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一名45歲的男性患者在15年前出現(xiàn)頭痛和嘔吐癥狀。他被診斷患有因松果體區(qū)腫瘤引起的梗阻性腦積水。插入腦室-腹腔分流術(shù)以緩解癥狀性腦積水。他接受了定期的核磁共振掃描。系列影像顯示他60歲時(shí)腫瘤大小進(jìn)展緩慢。神經(jīng)病學(xué)檢查顯示Parinaud征伴向上凝視麻痹。核磁共振釓顯示一個(gè)輕度強(qiáng)化的分葉狀腫瘤，位于頂蓋上部，大小為22.5毫米×21毫米×20毫米(圖1a、1b)。上頂蓋和松果體區(qū)的病變在增強(qiáng)前圖像上顯示不均勻的T1‐高信號(圖1a)。它表現(xiàn)出緩慢的增長，在15年間逐漸增大。大腦導(dǎo)水管有輕度腫塊效應(yīng)，松果體凹陷(圖2)。但是，當(dāng)時(shí)并沒有腦積水。鑒于腫瘤大小的癥狀進(jìn)展，他接受了經(jīng)幕下小腦上入路的全腫瘤切除術(shù)。
圖1
圖2
案例討論
松果體區(qū)位于大腦深部顱腔中心，由松果體及其相鄰結(jié)構(gòu)組成；松果體區(qū)雖然沒有明確的邊界，但上方為胼胝體壓部，后方為Galen靜脈，下方為四疊體池和頂蓋；前方為松果體隱窩和三腦室后部。這些結(jié)構(gòu)都會受到松果體區(qū)腫瘤占位效應(yīng)的影響。特別是，中腦導(dǎo)水管正好位于頂蓋前方，可受到腫瘤的壓迫，導(dǎo)致梗阻性腦積水，這通常是這些腫瘤病人較主要的癥狀。
松果體區(qū)病變的病理種類很多，包括生殖細(xì)胞瘤、松果體實(shí)質(zhì)腫瘤；膠質(zhì)瘤；少見的有腦膜瘤、脂肪瘤、表皮樣囊腫、皮樣囊腫、松果體囊腫和血管性病變；不同類型的松果體區(qū)腫瘤的治療策略差別很大，從非手術(shù)治療到腫瘤全部切除；但是這些病變通過影像學(xué)精確鑒別診斷有困難。松果體區(qū)位置深在和鄰近重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，以及不同的病理類型，難以進(jìn)行術(shù)前可靠的診斷，這都使松果體區(qū)腫瘤在手術(shù)治療的同時(shí)要保持低致殘風(fēng)險(xiǎn)具有獨(dú)特的挑戰(zhàn)。
到達(dá)松果體區(qū)的不同手術(shù)入路
松果體腫瘤有幾種不同的手術(shù)入路，這個(gè)取決于腫瘤的位置和形態(tài)特征，還有外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣、舒適度。
中線幕下小腦上入路：這是松果體區(qū)較受歡迎的手術(shù)入路，也是神經(jīng)外科醫(yī)生較熟悉的手術(shù)方式。
旁正中幕下小腦上入路：對中線旁大小松果體腫瘤切除取得了令人滿意的效果；中線兩旁的腫瘤使用這種方式較容易進(jìn)入。
枕部經(jīng)小腦幕入路：此入路需行單側(cè)枕部開顱；可提供充分的手術(shù)暴露，對四疊體池，特別是向下向旁邊擴(kuò)散生長的大的腫瘤切除。
經(jīng)胼胝體后部入路：此入路利用頂枕連接處的間隙，切開胼胝體壓部，顯露位于下方的腫瘤。外科醫(yī)生在大腦內(nèi)部的靜脈間或沿著靜脈旁操作；此入路提供較直接的到達(dá)腫瘤背側(cè)和深部靜脈系統(tǒng)；但是它可能引起局部離斷癥狀；如果胼胝體壓部沒有受到腫瘤的影響，其仍有大腦內(nèi)部靜脈發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)。
經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)
詳盡的松果體區(qū)腫瘤術(shù)前評估可以減少術(shù)中對病人的不必要的操作。
旁正中小腦上入路對大多數(shù)松果體區(qū)腫瘤手術(shù)提供了靈活的操作角度。
選擇合適的手術(shù)入路有利于神經(jīng)外科醫(yī)生保護(hù)重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，并有利于腫瘤的全切。
- 文章標(biāo)題：松果體區(qū)腫瘤發(fā)現(xiàn)超過15年，還能順利切除嗎？
- 更新時(shí)間：2022-08-11 22:01:31
