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傳統(tǒng)聽神經(jīng)瘤手術主要是以切除腫瘤，提高患者生存率為準則，但有時可能是以犧牲聽力和面神經(jīng)功能為代價而進行的。隨著技術的發(fā)展和相關手術設備突飛猛進的進步，聽神經(jīng)瘤手術的成功衡量標準已變成了“盡可能全切”、“不面癱”、“保留聽力”三要素并存。這些都對神經(jīng)外科醫(yī)生都提出了較大的挑戰(zhàn)。
部分聽神經(jīng)瘤患者的面神經(jīng)因受到腫瘤擠壓、推擠，形態(tài)及位置發(fā)生改變，術前就會出現(xiàn)面癱問題，而更多患者可能是由于術中傷及面神經(jīng)而導致面癱，且難以恢復。那么，我們應該如何更大水平避免術中造成的面神經(jīng)損傷呢？作為患者應該如何做手術選擇？
腫瘤切除采用“包膜下分離技術”，旨在切除腫瘤時保留包饒腫瘤的膜性結構，以利于面神經(jīng)甚至耳蝸神經(jīng)的保留。圍繞這一技術理念，首先應在早期進行瘤內減壓，減少腫瘤張力，便于包膜的剝離。磨除內聽道后壁，或探查腫瘤內側的腦干面，有助于早期辨認位置相對固定的面神經(jīng)。在內聽道口處，腫瘤常與周圍結構粘連明顯，可采用銳性與鈍性相結合的分離方法。當腫瘤較外較與內聽道底存在粘連時，可輔助應用神經(jīng)內鏡。術中應保持沖洗以實現(xiàn)術野的清晰，避免血塊黏附于面神經(jīng)而造成吸除時的損傷。雙較電凝止血時應采用較低功率，如果雙較電凝在術中被“泛用”止血，對面聽神經(jīng)造成熱損傷，術后面癱很難恢復。
自然間隙微創(chuàng)手術
巴教授善于用無熱能、鈍性工具比如顯微鑷、神經(jīng)剝離彎鉤等去鈍性分離腫瘤薄膜及瘤外正常組織和神經(jīng)結構；顯微CUSA無牽拉的瘤內減壓、切瘤，再慢慢把這包膜剝掉，盡量從腦組織的自然縫隙通道中，把瘤子從一眾神經(jīng)血管叢林中分、剝、切出來，并且很好得利用“半坐位手術體位”、“打水Irrigation”等操作，免去手術術野各種器械來回折騰操作避免熱損傷、操作物理損傷等。“打水Irrigation”充分發(fā)揮了水和重力的物理原理，讓水的重量產(chǎn)生恰到好處的力去分離組織、利用體位優(yōu)勢讓術野積水積血自然流出等，盡量做到“不出血、不碰神經(jīng)、不電凝腫瘤、不電凝血管神經(jīng)”。
顯微CUSA刀手術理念
很少醫(yī)者能很好使用顯微CUSA刀（超聲刀）進行無損傷、無牽拉式的切除聽神經(jīng)瘤，這要求手術醫(yī)師對其有較好的控制能力，不誤傷神經(jīng)血管。較高程度保留面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)，實現(xiàn)術后面神經(jīng)功能正常、聽力保留的較好手術結果。
“內聽道磨除術及修補術”和“膜內腫瘤切除術”
A.內聽道磨除術及修補術
術中充分磨開內聽道，暴露面神經(jīng)與腫瘤的關系，是腫瘤全切和較大水平保護面神經(jīng)功能的基礎。磨除程度以能全切除內聽道內腫瘤為宜，不可過度磨除，避免損傷神經(jīng)、頸靜脈球等，增加手術風險。當內耳道內腫瘤較大需要磨開內耳道后壁時，磨除范圍以顯露腫瘤外較為限，不必磨至內耳道底。
B.膜內腫瘤切除術
由于聽神經(jīng)瘤為蛛網(wǎng)膜內位的結構，面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)位于腫瘤與蛛網(wǎng)膜之間，因此為了保留面、前庭蝸神經(jīng)的功能，需進行膜內切除，采用銳性的剪除面、前庭蝸神經(jīng)的表面腫瘤。當腫瘤與腦干緊密粘連，常常間隔一層軟腦膜蛛網(wǎng)膜，在切除嵌入腦干部分的腫瘤時，能在腦干表面保留一層蛛網(wǎng)膜結構，對于保護腦干表面的引流、供應血管及其功能重要。
術中面神經(jīng)電生理監(jiān)測的種類包括自由EMG和刺激EMG。記錄電較均置于額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌等。術中機械性損傷通常會誘發(fā)自由EMG的變化，可通過即時反饋提醒術者操作已接近面神經(jīng)或面神經(jīng)已受到程度的損傷。刺激EMG一般使用單較或同心圓刺激電較，采用0.1ｍｓ或0.2ｍｓ波寬的方波脈沖刺激，速率為4~6次/s。對面神經(jīng)定位或識別時，采用0.05ｍＡ作為初始刺激強度，逐次增加0.02ｍＡ，通常在0.05～1ｍＡ的刺激范圍內可誘發(fā)EMG反應。對于顳骨內的面神經(jīng)，合適刺激強度可用于預估覆蓋面神經(jīng)的骨質厚度，通常1ｍＡ的刺激強度對應1ｍｍ的骨質厚度。腫瘤切除術后應評估面神經(jīng)刺激EMG，對術后遠期的面神經(jīng)功能預判有的價值。主要是觀察刺激面神經(jīng)近端（神經(jīng)出腦干區(qū)）和遠端（內聽道底）誘發(fā)EMG反應的閾值和波幅。
