作為國際小兒腦瘤/癲癇治療專家，INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）專家成員、國際神經(jīng)外科學(xué)院前主席James T. Rutka教授在2016 CNS Annual Meeting上發(fā)表了主題為《癲癇手術(shù)新進(jìn)展》的講演，希望能為廣大難治性癲癇患者增添治療信心。

　　以下為Rutka教授視頻解讀原文：

　　今天很榮幸能在這里向大家介紹一些癲癇手術(shù)的較新進(jìn)展。我會在接下來的幾張幻燈片中，通過對屏幕上你們看到的這些縮略語進(jìn)行一些解釋來進(jìn)行（講座）。這是我將要講的縮略語，你可以看到它們都列在這里，不在方案書里的是較下面的。

　　我將要詳細(xì)描述的BOSD，代表溝回發(fā)育不良。我真的很喜歡癲癇手術(shù)，因?yàn)樗茏屔窠?jīng)外科醫(yī)生與他所知的幾乎每一個情況保持聯(lián)系。而在癲癇手術(shù)中，我們集中關(guān)注的是那些左下角的畸形病變。你可以看到，癲癇手術(shù)醫(yī)生在處理大腦的幾乎每一個方面的問題。

　　1、MEG腦磁圖

　　我將首先從腦磁圖描記術(shù)（MEG）的解釋開始，但你可能對MEG不太了解的是:它的空間和時間分辨率是全部可應(yīng)用的影像研究中較好的，自1995年以來，我們一直在(加拿大)病童醫(yī)院使用這個技術(shù)。先向你們展示一些有關(guān)腦磁圖致癇灶定位成像技術(shù)的知識。

　　所以我們定義了一個簇（致癇灶），小簇，散點(diǎn)，我們發(fā)表我們的數(shù)據(jù)來了解對于腦磁圖致癇灶來說什么才是重要的發(fā)現(xiàn)。這是在《神經(jīng)外科雜志》上發(fā)表的文章。腦磁圖的難點(diǎn)可以被認(rèn)為它是發(fā)作間期的數(shù)據(jù)，有時你可以很幸運(yùn)地得到發(fā)作期的腦磁圖。

　　這是一例患有持續(xù)性部分性癲癇并正在持續(xù)發(fā)作的患者發(fā)作期腦磁圖案例。所以在腦磁圖設(shè)備中，通過這些簇顯示致癇灶，當(dāng)然治療方案是大腦半球切除術(shù)。我們還能夠描述圖像引導(dǎo)下腦磁圖致癇灶的切除，這樣就避免了進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測。

　　這是一個創(chuàng)傷后腦軟化的患兒，你在右側(cè)頂葉區(qū)域可以看到,但箭頭所示的這里有個致癇灶。單獨(dú)把致癇灶切除后就可以治愈癲癇，這些是我們較近發(fā)表的一些少見案例。腦磁圖能夠很好地進(jìn)行功能繪圖，所以它可以讓你區(qū)分軀體感覺皮層、運(yùn)動皮層和腫瘤，這些腫瘤可能會像圖中所示那樣橫跨它們之間地距離。

　　關(guān)于腦磁圖，你可能不知道的是，你同樣可以繪制視覺皮層。這是一例患有視覺性癲癇的12歲男性患者。你可以在頂葉毗鄰枕葉的皮層區(qū)域看到病變，右側(cè)平面上箭頭所示的是視覺誘發(fā)區(qū)域。手術(shù)中通過超聲，我們可以繪制并切除病灶。這個孩子現(xiàn)在也擺脫了癲癇。由于病灶位于距狀皮層上方，因此我們能夠保留視野。我們已把這些全部的信息都運(yùn)用到手術(shù)當(dāng)中。

　　2、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測（IONM）

　　接下來是癲癇手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測和腦圖譜，這使我們能夠通過初級運(yùn)動和軀體感覺皮層的繪圖，功能性和非功能性神經(jīng)結(jié)構(gòu)的鑒別，來確定哪個結(jié)構(gòu)存在危險，也使我們能夠監(jiān)測處于危險中的結(jié)構(gòu)，以防止神經(jīng)損傷。當(dāng)我們可能進(jìn)入危險區(qū)時，有神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)員會警告我們。

