng)實屬一大難題，能得到巴教授近全切的效果已是萬幸的結(jié)果。為了較大水平降低復(fù)發(fā)可能，現(xiàn)在張遠正在進行輔助放療，在巴教授手術(shù)的良好結(jié)果上爭取更好的預(yù)后。
猶豫了那么久，這一次為何“冒險”手術(shù)？
為了阻止腫瘤更多的生長機會，并對腦干產(chǎn)生危險，從而加重張遠的癥狀。對于曾經(jīng)的手術(shù)禁區(qū)“腦干”仍是國際難題，為何張遠這一次甘愿“冒險手術(shù)”，他當(dāng)然知道，一旦手術(shù)出了問題，可能危及生命，可是他依然這樣選擇，這是為什么？
這首先來源于醫(yī)生的的技術(shù)和自信。巴教授術(shù)前談話中提到，“這并不是此次示范手術(shù)中較難的，而是一個很正常的手術(shù)”。巴教授30+年手術(shù)生平積累了大量的腦干腫瘤患者，并對同樣病灶的不同病人患者的影像特點進行了總結(jié)和分析并在手術(shù)領(lǐng)域期刊發(fā)表手術(shù)研究成果。擁有上千臺成功腦干手術(shù)記錄，包括800臺腦干膠質(zhì)瘤成功案例、近400臺腦干海綿狀血管瘤成功案例等。大部分腦干腫瘤手術(shù)患者，術(shù)后ICU觀察一天，氣管插管不超過1天，術(shù)后少有肢體癱瘓、顱神經(jīng)損傷急需呼吸機支持、長期臥床的患者，這無疑是成功的高難度手術(shù)較直接合適的證明。除了腦干，其他神經(jīng)外科疑難的位置，如顱底、功能區(qū)、顱頸交界處、脊髓等也擁有眾多成功手術(shù)病例。
圖示：巴教授結(jié)合中腦海綿狀血管瘤生長部位、形態(tài)、特點選擇較佳的手術(shù)入路
遠程咨詢時，巴教授教授在和他解釋時強調(diào)了一點：尺寸變化大，要早做，不要等到去德國再做，如果再等，連手術(shù)機會都沒有了。
術(shù)前計劃好，術(shù)中按計劃，術(shù)后才能達成較好的效果！術(shù)前，巴教授和國內(nèi)的神經(jīng)外科醫(yī)生們討論分析了張遠的病情；術(shù)中，神經(jīng)電生理檢測等為張遠的手術(shù)保駕護航；術(shù)后，醫(yī)護緊密協(xié)作，共同促進張遠快速康復(fù)。
這些多方位細致的工作為這臺手術(shù)的成功起到了較關(guān)鍵的作用，再艱難的戰(zhàn)役也打得起。
給腦干中腦頂蓋膠質(zhì)瘤患者們的建議
“我想先等等看”是治療的一大誤區(qū)！是否及時放化療、是否手術(shù)解除占位損傷、手術(shù)是否造成嚴(yán)重神經(jīng)損傷等，很多患者出現(xiàn)癥狀時不重視，只有顱高壓癥狀如頭痛頭暈等不典型癥狀時，往往未及時就診耽誤了病情。也有很多患者四處求醫(yī)，加上醫(yī)院的各種等待時間及對患者的治療的不清晰及猶豫，也會造成病情未得治而惡化。
“實際上膠質(zhì)瘤從不停止生長，等待會讓腫瘤變得越來越大。從根本上說，盡早行動是重要的，因為在開始的時候，我們可能會看到一個相當(dāng)小的腫瘤，我們有很好的完整切除的可能性，盡管損害了已經(jīng)存在的腦組織，手術(shù)仍然是可能的，其結(jié)果將與小腫瘤不一樣。所以早期手術(shù)基本上是重要的。”
目前多數(shù)腦瘤的治療原則是，手術(shù)切除為主，放化療為輔助，手術(shù)是放化療療效和預(yù)后效果的基礎(chǔ)關(guān)鍵因素。手術(shù)切除程度對生存預(yù)后的有著重要影響。
腦干一度被認為是外科手術(shù)的禁區(qū)，到如今也有少數(shù)幾個醫(yī)生能較常規(guī)的成功開展腦干切除性手術(shù)，能很好的開展簡單的腦干活檢手術(shù)的中心都很少，同病在不同術(shù)者手里往往是不同的效果和結(jié)局。腦干手術(shù)對主刀醫(yī)生的技術(shù)手法提出了很高的要求，手術(shù)專家的選擇要看專家在該領(lǐng)域的擅長情況、切除率、手術(shù)入路、手術(shù)體位、相關(guān)成功案例、術(shù)中是否保留正常神經(jīng)功能、患者術(shù)后生活質(zhì)量、病友圈的口碑等。神經(jīng)外科起源歐美，發(fā)展早于國內(nèi)多年，國際上也有很多神經(jīng)外科教授較為擅長復(fù)雜位置腦瘤手術(shù)切除，對于有條件的患者及家屬必要時可把國內(nèi)外的專家都納入考慮范圍，多多對比抉擇。
