術 后 加 速 康 復 外 科 （enhanced recovery after surgery，ＥＲＡＳ）是指在圍手術期通過綜合應用多學科管理方法整合一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施，通過合適、合理、適度地改良常規(guī)手術治療流程，降低手術應激反應，減少手術并發(fā)癥和手術風險，加快術后恢復，縮短住院時間，減少住院費用，提高患者的生命質量。ＥＲＡＳ的重要是盡量減輕術中機體的應激反應，阻斷傳入神經(jīng)對應激信號的傳導，減輕患者心理及機體的損傷，預防并發(fā)癥，預防重于治療。

　　我國的ＥＲＡＳ較早由黎介壽院士于２００７年引入。近年來，神經(jīng)外科ＥＲＡＳ的研究和應用工作已有初步的臨床實踐和經(jīng)驗。結合我國神經(jīng)外科的臨床實踐經(jīng)驗，參考目前國內(nèi)、外神經(jīng)外科 ＥＲＡＳ研究的較新結果及其他學科 ＥＲＡＳ指南，中國醫(yī)師協(xié)會腦膠質瘤委員會制定《中國神經(jīng)外科術后加速康復外科（ＥＲＡＳ）專家共識》，以進一步促進 ＥＲＡＳ理念在我國神經(jīng)外科臨床實踐中的規(guī)范開展。

神經(jīng)外科ＥＲＡＳ的術后管理及措施（表３）

　?。ㄒ唬┬g后心理宣教及指導

　?。牛遥粒訄F隊應根據(jù)患者術后的病情制定合理、合適、可行的康復計劃。醫(yī)護協(xié)同為患者及家屬進行心理疏導，保持良好的心態(tài)，強調快速康復階段的重要性及優(yōu)點，增強信心，促進患者早日康復。術后再次對焦慮抑郁、認知功能狀態(tài)進行評估，應關注患者近期和遠期認知功能狀態(tài)的改變。認知損傷的治療主要是藥物治療（如石杉堿甲注射液、多奈哌齊等）；非藥物治療主要是認知康復鍛煉，其對腦腫瘤患者部分認知功能恢復有所助益。

　?。ǘ┬g后液體管理

　　術前縮短禁食水時間、術中減少出血、術后早期進食水等措施的實施，減少了血容量不足帶來的風險。同時，術后早期進食水也較大地減少了輸液量。一般而言，ＥＲＡＳ患者手術結束后至術后１天每日補液量為２０００ｍｌ左右，從術后２天逐漸減少補液量，靜脈補液量控制在１０００ｍｌ左右。同時，鼓勵患者早期進食，補充身體需要的能量，保障胃腸道功能的正常運行。術后 ３天即可停止輸液。

　?。ㄈ┬g后營養(yǎng)管理

　　術后應在數(shù)小時內(nèi)開始恢復進食，首前沿飲清水和液體，建議術后 ６ｈ無不同情況可考慮進食清流質。一旦患者恢復腸道通氣可由流質飲食轉為半流質飲食，攝入量可根據(jù)胃腸道的耐受情況逐漸增加。對于預計不能經(jīng)口進食的患者或者經(jīng)口進食不能滿足６０％總能量和蛋白需求的患者，譬如手術或病變影響后組腦神經(jīng)功能，造成患者出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，此時經(jīng)口進食難以達到目標攝入量，建議在術后２４ｈ內(nèi)給予導管喂養(yǎng)，同時給予補充性腸外營養(yǎng)，采用“全合一”混合液的形式輸注，并進行神經(jīng)功能鍛煉，早日恢復經(jīng)口進食。根據(jù)患者的耐受度和意愿及手術類型決定進食時間，如各類腹腔分流手術、胸段以上的髓內(nèi)腫瘤手術等可能影響腸道蠕動的手術，其進食時間及食物類型可能需要適當調整，但目前尚缺乏相關研究數(shù)據(jù)。對于出院時仍存在營養(yǎng)不良的患者，在院外持續(xù)口服營養(yǎng)制劑數(shù)周。

