這本該是個(gè)小手術(shù)，卻在腦脊液漏的陰影下變成漫長(zhǎng)的煎熬。他像被施了咒般禁錮在病床上，躺著成為他的最佳選擇。因?yàn)樯杂胁簧鳎该鞯哪X脊液就會(huì)從鼻腔悄然滲出——甚至可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染，嚴(yán)重可能失去寶貴的生命。最諷刺的是，當(dāng)初選擇微創(chuàng)手術(shù)就是為了快速康復(fù)，如今卻連一個(gè)自主的噴嚏都成了奢望......

　　1. 腦脊液量減少，緩沖作用下降

　　腦脊液在顱腔內(nèi)起“浮力”作用，幫助大腦懸浮、減壓和緩沖。當(dāng)CSF減少(如腦脊液漏)，大腦失去浮托，會(huì)下垂(brain sagging)，牽拉疼痛敏感的結(jié)構(gòu)(如腦膜、血管、神經(jīng))，導(dǎo)致頭痛。

　　2. 重力作用使腦下垂更明顯

　　站立或坐起時(shí)，重力加劇腦組織的下移，使?fàn)坷鼜?qiáng) → 疼痛加重

　　平臥時(shí)，重力作用減弱，大腦“上浮”，牽拉減輕 → 疼痛緩解

　　近20年來，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除顱底腫瘤手術(shù)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。但如何在盡可能全切腫瘤的同時(shí)，又做到可靠的術(shù)中顱底重建，從而降低硬腦膜缺損導(dǎo)致的腦脊液漏、顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)以及降低鼻竇并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，仍是經(jīng)鼻顱底手術(shù)技術(shù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

　　為何會(huì)出現(xiàn)這種情況，又該如何預(yù)防?這些嚴(yán)重的并發(fā)癥，就像火災(zāi)一樣，早期有效的“滅火”，遠(yuǎn)比延遲或耽誤時(shí)機(jī)的“滅火”，會(huì)避免更多更嚴(yán)重的“災(zāi)難”發(fā)生。然而對(duì)于技術(shù)高超的神經(jīng)外科醫(yī)生，這種性質(zhì)的并發(fā)癥已經(jīng)大大減少，可以有效規(guī)避這樣的情況發(fā)生，一旦在“大火沖天”的時(shí)候，也是無能為力!

　　01“經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)到底是不是微創(chuàng)手術(shù)?沒想到后遺癥這么嚴(yán)重”

　　有的患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，鼻孔總有清亮的液體流出，還以為是在流鼻涕。其實(shí)，這有可能發(fā)生了腦脊液鼻漏。

　　“經(jīng)鼻內(nèi)鏡做微創(chuàng)術(shù)后感染，發(fā)燒，腦脊液漏液幾率都很高，漏液如果前兩次修補(bǔ)不成功，第三次人就掛了…”

　　“做完手術(shù)當(dāng)天發(fā)高燒，顱內(nèi)感染，持續(xù)發(fā)燒十幾天，還面臨腦脊液漏、激素失調(diào)、尿崩的問題。持續(xù)的漏液有很大的感染風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)生建議下，進(jìn)行了第2次的顱底重建腦脊液鼻漏修補(bǔ)。術(shù)后第二天又發(fā)高燒了，再一次顱內(nèi)感染……平時(shí)酷愛鍛煉身體一向很好的老公，經(jīng)歷了兩次手術(shù)脆弱成這樣。”

　　“我爸也做的經(jīng)鼻蝶，他是術(shù)后結(jié)痂脫落的時(shí)候大出血差點(diǎn)人沒了(血像水龍頭一樣流，估計(jì)是手術(shù)部位正好在動(dòng)脈那)，到底誰說是微創(chuàng)手術(shù)啊，后遺癥這么嚴(yán)重，我感覺比開顱手術(shù)還可怕。”

　　什么是腦脊液漏?

