在過(guò)去的幾年里，隨著放射和顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，海綿狀動(dòng)脈瘤的治療已經(jīng)從單純的頸內(nèi)動(dòng)脈瘤結(jié)扎發(fā)展到更細(xì)致的手術(shù)，包括血管內(nèi)(可分離的球囊或線圈栓塞)23,60或外科治療(直接夾閉或母血管夾閉重建，動(dòng)脈瘤縫術(shù)，或旁路移植術(shù)后的動(dòng)脈瘤夾閉)。

圖示：(A)術(shù)前側(cè)位血管造影顯示右側(cè)海綿體頸內(nèi)動(dòng)脈較大動(dòng)脈瘤(病例5)，患者表現(xiàn)為進(jìn)行性頭痛、眼麻痹和面部麻木。術(shù)后(B)側(cè)位和(C)前后位血管造影顯示成功夾閉動(dòng)脈瘤。

　　歷史上，這些病變都是通過(guò)腦血管造影確診的;然而，這種成像方式在這一人群中的缺點(diǎn)值得討論。在眼動(dòng)脈起源于海綿體內(nèi)的患者中，海綿體外ICA動(dòng)脈瘤可能被錯(cuò)誤地定位為起源于海綿體內(nèi)。腦血管造影可能會(huì)低估帶有腔內(nèi)血栓的動(dòng)脈瘤的大小。部分血栓形成的囊狀動(dòng)脈瘤由于其蛇形管腔可能會(huì)被誤診為梭形動(dòng)脈瘤，而完全血栓形成的動(dòng)脈瘤在血管造影上可能無(wú)法顯示。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振(MR)成像都可以用來(lái)確定部分或全部血栓栓塞動(dòng)脈瘤的真實(shí)大小。磁共振成像能更好地顯示動(dòng)脈瘤的硬膜內(nèi)延伸。CT掃描能更好地顯示急性破裂患者蛛網(wǎng)膜下腔和/或腦出血;此外，CT骨掃描算法顯示了有大或較大動(dòng)脈瘤的患者的骨侵蝕或骨重塑。

　　如果將動(dòng)脈瘤從循環(huán)中清除，同時(shí)保持母血管及其分支的正常血流，則治療被認(rèn)為是理想的。這些要求較好通過(guò)將夾子直接穿過(guò)動(dòng)脈瘤頸來(lái)實(shí)現(xiàn)。然而，直接暴露和夾閉這些動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療是一個(gè)較大的挑戰(zhàn)，因?yàn)镮CA與海綿狀竇內(nèi)的三至六腦神經(jīng)關(guān)系密切，而且有海綿狀竇出血的風(fēng)險(xiǎn)。海綿竇區(qū)域重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系是復(fù)雜的，詳細(xì)的解剖學(xué)知識(shí)對(duì)于順利的手術(shù)入路是至關(guān)重要的。

　　三角形和進(jìn)入路線

　　一些三角間隙被描述為順利進(jìn)入海綿竇的手術(shù)通道。這些三角形包括視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)之間的空間(前內(nèi)三角形)，鎖骨上ICA和動(dòng)眼神經(jīng)孔之間的空間(內(nèi)三角形或Hakuba’s三角)，動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)之間(旁三角形)，滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)一段之間(外側(cè)或帕金森三角)，三叉神經(jīng)一段和二段之間(前外側(cè)或穆蘭三角)，或者在三叉神經(jīng)的二和三部分之間(側(cè)三角)。為了暴露的巖石的部分頸動(dòng)脈(C3段),骨區(qū)域有界的大表面堅(jiān)硬的神經(jīng),三叉神經(jīng)的三部門,和一個(gè)任意行棘孔和弓狀隆起的堅(jiān)硬的骨頭(后外側(cè)的或Glasscock三角形論文)可能是鉆了。

　　直接手術(shù)和動(dòng)脈瘤夾閉

　　帕金森在1965年報(bào)道了較初的手術(shù)入路后，海綿竇內(nèi)病變的直接手術(shù)入路迅速好轉(zhuǎn)。該技術(shù)需要低溫停止循環(huán)，這提供了一個(gè)無(wú)血的外科領(lǐng)域，便于容易地剝離ICA和顱神經(jīng)。然而，這項(xiàng)技術(shù)具有與完全肝素化、深度低溫、體外循環(huán)和心臟驟停相關(guān)的固有風(fēng)險(xiǎn)。