　　（四）術后血糖管理

　　術后血糖控制的理想目標值目前尚無定論，嚴格胰島素治療即控制血糖范圍在 ４．４～６．２ｍｍｏｌ／Ｌ 可能會增加低血糖的風險，且未降低手術相關死亡率及促進神經(jīng)功能的恢復。目前，多建議通過胰島素或降糖藥物將血糖控制為 ＜１０ｍｍｏｌ／Ｌ即可。

　?。ㄎ澹┬g后癲癇管理

　　對于有高危因素的患者可預防性應用左乙拉西坦或丙戊酸鈉治療，并進行腦電圖監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作，并行超早期干預。術后早期癲癇發(fā)作的處理與常規(guī)癲癇發(fā)作的處理相似，建議早期行ＣＴ或 ＭＲＩ檢查，排除術后顱內(nèi)出血、缺血等。對于未預防性應用ＡＥＤｓ治療的患者，建議在一次發(fā)作后開始進行藥物治療；而對于原有術后早期應用ＡＥＤｓ治療的患者，建議暫不調整其用藥方案，可根據(jù)患者后期的具體情況進行藥物劑量調整或加用其他ＡＥＤｓ；若在藥物改變或撤退時癲癇復發(fā)者，建議考慮長期服用ＡＥＤｓ治療。 有關患者術后ＡＥＤｓ的減停問題，目前尚存爭議?？傮w來看，需要考慮的因素包括病變性質、術前有無癲癇發(fā)作、病程長短、術后有無癲癇、癲癇發(fā)作的次數(shù)、病變切除程度以及患者的經(jīng)濟、心理情況等。

　?。┬g后鎮(zhèn)痛管理

　　術后鎮(zhèn)痛管理采取多模式鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方法和不同起效機制的鎮(zhèn)痛藥物，使鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，實現(xiàn)較佳的預期理想效應／不良反應比值。術后鎮(zhèn)痛管理包括術后疼痛的評估、術后持續(xù)藥物鎮(zhèn)痛以維持鎮(zhèn)痛的效果。術后鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物易出現(xiàn)呼吸控制、ＰＯＮＶ、便秘等不良反應，并有增加顱內(nèi)壓、掩蓋急性神經(jīng)系統(tǒng)改變的風險，應謹慎使用。非阿片類藥物（如非甾體抗炎藥）可降低 ＰＯＮＶ的發(fā)生率，但鎮(zhèn)痛效果較弱。多模式鎮(zhèn)痛多以乙酰氨基酚、非選擇性非甾體類抗炎藥為基礎用藥，聯(lián)合阿片類藥物（如地佐辛注射液），以降低藥物不良反應。離子通道藥物（加巴噴丁、普瑞巴林）、ＮＭＤＡ受體阻斷藥（氯胺酮）、α２ 受體拮抗藥（右美托咪定）均被證實可減少顱腦手術后的疼痛癥狀。除外全身鎮(zhèn)痛，神經(jīng)外科還可應用局部麻醉鎮(zhèn)痛，常選用布比卡因和羅哌卡因行術中皮膚浸潤和頭皮神經(jīng)阻滯。術前頭皮神經(jīng)阻滯可減弱手術刺激（包括頭部固定和皮膚切開）導致的血流動力學改變。

　?。ㄆ撸┬g后 ＶＴＥ管理

　　建議及早和全程預防 ＶＴＥ。對于低危患者無須使用物理或藥物預防措施；中危患者僅使用物理預防措施，包括使用間歇充氣加壓泵和加壓彈力襪；高?；颊咴跓o高出血風險的情況下，使用藥物預防；而較高?；颊咴诓话楦叱鲅L險的情況下，在采取藥物預防措施的同時建議增加物理措施。手術患者使用藥物進行 ＶＴＥ預防不僅合適，而且術后發(fā)生出血并發(fā)癥的風險未見明顯增高；其他有益措施還包括體液平衡、容量充足、減少使用脫水藥物、減少術中出血、縮短手術時間等。