　　腦脊液是由側(cè)腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生的無色透明液體，充滿各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。腦脊液能夠營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，運(yùn)走腦組織的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡;同時(shí)緩沖腦組織和脊髓的壓力，有著保護(hù)和支持腦組織、脊髓的作用。

　　比如經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除垂體瘤過程中，如果垂體上方的蛛網(wǎng)膜層鞍隔破損腦脊液會(huì)經(jīng)漏口順著鼻腔流出，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏。如果修補(bǔ)不及時(shí)，顱腔通過鼻腔與外界相通，一旦引發(fā)致殘或致命的顱內(nèi)感染并發(fā)癥，后果不堪設(shè)想。

　　腦脊液漏的常見癥狀

　　鼻腔或耳道有清水樣或者淡紅色液體流出;

　　伴有頭痛等不適的癥狀;

　　如果病情持續(xù)加重，就有可能會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高等顱腦系統(tǒng)癥狀;

　　可能伴隨嗅覺喪失、聽力減退、失明、面癱等神經(jīng)損傷癥狀。

　　當(dāng)然出現(xiàn)這些癥狀也不能代表一定是腦脊液漏，必須根據(jù)患者的外傷史、手術(shù)史、臨床癥狀和體征等相關(guān)因素綜合評(píng)估。準(zhǔn)確腦脊液診斷需要定性診斷及定位診斷。

　　內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科術(shù)后腦脊液漏相關(guān)危險(xiǎn)因素

　　《Risk factors associated with postoperative cerebrospinal fluid leak after endoscopic endonasal skull base surgery》( 內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科術(shù)后腦脊液漏相關(guān)危險(xiǎn)因素)研究中，選取1997年1月至2012年6月接受“內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱底腫瘤切除術(shù)”的患者進(jìn)行回顧性分析。采集基礎(chǔ)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，包括患者的體重指數(shù)(BMI)、腫瘤病理、重建技術(shù)、腰穿引流和預(yù)后。得出結(jié)論：術(shù)前BMI>25kg/㎡和腫瘤位于后顱窩與術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率增高相關(guān)。帶血管蒂皮瓣的使用或與腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，特別是針對(duì)超重患者。

　　腦脊液漏發(fā)生率從50%降到10%

　　“在我們的臨床實(shí)踐中，脊索瘤經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的腦脊液漏發(fā)生率仍然很高，約為 50%。最近幾年，我們?nèi)〉昧诉M(jìn)步，把這個(gè)概率下降到了10%左右。但腦脊液漏仍是主要缺點(diǎn)之一。”多年前福洛里希教授一項(xiàng)新的前沿技術(shù)，甚至可以稱之為藝術(shù)的手術(shù)技巧——在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中縫合切口，可以降低腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后的死亡率。

　　福教授：我們盡力最大程度縫合切口，縫合3個(gè)切口大約需要45分鐘，但這花費(fèi)的時(shí)間對(duì)患者而言是值得的，因?yàn)榭梢越档湍X脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后的死亡率。

　　梅菲爾德教育與研究基金會(huì)開辦的Keller講習(xí)班，福教授在擔(dān)任辛辛那提大學(xué)Keller講習(xí)班講師期間曾多次授課顱底手術(shù)方法——“國(guó)際上，可能很少有人比福洛里希教授更好地了解和懂得這個(gè)復(fù)雜而神秘的顱底區(qū)域了。”

　　福教授及其神經(jīng)外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)1991年至2020年在其醫(yī)院手術(shù)治療的斜坡和顱頸交界區(qū)脊索瘤進(jìn)行了回顧性研究，介紹了他們29年來治療斜坡和顱頸交界區(qū)脊索瘤的經(jīng)驗(yàn)。腦脊液漏是顱底脊索瘤手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，特別是在內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路后，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率為0%至35.3%。該研究中開顱手術(shù)和經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)腦脊液漏率發(fā)生率為12.1%，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路腦脊液漏發(fā)生率為14.8%。