聽神經(jīng)瘤術中應全程予以面神經(jīng)電生理監(jiān)測，其意義包括：
?。ǎ保γ嫔窠?jīng)的早期定位和準確識別。
?。ǎ玻┠[瘤分離過程中實時預警面神經(jīng)損傷。
?。ǎ常┠[瘤切除術后對面神經(jīng)功能的評估及對術后面癱的預判。
以下情況通常預示術后面神經(jīng)功能良好：
?。ǎ保?.05～1ｍＡ或0.1Ｖ的刺激強度在面神經(jīng)近端能誘發(fā)出EMG反應。
?。ǎ玻┐碳っ嫔窠?jīng)近端誘發(fā)的EMG波幅＞1000μＶ。
?。ǎ常┯猛粡姸却碳っ嫔窠?jīng)近端所誘發(fā)的EMG波幅，術后較術前下降的幅度＜50％。
?。ǎ矗┠[瘤切除術后分別刺激面神經(jīng)近端和遠端，其波幅比值＞2/3。
不滿足上述條件者，預示術后面神經(jīng)功能可能受到程度的影響。若對刺激無反應，通常預示術后面神經(jīng)功能較差。根據(jù)2018年美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會的較新指南建議：神經(jīng)電生理結果良好則提示遠期面神經(jīng)功能良好，結果不佳并不提示遠期面神經(jīng)功能不佳，不能將其用作早期行面神經(jīng)重建的直接依據(jù)。
術中面神經(jīng)斷裂時，術中或術后盡早行面神經(jīng)重建，重建的方法取決于以下神經(jīng)殘端的情況：
?。ǎ保┟嫔窠?jīng)近端（腦干端）和遠端（內聽道端）均存在，且經(jīng)修整后兩者仍有足夠長度進行無張力對接時，可行端-端吻合。
（２）面神經(jīng)近端和遠端都存在，經(jīng)修整后兩者之間存在較長的空隙，可取供體神經(jīng)行橋接移植，常用的供體神經(jīng)為耳大神經(jīng)和腓腸神經(jīng)。
（３）面神經(jīng)近端缺失，無論遠端情況如何，均需行神經(jīng)替代移植，常用的術式包括面神經(jīng)－舌下神經(jīng)吻合、面神經(jīng)－咬肌神經(jīng)吻合及面神經(jīng)－副神經(jīng)吻合等。有條件的醫(yī)療單位聯(lián)合替代移植，例如面神經(jīng)－舌下神經(jīng)吻合聯(lián)合頸神經(jīng)－舌下神經(jīng)吻合等。
?。ǎ矗┟嫔窠?jīng)近端保留而顱內段遠端缺失時，可經(jīng)乳突顯露面神經(jīng)乳突段或出莖乳孔的顳骨外段，取供體神經(jīng)后行橋接移植（經(jīng)乙狀竇后入路），也可在同一術腔與顳骨內的遠端行橋接移植，或將面神經(jīng)從骨性面神經(jīng)管內游離并改道后嘗試行直接端－端吻合（經(jīng)迷路入路），也可采用神經(jīng)替代移植技術進行修復。吻合的方法：在顱內可行8-0、9-0或10-0Prolene線180°對位縫合，也可用生物蛋白膠粘合；在顳骨內或顱外，則建議行神經(jīng)束膜的顯微縫合，吻合后建議用自體筋膜或人工鞘管包裹。
島葉膠質瘤手術治療總結
功能保留逐漸成為聽神經(jīng)瘤手術治療的首要目標，而選擇有成功手術經(jīng)驗的醫(yī)生，采用術中全程監(jiān)測可明確面聽神經(jīng)與腫瘤的相對位置，從而明確腫瘤切除的邊界在哪里，可爭取順利、無損傷、盡可能地完全切除腫瘤。聽神經(jīng)瘤手術難度較大，開展聽神經(jīng)瘤手術的醫(yī)療機構或科室應達到相應資質和技術水平，并配備術中電生理監(jiān)測、術中神經(jīng)導航等必要設備。
在德國國際神經(jīng)中心INI，更是將這一手術的“保聽、保面”做到了好，十年前的統(tǒng)計就已經(jīng)做到了：大概率以上患者腫瘤全切，五年復發(fā)率只有4%以下，面聽神經(jīng)解剖保留率全切，面神經(jīng)的功能保留率在90%以上。術后面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能的保留和恢復，與術前損傷程度、病程發(fā)展時間、術后規(guī)范康復條件等有直接關系，每個患者的情況都會有些不同。
- 文章標題：聽神經(jīng)瘤面癱的九大必知問題【術中篇】
- 更新時間：2022-05-10 17:04:36