　　對于早期 ＤＶＴ的非腫瘤患者，建議使用新型口服抗凝藥物利伐沙班，或使用低分子肝素聯(lián)合華法林等；而早期 ＤＶＴ的腫瘤患者，建議優(yōu)選低分子肝素抗凝。對于抗凝治療有禁忌或在充分抗凝治療的情況下仍可能發(fā)生肺栓塞的患者，建議行下腔靜脈濾器置入術。

　?。ò耍┬g后氣道管理

　　圍手術期氣道管理常用的治療藥物包括抗生素、糖皮質激素、支氣管舒張劑和黏液溶解劑。（１） 抗生素：對于術后氣道感染風險較高的人群，如有重度吸煙史或中重度肺氣腫患者，氣管內(nèi)致病性定植菌感染的發(fā)生率增高，術前預防性應用抗菌藥物能夠減少相關并發(fā)癥。如術后出現(xiàn)肺部炎性反應，則需根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果選用敏感抗菌藥物。（２）吸入性糖皮質激素類藥物：術前吸入糖皮質激素（如吸入用布地奈德混懸液等）能夠好轉氣道高反應性，利于清除氣道內(nèi)分泌物，有益于減輕患者的術后創(chuàng)傷反應，減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。霧化吸入的給藥方式可使藥物直接作用于氣道黏膜，其治療劑量較小，可避免或減少全身給藥的不良反應。（３）支氣管舒張劑：常用的支氣管舒張劑包括 β２受體激動劑和抗膽堿能藥物。建議吸入糖皮質激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β２ 受體激動劑，如硫酸特布他林霧化液等），以協(xié)同提高療效。選擇性 β２受體激動劑（如特布他林和沙丁胺醇等）和抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨等）也是常用的霧化吸入制劑。（４）黏液溶解劑：圍手術期常用的黏液溶解劑有乙酰半胱氨酸霧化溶液、糜蛋白酶；痰液稀釋劑有鹽酸氨溴索等。黏液溶解劑可減少手術時機械損傷造成的肺表面活性物質下降，降低肺不張的發(fā)生率。對于有高危因素的患者，建議術前給予預防性應用黏液溶解劑，直至恢復出院。

　?。ň牛┬g后應激性黏膜病變管理

　　應激性黏膜病變（ｓｔｒｅｓｓｒｅｌａｔｅｄｍｕｃｏｓａｌｄｉｓｅａｓｅ，ＳＲＭＤ）通常是指機體在嚴重創(chuàng)傷、復雜手術、危重疾病等嚴重應激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴重者可導致消化道穿孔。神經(jīng)外科圍手術期患者普遍存在較強的應激因子（顱腦損傷、卒中、復雜顱腦手術等），在原發(fā)病或相關危險因素出現(xiàn)的 ２周內(nèi)發(fā)生上消化道出血（可為隱性或顯性出血）時應高度懷疑 ＳＲＭＤ，應高度重視ＳＲＭＤ的預防和治療。ＳＲＭＤ預防措施的重要是減輕圍手術期的應激反應，包括損傷控制、微侵襲技術和藥物干預等的綜合應用。建議盡量去除圍手術期 ＳＲＭＤ的危險因素，減輕手術應激反應。藥物預防的目標是控制胃內(nèi)ｐＨ≥４。質子泵控制劑（如艾司奧美拉唑、奧美拉唑等）和 Ｈ２受體阻滯劑（如法莫替丁等）是主要的預防用藥。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可增加胃腸道黏膜的血流量，是預防 ＳＲＭＤ的合適措施之一。

　　一旦發(fā)生ＳＲＭＤ出血，建議治療原發(fā)病，同時立即采取各種措施控制出血：（１）輸血、補液，維持患者的血流動力學穩(wěn)定。（２）迅速提高胃內(nèi)ｐＨ值（ｐＨ≥６），以促進血小板聚集和防止血栓溶解。（３）使用質子泵控制劑，視情況可聯(lián)合應用生長抑素類藥物和止血藥物。（４）如病情許可，建議立即行消化道內(nèi)鏡檢查并施行內(nèi)鏡下止血治療，若仍不能合適控制者，建議行介入或手術治療。

