一、喚醒麻醉開顱手術(shù)適應(yīng)證

　　開顱手術(shù)術(shù)中喚醒的適應(yīng)證主要包括：①術(shù)中需進(jìn)行皮層腦電圖或細(xì)致電生理監(jiān)測，盡量避免麻醉藥對電信號干擾的開顱手術(shù)；②臨近或位于腦皮層運(yùn)動、感覺、語言、認(rèn)知等功能性區(qū)域的占位病變；③腦內(nèi)重要功能區(qū)供血血管的手術(shù)；④協(xié)助神經(jīng)纖維瘤?、蛐突颊哌M(jìn)行聽覺腦干植入手術(shù)等。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生要充分權(quán)衡利弊，決定患者是否適宜施行喚醒開顱手術(shù)。

　　手術(shù)方面

1. 　　?有利于術(shù)中電生理監(jiān)測
2. 　　?確定病灶切除范圍
3. 　　?保留重要神經(jīng)功能、減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥
4. 　　?可能增加病變易復(fù)發(fā)幾率
5. 　　?可能延長手術(shù)時間
6. 　　?術(shù)后及時隨訪，早康復(fù)、早出院、及早進(jìn)行神經(jīng)功能檢測

　　患者方面

1. 　　?術(shù)中主動性參與，有利于神經(jīng)功能監(jiān)測
2. 　　?氣道梗阻性窒息、高碳酸血癥
3. 　　?術(shù)后生活質(zhì)量提高，生存時間延長
4. 　　?好轉(zhuǎn)治療成本效益和手術(shù)轉(zhuǎn)歸

　　二、喚醒麻醉禁忌證

　　1.禁忌證：術(shù)前嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，已有腦疝者；術(shù)前有意識、認(rèn)知功能障礙者；術(shù)前溝通交流障礙；術(shù)前未嚴(yán)格禁食水和飽胃患者；合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病和長期大量吸煙者；枕下后顱凹入路手術(shù)需要俯臥位者；無經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師。

　　2.相對禁忌證：對手術(shù)較度焦慮、恐懼者；長期服用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，已成癮者；病理性肥胖，BMI > 35kg/m2，合并有肥胖性低通氣量綜合征；合并有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者；腫瘤與硬膜粘連明顯；不能耐受長時間固定體位的患者；有全身或重要器官感染者；重要臟器功能嚴(yán)重受損，如嚴(yán)重肝腎功能不全。

　　三、喚醒麻醉需達(dá)到目標(biāo)

　　1.睡眠-清醒狀態(tài)平穩(wěn)過渡

1. 　?。?）保障氣道通暢，供氧充足；
2. 　?。?）確定患者自主呼吸平穩(wěn)，避免嗆咳；
3. 　　（3）維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；
4. 　?。?）維持ICP正常。

　　2.保障患者喚醒期配合

1. 　?。?）充分鎮(zhèn)痛；
2. 　?。?）手術(shù)不同階段的充分鎮(zhèn)靜，緩解患者焦慮；
3. 　?。?）舒適體位、保暖、減輕不良刺激；
4. 　　（4）預(yù)防惡心、嘔吐、驚厥、躁動發(fā)生。

