60多歲的李阿姨，因聽神經(jīng)瘤接受手術治療，然而本來充滿期待的手術，結果卻讓她大失所望。“術后輕微面癱，右邊耳朵神經(jīng)因為和腫瘤粘在一起太近，聽力沒辦法保留，核磁檢查后醫(yī)生檢查說手術清楚很干凈，出ICU在病房患者一直因為頭痛很難受，醫(yī)生給打了兩支止痛針，還是很難受，吐了5次，術后二天繼續(xù)有嘔吐現(xiàn)象，開了補鉀的藥，患者行動很困難、站不起來。到了二天晚上出現(xiàn)突然胡言亂語的現(xiàn)場，做MRI醫(yī)生說可能是腦積水。術后三天確定急性腦積水，進行藥物治療。術后五天、六天依然有顱內(nèi)高壓影響的意識模糊、胡言亂語的情況。術后前十四天腦積水現(xiàn)象一直持續(xù)，胡言亂語、意識不清的狀態(tài)也一直持續(xù)到術后十六天左右才有好轉(zhuǎn)。”

 

　　聽神經(jīng)瘤手術風險大嗎?

 

　　聽神經(jīng)瘤或前庭神經(jīng)鞘瘤是一種橋小腦角(CPA)腫瘤，占全部顱內(nèi)腫瘤的6-8%。據(jù)報道，大約78%的CPA腫瘤是聽神經(jīng)瘤。在過去的二十年里，顱底外科手術的結果取得了進步，這可能是由于診斷方法、麻醉、顯微外科技術和手術中顱神經(jīng)監(jiān)測的進步。然而，對于較佳的手術技術仍有爭議，包括手術的體位(坐位、仰臥位、側(cè)臥位)和入路(枕下乙狀竇后入路、迷路、顱中窩)。

 

　　手術過程中對面神經(jīng)牽拉、電凝熱傳導以及面神經(jīng)血供的損傷可導致面神經(jīng)功能損傷[11,12]。對于大型聽神經(jīng)瘤，在保留面神經(jīng)功能的前提下全切腫瘤難度很大，目前報道顯示，腫瘤全切率73.0%～97.6%，各大中心的研究表明，大型聽神經(jīng)瘤術后面神經(jīng)功能相比于中小型聽神經(jīng)瘤來說普遍較差。Mastronardi等發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑在3 cm以上，腫瘤與面神經(jīng)粘連更加緊密，83.3%的病人腫瘤和面神經(jīng)可以出現(xiàn)重度粘連，顯微鏡下分離面神經(jīng)和腫瘤更為困難，術后面癱率明顯增加。Falcioni等納入了1 151例聽神經(jīng)瘤病人，其中全切1 052例，隨訪1年發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑大于3 cm的病人，術后面神經(jīng)功能HBⅠ～Ⅱ級僅為30.9%，而3 cm及以下的病人面神經(jīng)功能HBⅠ～Ⅱ級占68.4%。Wiet等的研究中，只納入全切病例，發(fā)現(xiàn)直徑大于3 cm的聽神經(jīng)瘤面神經(jīng)功能受損風險是直徑小于3 cm腫瘤的6倍，術后1年隨訪HBⅠ～Ⅱ級僅為31%。Samii等的研究數(shù)據(jù)顯示，直徑在4cm以下的病人腫瘤全切率為97.6%，面神經(jīng)解剖保留率為98.8%，術后面神經(jīng)功能HBⅠ～Ⅱ級病人占79%，而對于直徑大于4 cm腫瘤，全切率為全切，面神經(jīng)解剖保留率為92%，術后面神經(jīng)功能為HBⅠ～Ⅱ級的比例為44%。2018年12月～2021年1月我們共切除大型聽神經(jīng)瘤91例，腫瘤全切率為88.5%，面神經(jīng)解剖保留率為95.5%，術后平均1年隨訪，面神經(jīng)功能為HBⅠ～Ⅱ級的比例為78.7%。以上數(shù)據(jù)說明，術后面神經(jīng)功能保留對于大型聽神經(jīng)瘤來說，仍是很大挑戰(zhàn)，即便聽神經(jīng)瘤手術豐富經(jīng)驗的醫(yī)生，面神經(jīng)功能保留也差強人意。