　　為了直接攻擊海綿竇而不需要特別的措施，如低溫循環(huán)停止，Dolenc使用了三種不同的途徑:翼點(diǎn)、顳下和巖點(diǎn)入路。在硬膜外切除小蝶翼、眶頂、前斜突和視神經(jīng)管頂，顯露海綿竇?；蛘撸牋铐g帶可在硬膜內(nèi)切開(kāi)，隨后鉆孔前斜突。動(dòng)脈控制是通過(guò)將ICA的巖狀部分鉆出其骨管的近端(當(dāng)計(jì)劃進(jìn)行C5至C3分流術(shù)時(shí))，并在蛛網(wǎng)膜下腔暴露ICA的pracoid上部分來(lái)實(shí)現(xiàn)的。顱神經(jīng)，包括動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)一段，在海綿竇進(jìn)入前從后向前分離并活動(dòng)。因此，這種方法降低了損傷這些神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。該方法的其他優(yōu)點(diǎn)包括在同一手術(shù)區(qū)域內(nèi)更好地控制ICA的近端和遠(yuǎn)端，以及逐漸和漸進(jìn)地控制海綿竇出血。然而，主要缺點(diǎn)是需要顯著的腦回縮來(lái)暴露海綿竇和巖狀I(lǐng)CA。其他潛在的并發(fā)癥是淚腺功能的喪失和暫時(shí)性或長(zhǎng)期性面神經(jīng)麻痹，分別是由于巖淺神經(jīng)損傷或牽拉造成的。半圓形管損傷(導(dǎo)致聽(tīng)力損失)，三叉神經(jīng)，或在巖石骨鉆孔和切割時(shí)的ICA也有可能。

　　在本研究中，五位接受直接夾閉手術(shù)的患者的整體效果優(yōu)于其他手術(shù)的結(jié)果。在某些情況下，可以通過(guò)以下輔助手段夾住初檢似乎不可能夾住的動(dòng)脈瘤:深度低血壓伴低溫循環(huán)停止、暫時(shí)近端閉塞、動(dòng)脈瘤減壓或動(dòng)脈瘤縫術(shù)。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，沒(méi)有其他計(jì)劃的術(shù)中輔助裝置的深度低血壓并不理想，如果術(shù)前神經(jīng)和心血管功能受到損害，應(yīng)避免深度低血壓。雖然低溫循環(huán)停止對(duì)某些患者有風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)某些特定患者的疑難動(dòng)脈瘤的治療可能是一種有用的輔助治療。我們發(fā)現(xiàn)，在可控的情況下，ICA的暫時(shí)閉塞有助于動(dòng)脈瘤剝離和夾夾應(yīng)用。

　　ICA捕獲/閉塞和血管重建

　　某些動(dòng)脈瘤可能不適合夾閉，原因有以下幾個(gè):體積大、頸部不獨(dú)自、ICA壁或動(dòng)脈瘤本身存在鈣化或粥樣斑塊，或其他手術(shù)或技術(shù)限制。治療這種“不能夾住”的動(dòng)脈瘤的替代手術(shù)方法包括近端血管閉塞、夾住或切除。犧牲母血管的技術(shù)與隨后的血流動(dòng)力學(xué)損害和缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，我們認(rèn)為，順利治療“不可夾閉”動(dòng)脈瘤的近端血管結(jié)扎或閉塞需要血管重建術(shù)來(lái)維持血流到相關(guān)區(qū)域，并防止缺血性并發(fā)癥。許多報(bào)告顯示，在動(dòng)脈瘤閉塞和血管重建術(shù)的患者中，總體效果良好。在本系列的16例患者中，有14例(87.5%)獲得了良好的總結(jié)果。

　　當(dāng)計(jì)劃對(duì)ICA進(jìn)行手術(shù)閉塞時(shí)，血運(yùn)重建似乎是一個(gè)合理的選擇。然而，在采用這種“通用”搭橋方法以犧牲父母ica時(shí)，搭橋手術(shù)知識(shí)是必要的。為了確定哪些患者愿意或不愿意犧牲父母ICA(選擇性血運(yùn)重建)，Sekhar和同事使用臨床球囊試驗(yàn)閉塞(BTO)和ICA閉塞穩(wěn)定氙氣/CT腦血流(CBF)研究來(lái)評(píng)估術(shù)前的腦血管儲(chǔ)備?；谠缙跀?shù)據(jù)，他們制定了一項(xiàng)術(shù)前方案，根據(jù)低、中、高中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分組。根據(jù)這些作者，耐受BTO且半球CBF僅輕度對(duì)稱下降(>30 ml/100 g/min)的患者風(fēng)險(xiǎn)較低，通常不需要血運(yùn)重建。耐受BTO但半球CBF不對(duì)稱下降(<30 ml/100 g/min)的患者風(fēng)險(xiǎn)中等，通常需要血管重建術(shù)。在BTO期間出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者風(fēng)險(xiǎn)很高，需要血管重建。然而，在后來(lái)的一篇文章中，同樣的作者也報(bào)道了低風(fēng)險(xiǎn)患者(BTO:組I)的缺血性并發(fā)癥，這些患者在技術(shù)上“通過(guò)”了BTO并接受了父子血管閉塞。