　　腦脊液滲漏的預(yù)防是顱底脊索瘤手術(shù)的主要挑戰(zhàn)，因?yàn)槟X脊液滲漏會(huì)增加腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與顯著的發(fā)病率和死亡率相關(guān)。內(nèi)鏡鼻內(nèi)顱底重建技術(shù)隨著時(shí)間的推移而改進(jìn)，正如文獻(xiàn)中報(bào)道的腦脊液滲漏總體呈下降趨勢(shì)所示。福教授團(tuán)隊(duì)還觀察到，術(shù)中采用Cavallo等人描述的3F技術(shù)(Fat, Flap, Flash)可以使腦脊液漏發(fā)生率從21.1%下降至11.3%。

　　02針對(duì)不同的情況，福教授應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的腦脊液漏，如何定制化手術(shù)策略?

　　福教授強(qiáng)調(diào)：“一定要意識(shí)到腦脊液漏對(duì)患者的危害，這可能導(dǎo)致腦膜炎。我們必須關(guān)注任何一種手術(shù)的弊端，內(nèi)鏡方法不是適用于所有的手術(shù)。我們不應(yīng)該為了個(gè)人成就而貿(mào)然接受挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@對(duì)患者來說卻不是好事，我們必須小心。”

　　顱底手術(shù)或者說所有手術(shù)都不是為切除腫瘤而戰(zhàn)，而是為了病人而戰(zhàn)。

　　在某些情況下，一種手術(shù)方法不足以切除大部分腫瘤。有時(shí)候可能必須選擇能夠切除的腫瘤部分，在某些情況下，有時(shí)可能需要兩種方法來切除更多的腫瘤。福教授將“為了患者而戰(zhàn)”這個(gè)理念貫穿到每一位患者的治療細(xì)節(jié)中，為不同的患者量身定制個(gè)體化治療方案。憑借著創(chuàng)造力和多年實(shí)踐的結(jié)果，福教授的神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，有時(shí)同時(shí)手中動(dòng)用了三種器械。

　　他不僅在鼻內(nèi)手術(shù)中使用了神經(jīng)內(nèi)鏡，而且在經(jīng)顱手術(shù)中也使用了神經(jīng)內(nèi)鏡。當(dāng)不可能切除整個(gè)腫瘤時(shí)，福教授也將聯(lián)合放射腫瘤學(xué)同事靶向消滅剩余的腫瘤組織——以此給患者創(chuàng)造更好的預(yù)后和生活質(zhì)量。

　　37歲的Carol，在一次體檢時(shí)不幸被確診為顱頸交界區(qū)脊索瘤，期間Carol經(jīng)歷了4次手術(shù)及多次化療，然而不幸的是，還是沒有根除脊索瘤，腫瘤兇猛地蔓延至大腦斜坡、椎動(dòng)脈、巖尖、腦干等復(fù)雜又關(guān)鍵的區(qū)域。難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、治愈率低，先前手術(shù)的醫(yī)院已不愿再次為Carol手術(shù)。

　　Carol查找、閱讀了大量資料，發(fā)現(xiàn)福教授在顱頸交界區(qū)的手術(shù)治療上有著大量成功的手術(shù)案例，因此尋求他的手術(shù)。MRI顯示，腫瘤位于下斜坡，并向周邊廣泛延伸，右側(cè)C1和C2、巖尖水平均見有腫瘤，右側(cè)椎動(dòng)脈被腫瘤包繞，腦干受壓迫(▼圖1)。CT掃描也顯示骨質(zhì)廣泛的腫瘤浸潤(rùn)。

　　圖1：內(nèi)鏡下鼻內(nèi)鏡入路前的術(shù)前影像。(A - D) MRI T2 WI顯示一個(gè)巨大脊索瘤延伸至椎前間隙和齒狀突周圍。腫瘤橫向延伸至舌下管和頸靜脈孔，并向內(nèi)側(cè)延伸至硬膜內(nèi)間隙。腫瘤從斜坡中部延伸至樞椎齒狀突周圍。

