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磨除內(nèi)聽道在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的意義
聽神經(jīng)瘤占顱內(nèi)腫瘤6％～9％，占橋小腦角區(qū)腫瘤80％～90％…，主要采用手術(shù)治療，而術(shù)中充分磨開內(nèi)聽道，充分暴露面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，是腫瘤全切和較大水平的保護(hù)面神經(jīng)功能的基礎(chǔ)。本文探討聽神經(jīng)瘤手術(shù)中磨除內(nèi)聽道的臨床意義。
內(nèi)聽道的解剖結(jié)構(gòu)
有研究表明，內(nèi)聽道平均直徑約4mm，總長度為(9．9±0．9)mm，受手術(shù)角度的限
制，內(nèi)聽道較大磨除長度平均為7．09mm，接近總長度的2／3，但存在個(gè)體差異”。內(nèi)聽道后壁與骨性半規(guī)管、前庭窩毗鄰，乳突氣房可突入內(nèi)聽道后壁，頸靜脈球也可達(dá)到內(nèi)聽道水平。左右側(cè)頸靜脈球頂?shù)絻?nèi)聽道的平均距離分別為5．9mm和2．7mm。
內(nèi)聽道的磨除方法
聽神經(jīng)瘤術(shù)中，我們磨除內(nèi)聽道后壁的方法：以內(nèi)耳門為中心，在其上方切開硬
膜，翻向內(nèi)聽道，暴露內(nèi)聽道后壁。采用金鋼鉆磨除內(nèi)聽道后壁，在腦面墊襯手套皮片，不用棉片，周圍不能有任何異物，一旦卷入異物，易損傷神經(jīng)組織。磨除骨質(zhì)時(shí)，要持續(xù)沖水降溫。后壁的磨除要盡量暴露內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，長度要適當(dāng)，避免損傷相鄰重要結(jié)構(gòu)。內(nèi)聽道磨除范圍不可過大，部分患者可能系高位頸靜脈球，易損傷大出血。向外磨除過多，會(huì)損傷半規(guī)管，磨除時(shí)要謹(jǐn)慎。骨質(zhì)磨除后，如有板障出血，可用骨蠟封閉；如巖骨氣房被磨開，需用骨蠟或醫(yī)用耳腦膠和薄層肌肉嚴(yán)密封閉防止腦脊漏，但肌肉塊不可過大過厚，否則會(huì)壓迫血管和神經(jīng)，導(dǎo)致遲發(fā)l生神經(jīng)功能損害問。
腫瘤的切除方法影響聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)效果的因素是多方面的，包括腫瘤大小、質(zhì)地、血供、囊變、生長方向、與神經(jīng)血管關(guān)系以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等。
總結(jié)如下：①沿蛛網(wǎng)膜分離腫瘤，避免損傷周圍的神經(jīng)和血管。如腫瘤較大，先行瘤內(nèi)分塊切除減壓，擴(kuò)大手術(shù)空間，然后磨除內(nèi)聽道，辨清面神經(jīng)、聽神經(jīng)走行方向后再分離、切除腫瘤。如為中小型腫瘤或腫瘤與腦干粘連緊密，顱神經(jīng)難以辨認(rèn)和分離，則先磨開內(nèi)聽道后壁，再分離、切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤。
?、谠谏窠?jīng)電生理的監(jiān)測下，先分離出后組顱神經(jīng)和小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈，及小腦與腫瘤的邊界，尋找面神經(jīng)起始部，確定面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系，然后再依次分塊切除腫瘤下較、上較和前較，較后處理內(nèi)聽道及其附近的腫瘤。
?、厶幚砟[瘤下較，沿蛛網(wǎng)膜分離出后組顱神經(jīng)，注意分離并保護(hù)小腦前下動(dòng)脈及其分支，因其供應(yīng)面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)及腦干的血運(yùn)，而且常與腫瘤囊壁粘連較緊，分離困難時(shí)可在血管壁上殘留小片瘤壁，避免損傷小腦前下動(dòng)脈及其分支，以免造成嚴(yán)重后果。④處理腫瘤上較，沿蛛網(wǎng)膜分離，注意保護(hù)其腹側(cè)面的三叉神經(jīng)。⑤處理腫瘤內(nèi)側(cè)面，因其與腦干相鄰，沿蛛網(wǎng)膜分離時(shí)避免過分牽拉，如腫瘤與腦干粘連較緊，不可強(qiáng)行剝離，避免損傷腦干。⑥處理內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，要先磨除內(nèi)聽道后壁，磨除程度以能全切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤為宜，不可過度磨除，避免損傷神經(jīng)、頸靜脈球等，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)聽道磨開后，在顯微鏡下切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，同時(shí)需神經(jīng)電生理監(jiān)測，采用銳性分離的方法將腫瘤從神經(jīng)表面分離。
對于聽神經(jīng)瘤是大型聽神經(jīng)瘤，面神經(jīng)常被腫瘤擠壓變形呈薄膜狀，與腫瘤粘連在一起，鏡下難以分辨出面神經(jīng)。此時(shí)需借助面神經(jīng)刺激器才能將腫瘤壁與薄膜狀面神經(jīng)鑒別后分離。
分離的原則：
?、俜蛛x瘤壁與神經(jīng)時(shí)以銳性方式分離，盡量保護(hù)蛛網(wǎng)膜的完整性。
②要牽拉腫瘤包膜，不可牽拉神經(jīng)，力量不可過大，避免間接牽拉損傷神經(jīng)。
?、鄯蛛x中盡量避免使用雙較電凝，不能隨意鉗夾任何組織，以免損傷神經(jīng)或供血?jiǎng)用}及其分支，造成面神經(jīng)、聽神經(jīng)的繼發(fā)性損害；若遇出血可用明膠海綿或速即紗輕壓止血。④當(dāng)腫瘤在內(nèi)聽道口粘連較緊時(shí)，可轉(zhuǎn)向腦干端分離面神經(jīng)，在術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的指導(dǎo)下進(jìn)行分離。如腫瘤包膜與面神經(jīng)、腦干粘連緊密，難以分離，寧可殘留小片瘤壁，也不可強(qiáng)行剝離，否則會(huì)損傷面神經(jīng)功能及腦干功能，術(shù)后密切隨訪。
⑤術(shù)中要常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測。
- 文章標(biāo)題：磨除內(nèi)聽道在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的意義
- 更新時(shí)間：2022-04-14 15:40:28