 

　　面癱是一場災難，不僅導致病人嘴眼歪斜，容貌丑陋，性格孤僻，而且還會導致暴露性角膜炎，視力下降，甚至失明。雖然重度面癱病人可以接受面神經(jīng)修復手術(面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合、面神經(jīng)-咬肌神經(jīng)吻合等)，但其僅為好轉(zhuǎn)，無法治愈，所以腫瘤切除術中面神經(jīng)保留較為重要。

 

　　在手術過程中，分離面神經(jīng)與腫瘤界面較容易損傷面神經(jīng)。目前，面神經(jīng)肌電圖常規(guī)用于聽神經(jīng)瘤手術，是術中面神經(jīng)定位的重要工具，同時也是評價面神經(jīng)功能的重要參考指標，術畢在腦干處面神經(jīng)刺激閾值≤0.05 m A時，則預示術后面神經(jīng)功能基本正常。手術時我們通常先囊內(nèi)切除腫瘤進行減壓，暴露面神經(jīng)腦干端，然后磨除內(nèi)聽道后壁，切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，暴露內(nèi)聽道段面神經(jīng)，這樣不僅可以初步判斷面神經(jīng)走行方向，而且能夠在內(nèi)聽道口附近、面神經(jīng)與腫瘤粘連較緊密處對面神經(jīng)肌電進行嚴密監(jiān)測，以防嚴重損傷面神經(jīng)功能。在分離面神經(jīng)和腫瘤界面過程中，如果在腦干處0.1 m A刺激面神經(jīng)肌電反應明顯下降，則提示面神經(jīng)功能受損，這時可以考慮調(diào)整手術策略，采用銳性分離的方法，進行腫瘤近全切除。

 

　　聽神經(jīng)瘤手術入路及手術體位選擇

 

　　枕下乙狀竇后入路是聽神經(jīng)瘤手術和其他CPA腫瘤較常用的手術入路。這種方法能夠快速準確地識別腫瘤并廣泛暴露后顱窩。外科手術通常在病人坐位或側(cè)位時進行。坐位后顱窩手術比側(cè)臥位有一些潛在的優(yōu)勢，如更容易進入手術區(qū)，更好的靜脈引流，更容易監(jiān)測顱神經(jīng)。然而，也有潛在的缺點，包括體位性低血壓和心律失常。此外，有一些關于坐位手術患者出現(xiàn)靜脈氣栓的報告。

 

　　由于擺放體位的要求較高，在德國只有40%的外科醫(yī)生喜歡以坐姿進行后顱窩手術，卵圓孔未閉被認為是坐位神經(jīng)外科手術的禁忌癥。

 

　　半坐位具有相對優(yōu)勢，目前在歐洲德國比較常見，但其對麻醉團隊、手術團隊、硬件設施都提出了較高要求，從全國際角度來看，利用此體位手術的神經(jīng)外科醫(yī)院并不多。而德國INI國際神經(jīng)科學研究所對這個體位的擺放和麻醉團隊的配合得熟練和擅長，更會熟練處理由于這個體位導致的術中狀況。對此，國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)教育委員會現(xiàn)任主席巴特朗菲教授很有發(fā)言權，在2020年新版的書《Surgery of the Brainstem》的章節(jié)adult brainstem glioma中明確提出半坐位的手術體位有很多優(yōu)點，適用于年輕患者。但在60歲以上的患者中，特別是當患者合并有腦積水時，半坐位可能會導致手術期間腦脊液的過度流失，因此應謹慎使用，或常規(guī)地將患者置于俯臥位。除此之外，巴特朗菲教授在其多則腦干膠質(zhì)瘤、腦干海綿狀血管瘤、聽神經(jīng)瘤、松果體區(qū)腫瘤等手術案例中均成功使用半坐位手術，術后均達到良好的預后。

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