　　面對(duì)患者如此兇險(xiǎn)的腦部腫瘤，如此中線腫瘤向側(cè)方廣泛侵犯的腫瘤，單一的手術(shù)入路已經(jīng)無法滿足手術(shù)目的，福教授及時(shí)調(diào)整治療策略，采用分階段治療策略，對(duì)中線為主的腫瘤使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，然后在內(nèi)鏡輔助(EA)下進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)開顱處理延伸至側(cè)方的腫瘤。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開顱術(shù)的創(chuàng)造性結(jié)合可以提供更廣泛和更安全的切除，尤其在這樣疑難的搶救性手術(shù)中。

　　第一階段經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路中：考慮到病人以前接受過經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路手術(shù)，且在顱底重建中使用了鼻中隔黏膜瓣，因此很難在硬膜內(nèi)和硬膜外間隙之間以及通過粘連性瘢痕獲得清晰的解剖剝離平面。因此，在手術(shù)開始時(shí)取對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜瓣。術(shù)中，正如預(yù)期，硬腦膜高度纖維化。腫瘤浸潤(rùn)硬腦膜平面，沿硬腦膜骨膜層切除。術(shù)中觀察到輕微的腦脊液漏，用脂肪和切取的鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行多層縫合防治腦脊液漏。該階段手術(shù)后Carol沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損、顱神經(jīng)功能障礙或腦脊液滲漏。

　　第二個(gè)開顱手術(shù)階段：安排在第一次經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后1個(gè)月。這兩個(gè)手術(shù)階段之間相對(duì)較長(zhǎng)的間隔意味著脂肪移植的炎癥愈合和鼻中隔黏膜瓣的修復(fù)。以避免在接下來的開顱手術(shù)中會(huì)有脂肪移植物移位和鼻中隔瓣被破壞的風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致意外的腦脊液漏。定期的內(nèi)鏡復(fù)查證實(shí)，3周后皮瓣固定良好，無內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥。因此，在第一次干預(yù)治療后1個(gè)月，采用遠(yuǎn)外側(cè)入路治療側(cè)方參與腫瘤，達(dá)到最大程度的安全切除腫瘤，術(shù)后3年無復(fù)發(fā)。

　　圖2：顱頸交界區(qū)腫瘤手術(shù)治療策略分析，腫瘤的旁正中部分可以通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除。樞椎齒狀突周邊腫瘤(A和D處紅色圓圈)、侵犯硬膜內(nèi)部分的腫瘤與后循環(huán)接觸(B和E處藍(lán)色圓圈)和先前乙狀竇后入路手術(shù)的粘連(C和F處黃色圓圈)，這些部位的腫瘤更適合第二期遠(yuǎn)外側(cè)開顱手術(shù)。

　　福教授內(nèi)鏡技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：

　　1、角度鏡的應(yīng)用及“筷子技術(shù)”的發(fā)明

　　2、創(chuàng)新鼻黏膜修復(fù)技術(shù)

　　3、改善硬腦膜水密性

　　INC福教授，被同仁譽(yù)為“國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡及顱底手術(shù)的天才教授”，年紀(jì)輕輕就擔(dān)任 世界神經(jīng)外聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)主席。福教授通過神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡聯(lián)合手術(shù)治療顱底疑難腫瘤極為見長(zhǎng)，他提出神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，選擇不同角度的手術(shù)器械，充分利用自然空腔并保留解剖結(jié)構(gòu)——降低手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥、提高切除率降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以此給患者創(chuàng)造更好的預(yù)后和生活質(zhì)量。

• 文章標(biāo)題：被一張床困住的人生——腦瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后腦脊液漏，只能躺著？
• 更新時(shí)間：2025-06-10 15:50:13