　　（５）在出血停止后，建議繼續(xù)應用抑酸藥物和黏膜保護劑。

　?。ㄊ校希危值男g后管理

　　１．ＰＯＮＶ的預防：ＰＯＮＶ的發(fā)生涉及嘔吐中樞、化學觸發(fā)帶、神經(jīng)信號通路及神經(jīng)遞質等。因此，建議使用多模式策略預防ＰＯＮＶ，并針對導致ＰＯＮＶ 發(fā)生的各個環(huán)節(jié)采取相應的預防措施，包括降低基線風險、藥物預防及非藥物預防等。降低基線風險的措施包括維持適度的麻醉深度和足夠的器官灌注，減少術中和術后阿片類藥物的使用，避免使用揮發(fā)性麻醉藥物及 Ｎ２Ｏ，避免顱內(nèi)高壓和頭位過低。預防ＰＯＮＶ的藥物主要作用于嘔吐中樞和化學觸發(fā)帶，常用防治 ＰＯＮＶ的藥物包括５ＨＴ３ 受體拮抗劑（昂丹司瓊、托烷司瓊、格拉司瓊、帕洛諾司瓊）、糖皮質激素（地塞米松、甲基強的松龍）、抗組胺藥物、抗膽堿能藥物、丁酰苯類藥物、ＮＫ１受體拮抗劑（阿瑞匹坦、卡索匹坦）。其中，５ＨＴ３受體拮抗劑和糖皮質激素的不良反應較少，為預防ＰＯＮＶ的一線用藥?？鼓憠A能藥物、抗組胺藥物、丁酰苯類藥物因為具有鎮(zhèn)靜作用，影響術后神經(jīng)認知功能的評價，不在神經(jīng)外科手術后一線使用，但需結合患者的病情及藥物的不良反應綜合考慮應用。

　　目前，尚未發(fā)現(xiàn)單一使用能合適預防 ＰＯＮＶ發(fā)生的藥物，因此，ＰＯＮＶ的預防不同作用機制的藥物復合應用，其效果優(yōu)于單一用藥。對于低、中?；颊撸褂?１～２種止吐藥物；對于高?；颊?，使用 ２種及 ２種以上藥物組合。此外，臨床實踐證明，以內(nèi)關穴為主配合合谷、足三里等穴位刺激，可合適減少 ＰＯＮＶ的發(fā)生，此方法聯(lián)合止吐藥物應用效果更佳。

　?。玻校希危值闹委煟海校希危值闹委熢瓌t是提前評估高危人群，盡早聯(lián)合用藥，并做好氣道保護。一旦發(fā)生 ＰＯＮＶ，需立即清除口腔及氣道內(nèi)的嘔吐物或分泌物，保持氣道通暢，防止嘔吐物誤吸造成吸入性肺炎；必要時需緊急進行氣管插管，清除氣道內(nèi)的嘔吐物，甚至行肺灌洗治療，并給予吸氧、解痙平喘、抗感染等治療。ＰＯＮＶ對顱內(nèi)壓的影響不容忽視，發(fā)生后需檢查神經(jīng)功能狀況，密切監(jiān)測血氣及胸肺部影像，維持患者的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。此外，還需排除導致 ＰＯＮＶ發(fā)生的可能誘發(fā)因素，如未采用 ＰＯＮＶ預防措施，建議使用５ＨＴ３受體拮抗劑治療 ＰＯＮＶ；其他治療方法包括地塞米松、小劑量氟哌啶醇。若已使用 ５ＨＴ３ 受體拮抗劑預防，術后 ４ｈ內(nèi)出現(xiàn) ＰＯＮＶ，考慮患者對該預防藥物無效，需更換藥物；若術后 ６ｈ后出現(xiàn)ＰＯＮＶ，考慮預防用藥合適，可再次使用 。但長效止吐藥物如地塞米松、阿瑞匹坦、帕洛諾司瓊不應重復使用。