　　基于我們?cè)陲B內(nèi)動(dòng)脈瘤患者血運(yùn)重建的經(jīng)驗(yàn)和BTO的不可靠性，我們認(rèn)為血運(yùn)重建對(duì)全部患者都是合理的(即:因?yàn)樵谟薪?jīng)驗(yàn)的人中，與血管重建相關(guān)的發(fā)病率和死亡率相對(duì)較低。與血管重建相關(guān)的急性或遲發(fā)性卒中的發(fā)生率可能低于耐受BTO的未血管重建患者的累積風(fēng)險(xiǎn)(即，ICA犧牲的風(fēng)險(xiǎn)= BTO +血管造影+長(zhǎng)期缺血+新生動(dòng)脈瘤形成的風(fēng)險(xiǎn))在本系列中，全部16例作為治療的一部分的ICA閉塞患者都進(jìn)行了預(yù)防性血運(yùn)重建術(shù)。

　　如果認(rèn)為STA-MCA旁路在ICA閉塞后提供的血流不足，則使用隱靜脈移植物進(jìn)行巖石- praclinoid上ICA (C5-C3)旁路。雖然在技術(shù)上要求很高，但這種類型的旁路手術(shù)比長(zhǎng)隱靜脈移植物更短，完全顱內(nèi)，更不容易受傷，更有可能保持通暢。在本系列中，當(dāng)正常、健康的巖質(zhì)ICA不可用(2例)或吻合困難(3例)，或治療同側(cè)動(dòng)脈瘤的對(duì)側(cè)ICA閉塞性疾病時(shí)，采用C5-C3 ICA旁路術(shù)。

　　替代療法

　　不可夾閉動(dòng)脈瘤的患者，特別是那些不適合進(jìn)行閉塞/閉塞和搭橋手術(shù)的患者，可能會(huì)接受其他形式的治療，包括血管內(nèi)治療和動(dòng)脈瘤包裹。在過(guò)去的幾年里，血管內(nèi)治療發(fā)展迅速，為這些病變的治療提供了一種可行的選擇。在經(jīng)過(guò)精心挑選的小頸動(dòng)脈瘤患者中，線圈栓塞動(dòng)脈瘤可達(dá)到較佳效果。寬頸巨型動(dòng)脈瘤可以通過(guò)血管內(nèi)螺旋或可分離球囊技術(shù)治療，但阻塞母血管的風(fēng)險(xiǎn)很高。結(jié)合血管內(nèi)和傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)可能是一個(gè)越來(lái)越重要的策略，治療癥狀海綿內(nèi)ICA動(dòng)脈瘤。血管內(nèi)治療在血管重建術(shù)后ICA近端閉塞/閉塞對(duì)某些海綿樣動(dòng)脈瘤是合適的。

　　某些復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，其壁易碎或頸部不連續(xù)，可能會(huì)形成重要的穿支或累及整個(gè)動(dòng)脈周長(zhǎng)，因而較難處理。在這種情況下，夾閉是不順利的，血管內(nèi)閉塞不能在不犧牲父動(dòng)脈的情況下完成;包裹或加固動(dòng)脈瘤可能是一個(gè)合理的選擇有時(shí)，可以考慮部分包裹動(dòng)脈瘤，以加強(qiáng)無(wú)法夾閉的動(dòng)脈瘤硬膜內(nèi)小段，或加強(qiáng)未夾閉的動(dòng)脈瘤小段，以避免母血管扭曲或損害其分支。

　　結(jié)論

　　大多數(shù)海綿內(nèi)動(dòng)脈瘤不需要手術(shù)治療，可以通過(guò)密切觀察進(jìn)行保守治療。臨床表現(xiàn)為破裂(如蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸動(dòng)脈海綿竇瘺管或鼻出血)或進(jìn)行性增大伴或不伴顱神經(jīng)缺損(如頭痛、面部和眼眶疼痛、眼麻痹或視力喪失)以及無(wú)癥狀的動(dòng)脈瘤突出到蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)考慮手術(shù)處理。直接夾閉有損傷腦神經(jīng)和顱內(nèi)動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于硬膜內(nèi)擴(kuò)張的動(dòng)脈瘤是保留的。大的和較大的動(dòng)脈瘤局限于海綿竇較好的治療方法是閉塞和血管旁路手術(shù)。在我們的經(jīng)驗(yàn)中，使用間置隱靜脈移植物的巖石-類丘上ICA旁路術(shù)是一種合適和有用的血管重建選擇。作為一種“較后的救命措施”，只有需要治療(例如，癥狀性海綿狀動(dòng)脈瘤、SAH、頸動(dòng)脈-海綿狀瘺或鼻出血)但不適合手術(shù)或選擇性血管內(nèi)動(dòng)脈瘤閉塞的患者，才可以考慮不進(jìn)行血管重建術(shù)的父代ICA閉塞

• 文章標(biāo)題：海綿竇內(nèi)頸動(dòng)脈瘤怎么治？
• 更新時(shí)間：2021-07-27 10:46:23