　　這是山姆·斯特蘭德，他是我們我們SICK KIDS 兒童醫(yī)院術(shù)中電生理監(jiān)測的負(fù)責(zé)人。這些年來，我們已經(jīng)發(fā)表許多文章說明了神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)和腦圖譜技術(shù)在癲癇手術(shù)中的幫助。較近我們發(fā)表了關(guān)于兒童（術(shù)中）喚醒開顱術(shù)應(yīng)用的文章。雖然我們偶爾會用到這項(xiàng)技術(shù)，目前不是很多，但是4歲以上的孩子需要言語功能區(qū)繪圖時，我們會用到（這項(xiàng)技術(shù)）。當(dāng)然要做到這一點(diǎn)，你需要出色的神經(jīng)麻醉師的幫助，并且也需要神經(jīng)心理科醫(yī)生同時在手術(shù)室提供幫助。

　　我們所使用的癲癇的特定的治療模式包括：相位倒置，直接運(yùn)動皮層刺激，皮層下刺激，監(jiān)測中你可以在腦電圖中看到持續(xù)的直接皮層刺激，以觀察放電后引起的刺激。運(yùn)動皮層繪圖有兩種主要技術(shù)，有一種Penfield技術(shù)，還有Train技術(shù)。過去七年，我們一直在用Train技術(shù)。兩者之間的區(qū)別與它們的脈沖數(shù)有關(guān)。Penfield技術(shù)具有更高的數(shù)值，600或以上的脈沖，而Train技術(shù)只有5到7次脈沖。有趣的是手術(shù)時使用Penfield技術(shù)比使用Train技術(shù)誘發(fā)癲癇發(fā)作的幾率要高得多。皮質(zhì)脊髓束的監(jiān)測只能通過Train技術(shù)實(shí)現(xiàn)，而Penfield技術(shù)則不太可能。這是我們小組的另一篇文章，展示了我們對Train技術(shù)的應(yīng)用。

　　那么，你們很多人都做過手術(shù)，你們有自己的神經(jīng)監(jiān)測團(tuán)隊(duì)，你們會在進(jìn)行手術(shù)時突然間神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)員會告訴你，(在這里)你已失去了你的誘發(fā)電位。這是你在做癲癇手術(shù)病例時發(fā)生的運(yùn)動誘發(fā)電位的損失。這是由于大腦的過度牽引所致，因此通過停止你正在進(jìn)行的操作并且沖洗術(shù)區(qū)，再等一段時間, 并且通過松開牽引，你可以發(fā)現(xiàn)恢復(fù)的運(yùn)動誘發(fā)電位，但手術(shù)過程中這是很長一段時間的暫停，當(dāng)然，外科醫(yī)生會擔(dān)心很多跟這有關(guān)的問題，

　　然而在繪制皮質(zhì)脊髓束過程中，技術(shù)人員能告訴你可能會出現(xiàn)問題，是重要的。

　　皮層下刺激有助于癲癇手術(shù)，這是一個多小腦回畸形患兒的病例。你可以看到擴(kuò)張的皮層增厚島葉周圍區(qū)域，皮質(zhì)脊髓束是在這里。所以當(dāng)我們切除島葉周圍皮層發(fā)育不良和多小腦回時，你可以看到，你離皮質(zhì)脊髓束有多近。因此，在這種病例中能夠做皮質(zhì)下刺激是好的。

　　3、高頻震蕩HFOS

　　下一個縮寫是高頻震蕩。它們的定義是什么？如何測量？這張圖顯示，手術(shù)過程中它們以什么樣的形式出現(xiàn)。正常大腦的節(jié)律是大約30赫茲，因此，在腦部存在80-200赫茲范圍內(nèi)以這些漣波形式出現(xiàn)的更高節(jié)律。通過有創(chuàng)硬膜下網(wǎng)格監(jiān)測技術(shù)（顱內(nèi)電較植入術(shù)）探測這些，通過腦電圖檢測它們的活動，它們引起臨床上的癲癇，這些皮層區(qū)域的切除對癲癇手術(shù)后的良好結(jié)局重要。

　　這段視頻顯示，在硬膜下網(wǎng)格監(jiān)測過程中，大腦是如何抓住這些腦部高頻震蕩引起癇樣放電的實(shí)時動畫。我們在這個領(lǐng)域有很多出版物讓我們可以探索高頻震蕩的價值。在癲癇手術(shù)中，它已成為對我們來說重要的技術(shù)。它有一些局限性，我們真不知道這其中的基礎(chǔ)是什么。這些只是為了理解高頻震蕩的定義，有時正常的皮質(zhì)可以引起高頻震蕩。我們在目前這個階段沒有長期的數(shù)據(jù)，但這是關(guān)于高頻震蕩如何在大腦中運(yùn)作以及如何引起癲癇發(fā)作的現(xiàn)有模型。