　　3.維持患者喚醒期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

1. 　?。?）維持酸堿平衡；
2. 　?。?）維持電解質(zhì)穩(wěn)定。

　　四、術(shù)前評估

1. 　　1.氣道評估：根據(jù)患者的氣道解剖結(jié)構(gòu)和病史，判斷是否為困難氣道；
2. 　　2. 心血管系統(tǒng)評估：了解患者是否存在冠心病、高血壓病等心血管疾患，服藥情況以及病情控制狀態(tài)；
3. 　　3、用藥史：了解患者長期用藥史，是神經(jīng)安定類藥物的使用情況；對于癲癇患者，需要了解患者日常治療方案及體內(nèi)抗癲癇藥物的血藥濃度，患者癲癇發(fā)作頻率和程度；惡心、嘔吐：了解患者既往麻醉史及是否患有暈動病；
4. 　　4.ICP評估：通過影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)，評估顱內(nèi)病變對ICP的影響；
5. 　　5.出血風(fēng)險：了解顱內(nèi)病變的部位和性質(zhì)、是否服用過抗血小板藥物以及既往是否有出血病史；
6. 　　6.患者的合作性：了解患者焦慮狀態(tài)、對疼痛的耐受性及是否已存在神經(jīng)功能缺陷。麻醉醫(yī)師術(shù)前需訪視病人，并取得患者的理解和配合是喚醒手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

　　五、術(shù)前用藥

1. 　　1.苯二氮卓類藥：可于靜脈及動脈穿刺前給予短效藥物，咪達(dá)唑侖0.03-0.04mg/kg。但對于皮層腦電圖（ECoG）描記的癲癇患者，應(yīng)避免使用。
2. 　　2.抗膽堿類藥：對于使用監(jiān)測麻醉管理技術(shù)（monitored anesthesia care, MAC）患者不建議使用，對于睡眠—清醒—睡眠技術(shù)（asleep-awake-asleep, AAA）患者，可以應(yīng)用阿托品或長托寧等抗膽堿藥物。
3. 　　3.止吐藥：建議提前應(yīng)用，通常使用的藥物有甲氧氯普胺10 mg、昂丹司瓊4~8 mg、小劑量氟哌利多0.625~2.5 mg、托烷司瓊2 mg。

　　六、患者手術(shù)體位

　　喚醒麻醉開顱手術(shù)患者體位擺放原則為：①患者舒適；②保持呼吸道通暢。該類手術(shù)患者多處于側(cè)臥位或半側(cè)臥位；同時確保術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測時患者面向麻醉醫(yī)生，便于及時觀察并處理可能發(fā)生的各種情況。

　　七、頭皮局部麻醉

　　喚醒麻醉開顱手術(shù)在實(shí)施前需進(jìn)行充分的頭皮局部麻醉，包括：頭皮神經(jīng)阻滯麻醉和切口部位浸潤麻醉。

　　常需阻滯的頭皮神經(jīng)主要包括（圖2）：①耳顳神經(jīng)（三叉神經(jīng)下頜支）；②顴神經(jīng)顴顳支（起源于三叉神經(jīng)上頜支的顴神經(jīng)末端）；③眶上神經(jīng)（起源于三叉神經(jīng)眼支）；④滑車上神經(jīng)；⑤枕大神經(jīng)；⑥枕小神經(jīng)。通常將75~150 mg羅哌卡因或75~150 mg左旋布比卡因，加利多卡因200~400 mg，稀釋至40~80 ml，加用腎上腺素（1?200000），在阻滯15 min之后再開始手術(shù)操作。

　　對于不放置頭架的患者，也可以采用沿手術(shù)切口的頭皮浸潤麻醉，常用局麻藥劑量及使用方法見表2。

　　八、監(jiān)測麻醉管理技術(shù)（Monitored anesthesia care, MAC）

　　MAC由傳統(tǒng)意義上的神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)發(fā)展而來，在神經(jīng)外科喚醒麻醉MAC中常用丙泊酚—瑞芬太尼組合。丙泊酚TIVA的常用劑量為0.8~1 mg·kg-1·h-1，TCI時效應(yīng)室靶濃度（Ce）是0.25~0.5μg/ml；瑞芬太尼TIVA輸注速度為0.05~0.1μg·kg-1·min-1，TCI時Ce為1~3 ng/ml。通常應(yīng)在進(jìn)行腦電圖監(jiān)測15 min以前停止使用丙泊酚。