　?。ㄊ唬┬g后管道管理（消化道、呼吸道、尿道等）

　?。保艿拦芾碓瓌t：選擇性應用各類導管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并減少使用管道對患者術后活動、心理和情緒可能造成的影響。

　?。玻艿拦芾斫ㄗh：（１）手術完成后建議患者回到病房前即拔除氣管插管，以緩解患者及親屬的緊張情緒。（２）麻醉清醒后 ６ｈ即可拔除導尿管，留置尿管的時間不應超過 ２４ｈ，早期拔除尿管可減輕患者尿路刺激引起的疼痛和煩躁，減少泌尿系統(tǒng)感染的風險。（３）對于外周靜脈留置針、中心靜脈導管、動脈導管等各類血管內(nèi)導管，應每日進行評估，定期更換敷料，盡早拔除 。（４）神經(jīng)外科手術后不常規(guī)使用鼻胃管及胃腸減壓器，僅在發(fā)生胃排空延遲、無法自主進食、吞咽功能障礙時選擇性使用，建議應用洼田飲水試驗進行留置鼻胃管等必要性的評估 。（５）留置術區(qū)引流管是導致術后顱內(nèi)感染的相關因素，還可影響患者術后早期下床活動，延長住院時間。在術中完全止血后，僅在手術創(chuàng)面存在再出血、術后梗阻性腦積水、硬膜下積液、切口愈合不良等時才個體化地留置術區(qū)引流管。同時，對于所留置的引流管，建議每日評估、加強護理，盡量在短時間內(nèi)（建議術后＜４８ｈ）拔除，以免增加術后顱內(nèi)感染的風險。（６）實施腦脊液外引流術［腦室外引流術和（或）腰大池外引流術］時，應嚴密監(jiān)測患者的意識、瞳孔、神經(jīng)功能障礙的程度；記錄引流液的性狀、引流量和引流速度；觀察引流管的狀況，避免發(fā)生堵管或脫管、過度引流等風險。腦脊液外引流術的持續(xù)時間為 ７～１０ｄ，一般不超過２周，在達到引流目的后，應盡早拔除，以降低感染的風險。

　　（十二）神經(jīng)康復治療

　?。保g后康復的較佳措施是早期下床活動：患者麻醉清醒后，經(jīng)醫(yī)護人員評估，即可進行早期床上活動，如下肢屈曲、踝泵運動、抬臀、翻身等肢體功能鍛煉，以提高患者的機體耐受性。術后 １天，由醫(yī)護人員評估后指導患者在床上端坐、床旁坐起、床旁站立活動，可協(xié)助患者下床活動。根據(jù)患者的自身狀況逐漸增加活動量，并制定量化目標，在活動期間由醫(yī)護人員或家屬全程陪護，以確定患者的順利。早期康復治療需要充分宣教、適當鎮(zhèn)痛以及早期拔除各類引流管等多項措施的協(xié)同管理，同時更需要患者的配合。

　?。玻窠?jīng)功能障礙的康復措施：（１）肢體運動功能障礙的康復措施包括運動想象療法、鏡像療法、功能性電刺激、重復經(jīng)顱磁刺激、肌電生物反饋療法、康復機器人和虛擬現(xiàn)實技術等。（２）語言功能障礙的康復措施包括儀器輔助下的語言功能康復（如利用重復經(jīng)顱磁刺激儀和腦反射儀等設備配合常規(guī)康復方法）、針刺聯(lián)合康復治療、音樂療法等。（３）腦神經(jīng)功能障礙的康復措施包括運動想象結合鏡像療法、功能性電刺激、重復經(jīng)顱磁刺激、肌電生物反饋療法及傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸治療、耳針治療等。

　　四、出院標準及隨訪

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