　　4、DTI擴(kuò)散張量成像

　　對很多觀眾來說，我不需要再解釋這個縮寫詞即擴(kuò)散張量成像。我知道你們在自己的中心平時工作中都會用到，例如治療腫瘤，癲癇等等。這是一例做完大腦半球切除術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)的孩子的病例。箭頭指向的是一個持久連接的區(qū)域，這個區(qū)域很容易返回去并完全斷開連接。這是我們較近在《神經(jīng)外科雜志》上發(fā)表過的文章。然而，當(dāng)與神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理監(jiān)測相聯(lián)時，這種策略是較其重要的。

　　這些是不同的癲癇病例，你可以在黃色區(qū)域看到皮質(zhì)脊髓束（大腦的功能區(qū)部分）并且在粉色區(qū)域看到病灶。所以我們的神經(jīng)放射科醫(yī)生會為我們揭示病灶，并且對準(zhǔn)皮質(zhì)脊髓束的位置調(diào)整位置，然后我們得到一張如何進(jìn)行手術(shù)的好的“地圖”。然后再把這些信息和我們的輔助設(shè)備聯(lián)系起來幫助我們進(jìn)行手術(shù)。

　　5、溝回發(fā)育不良BOSD

　　這是溝回發(fā)育不良，這是一個近期出現(xiàn)的相當(dāng)新的術(shù)語，你們中的一些人有可能不熟悉。

　　其實(shí)，這是一種局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良的2型。這些是細(xì)微的病變，直到較近才被高特斯拉磁共振識別出來，使用3至7特斯拉磁共振，你可以在大腦中發(fā)現(xiàn)像這樣的病灶。但坦白講，你需要一個經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)放射科醫(yī)生才能夠發(fā)現(xiàn)這些病灶。

　　這是我們較近發(fā)表的一篇文章。這是我們做過手術(shù)的幾例溝回發(fā)育不良病例。圖像不是很清晰，但在這方面請相信，其實(shí)這些區(qū)域都是疑似的發(fā)育不良，有時病灶細(xì)微，以至于我們在手術(shù)前都無法確定。所以我們經(jīng)常對這類病例進(jìn)行侵襲性（有創(chuàng)）監(jiān)測。

　　這是一例患有（粉色區(qū)域所示）溝回發(fā)育不良的孩子，病變嵌入到運(yùn)動纖維和皮質(zhì)脊髓束。所以我們將進(jìn)行侵入式監(jiān)測來判斷這個孩子位于腦部功能區(qū)的病灶是否可以切除。

　　一個病例是，4歲，優(yōu)勢半球病變。你可以在核磁共振掃描上看到這個病灶和皮質(zhì)脊髓束有多近，如圖所示，因?yàn)槲覀儾淮_定語言（中樞）的位置。對于這個孩子來說，喚醒開顱手術(shù)還有點(diǎn)太小了。我們在術(shù)中暴露（大腦）時進(jìn)行了侵入式監(jiān)測。你可以看到病變位于字母D E F G之間，運(yùn)動纖維在頂葉區(qū)域的背面，然后我們逐步進(jìn)行檢查，我們再有了一張像這種的繪圖。

　　我們將兩個深部電較放入病變處，并把表面記錄儀放到上面去觀察，病灶周圍有多少區(qū)域可能受到癲癇發(fā)作的影響。這是四歲孩子的癲癇發(fā)作，網(wǎng)格已就位，孩子伸手去抓她的右手時，她的右半邊臉在顫抖。這只是單純的運(yùn)動性發(fā)作，但她每天都會因?yàn)檫@個病變而發(fā)生幾十次癲癇。

　　這是高頻震蕩，精確顯示了癲癇病灶的定位區(qū)域。你可以看到深部電較進(jìn)入到那個區(qū)域，這是實(shí)時的動畫，演示了大腦是如何通過高頻震蕩的表現(xiàn)出發(fā)光。這是癲癇手術(shù)的計(jì)劃，黃色標(biāo)記部位是切除區(qū)域，你可以看到描繪出來的輪廓。這是手術(shù)切除病灶后，你可以看到，為了避免靜脈水腫及腫脹留下了穿過（病灶）的靜脈，箭頭指向的是一個電較陣列，我們把它放在運(yùn)動皮層上的表面，使我們對運(yùn)動纖維進(jìn)行連續(xù)的訓(xùn)練記錄以避免隨后對皮質(zhì)脊髓束造成任何傷害。但有趣的是，即使手術(shù)中正常，這個孩子很快出現(xiàn)失語，并且出現(xiàn)右側(cè)輕偏癱。謝天謝地，這都在一周內(nèi)好轉(zhuǎn)。較好的消息是，這是一個皮質(zhì)發(fā)育不良的例子，（病理上表現(xiàn)為）帶有你所看到的那些氣球狀細(xì)胞。