　　臨床對患者施行MAC應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)：①患者鎮(zhèn)靜、保留自主呼吸、喚之能應(yīng)；②清醒鎮(zhèn)靜評分（Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale, OAA/S）≥ 3（見表3）或腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral Index, BIS）>60；③患者完全不依賴或僅部分由呼吸機(jī)供氧。

　　九、睡眠-清醒-睡眠技術(shù)（asleep-awake-asleep, AAA）具體實(shí)施過程為：

1. 　?。?）患者入室后吸氧，常規(guī)監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，常規(guī)誘導(dǎo)置入喉罩；
2. 　　（2）麻醉維持采用丙泊酚TCI效應(yīng)室靶濃度為2.5~3μg/ml；瑞芬太尼輸注速度為0.15~0.2μg·kg-1·min-1；
3. 　?。?）頭皮神經(jīng)阻滯及手術(shù)切口浸潤麻醉；
4. 　　（4）在進(jìn)行電生理監(jiān)測前15~20 min停止丙泊酚及瑞芬太尼輸注，給予右美托咪定0.5~1 μg/kg負(fù)荷量，患者保持平穩(wěn)自主呼吸并能夠完成指令性命令后，清理口咽部分泌物并拔除喉罩，以配合電生理監(jiān)測和手術(shù)操作；
5. 　?。?）喚醒結(jié)束后再次使患者進(jìn)入全身麻醉狀態(tài)，側(cè)臥位重置喉罩控制呼吸直至手術(shù)結(jié)束。

　　十、術(shù)中監(jiān)測

　　除常規(guī)的心電圖、血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率監(jiān)測外，還需要進(jìn)行呼氣末CO2濃度（end-tidal carbon dioxide, EtCO2）及體溫監(jiān)測。術(shù)中需常規(guī)放置尿管并進(jìn)行尿量監(jiān)測?？刹捎肂IS監(jiān)測判斷患者麻醉深度。

　　十一、術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥

　　氣道梗阻、局部驚厥、低氧血癥、全身驚厥、腦水腫、失語、高血壓/低血壓、

　　出血、心動過速/心動過緩、腦水腫、惡心/嘔吐、靜脈氣栓、寒戰(zhàn)、癲癇發(fā)作、

　　局麻藥中毒、疼痛、不合作/躁動等

　　1.麻醉喚醒期躁動：原因包括：

1. 　?、冁?zhèn)痛不全；
2. 　　②定向力恢復(fù)不良；
3. 　?、鄞咝巡划?dāng)；
4. 　?、芏嗌称諄隹商岣咧袠信d奮性；
5. 　?、萑毖鹾投趸夹罘e；
6. 　　⑥尿潴留與尿管刺激；
7. 　?、咂渌绊懸蛩?。

　　2.呼吸道阻塞與呼吸控制：原因主要有舌后墜、誤吸和窒息、喉痙攣和支氣管痙攣。喚醒麻醉呼吸控制的重點(diǎn)在于預(yù)防和加強(qiáng)監(jiān)測：

1. 　　①麻醉前訪視應(yīng)對術(shù)前有呼吸功能障礙或合并睡眠呼吸暫停綜合征患者的呼吸代償能力進(jìn)行重點(diǎn)評價；
2. 　　②在麻醉鎮(zhèn)靜及喚醒狀態(tài)下是否能夠維持合適的自主呼吸、麻醉藥物對自主呼吸的影響；
3. 　?、奂訌?qiáng)呼吸監(jiān)測；
4. 　?、艿脱跹Y和二氧化碳蓄積發(fā)生后及時進(jìn)行輔助或控制呼吸，并針對原因進(jìn)行處理。

　　3、高血壓與心動過速：主要原因包括：

1. 　?、賳拘哑陂g麻醉變淺、患者意識恢復(fù)、疼痛；
2. 　?、诙趸夹罘e和缺氧；
3. 　　③顱內(nèi)占位性病變患者，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時也可出現(xiàn)高血壓。

　　治療方法應(yīng)采?。?/strong>