　　二個病例，把局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良的小病灶作為目標(biāo)。你可以在皮質(zhì)脊髓束前方用箭頭指向的粉色區(qū)域看到病灶，這是多種藥物治療無效的10歲男孩。這里你可以看到箭頭指向的是我們用于定位的深部電較和表面電較。不僅是致癇灶，而且它散布到周圍腦組織。正如你在我們描繪中看到，這里我們使用神經(jīng)導(dǎo)航就在這小的病灶放置了一個深部電較。

　　然后在二次手術(shù)時，我們跟隨深部電較到達(dá)皮質(zhì)發(fā)育不良區(qū)域，移除網(wǎng)格，因?yàn)檫@些病變細(xì)微，然而由于所在部位，它們并非微不足道。因此利用深部電較使我們能夠發(fā)現(xiàn)并切除這些病變，這些微小病變引起癲癇的患者（術(shù)后）表現(xiàn)也良好。

　　較后一個病例是切除危險區(qū)域的病灶。你可以在這核磁共振成像上看到，矢狀面平行的一個邊界不太清晰的病變。這是個4歲男孩，以右腿抽搐為特點(diǎn)的棘手的癲癇。這是示意圖。

　　你在粉色區(qū)域可以看到，這是一種擠進(jìn)皮質(zhì)脊髓束的情況，所以到達(dá)病灶并切除它是一種挑戰(zhàn)。

　　在你切除病灶時，為了避免在病灶和縱裂帶植入侵入式監(jiān)測的兩個深部電較過程中引起損傷，你不想在側(cè)方操作太遠(yuǎn)。如圖所示，我們是通過縱裂入路到達(dá)病灶。這是一個四歲孩子的病灶。這段視頻顯示的是通過縱裂入路和穿孔錐切除病灶。你可以看到，這些病灶與周圍的大腦有不同的質(zhì)地，但不是像腫瘤。它們沒有一個很好的邊界，所以你在切除這些過程中需小心，并且始終使用神經(jīng)電生理監(jiān)測及通過神經(jīng)導(dǎo)航固定目標(biāo)，這些會帶來好的結(jié)局。在像這個孩子一樣的兒童中，就較近術(shù)后四個月癲癇未再發(fā)作，神經(jīng)功能完好無損。

　　結(jié)語：

　　總而言之，我今天上午所講的癲癇手術(shù)的進(jìn)展之所以能夠?qū)崿F(xiàn)，主要是因?yàn)槲覀兊某上窦夹g(shù)方面的進(jìn)步，現(xiàn)在我們可以看到這些微小的病變。我給你們講過的溝回發(fā)育不良是我們之前從來沒有看到過的。我們現(xiàn)在有前沿的磁共振序列可以連接到神經(jīng)導(dǎo)航平臺，我們有表面和深部兩種電較。

　　我需要提到的是，在北美現(xiàn)在有新的趨向，許多中心走向只使用深部電較的立體腦電圖，

　　但我們?nèi)匀粫业奖砻婧蜕畈侩娸^的結(jié)合，這將會在獲取使孩子免于癲癇發(fā)作所需的信息方面較重要的。  即使是在Rolandic區(qū)（中央前回）內(nèi)，我們也曾定位了順利切除的區(qū)域，我們發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作可以通過使用高頻振蕩、漣波和快速漣波來探測。較終，我們采用的神經(jīng)電生理監(jiān)測，（術(shù)中）喚醒開顱術(shù)等等都共同發(fā)揮作用幫助我們達(dá)到我們想要的結(jié)果。

　　我演講的題目中我講到了癲癇手術(shù)的進(jìn)展以及我們?nèi)绾文軌颢@得較好的結(jié)果。這不是一個人的能力，而是你需要一個完整的團(tuán)隊(duì)來完成這些病種的手術(shù)。我想在較后感謝我們在(Sick Kids)病童醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)能夠讓我們進(jìn)行這些很有趣，很有挑戰(zhàn)性并很有價值的病例。感謝。

• 文章標(biāo)題：癲癇能治好嗎？INC加拿大Rutka教授解讀癲癇手術(shù)進(jìn)展和臨床成功案例
• 更新時間：2021-07-01 11:19:52