一直以來，松果體腫瘤的手術切除具挑戰(zhàn)性。這是由于松果體位置較深，并且與小腦、中腦、雙側(cè)枕葉和大腦大靜脈引流組的解剖關系密切，因此需以較合適的方式順利切除這些腫瘤，從而避免對這些重要的相鄰結(jié)構(gòu)造成傷害。手術順利全切對于松果體區(qū)腫瘤患者術后的生存期延長具有意義，全切能使治愈率得到質(zhì)的提高。

　　術后急性小腦腫脹是松果體區(qū)腫瘤手術常見的嚴重并發(fā)癥，由于對腦干的壓迫作用，可能迅速導致生命危險。如何在大腦重要區(qū)順利全切松果體區(qū)腫瘤？如何避免這種嚴重的并發(fā)癥？以下交流一則由INC國際神經(jīng)外科顧問團成員教授、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會WFNS教育委員會主席、德國INI國際神經(jīng)學研究中心Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授主刀的松果體腫瘤全切并術后得到良好恢復的經(jīng)典案例。

　　8歲松果體腫瘤男孩的“重生”之路

　　8歲男孩因頭痛、眼球運動障礙等癥狀，檢查結(jié)果為“松果體區(qū)占位合并幕上梗阻性腦積水”，一家人問遍了國內(nèi)各地專家，得到的答復多是建議做腦脊液分流加輔助放化療。事實證明，這些手段對控制小A的病情發(fā)展作用并不大。

　　后遠程咨詢INC巴特朗菲教授，教授表示有手術指征，可以全切。于是帶其前往教授所在的德國INI國際神經(jīng)學研究中心進行手術，手術過程中，患者俯臥位，后正中頭皮切口，取幕下枕下乙狀竇旁小腦上入路結(jié)合幕上經(jīng)小腦幕入路，較終腫瘤得以全切除，且盡力減少了組織的損傷，對預防后期腫瘤的復發(fā)起到了較大作用。

　　術后一天小A依然保持清醒狀態(tài)，在術后ICU觀察兩天之后情況良好，無明顯并發(fā)癥且順利出院。目前，小A之前的各種癥狀全都消失，恢復了正常機體功能，較近復查時腫瘤也并無增長。

　　巴特朗菲教授解析如何手術順利全切

　　作為神經(jīng)外科領域較為擅長腦干、丘腦、基底節(jié)區(qū)、胼胝體、脊髓、松果體等復雜位置腫瘤手術切除的專家，德國巴特朗菲教授以其高超的手術技術和30多年的臨床經(jīng)驗而備受患者推崇。針對松果體腫瘤，他在其《Avoidance of postoperative acute cerebellar swelling after pineal tumor surgery》論文中總結(jié)了他順利全切松果體腫瘤并很好地避免術后小腦腫脹的經(jīng)驗。

　　1.手術指征： 簡而言之，嚴格明確松果體區(qū)腫瘤的手術指征有助于避免不必要的手術程序，某些低級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤可能不需要立即手術，是當他們還很小且并無增長跡象的時候。而且，大多數(shù)生殖細胞腫瘤不會需要對其進行手術，因為它們對輻射很敏感，放療就可以。某些轉(zhuǎn)移性腫瘤也可能不需要手術，但取而代之的是伽瑪?shù)痘蛏洳ǖ斗派渫饪剖中g，具體取決于腫瘤的病理分級和疾病的發(fā)展進程。

　　2.神經(jīng)放射成像：在患者術前神經(jīng)影像中提取相關信息是松果體區(qū)域成功手術的幾個關鍵因素之一。常規(guī)MR圖像可提供腫瘤的大小、程度和血管形成的信息，較重要的還包括有關中腦、丘腦和小腦受壓程度的有用信息。

　　3.手術方式的選擇：在巴特朗菲教授的大多數(shù)松果體腫瘤病例中，他多選擇小腦上幕下入路（supracerebellar infratentorial approach），該方法是通往松果體區(qū)域較常見的入路。為了避免小腦蚓部向下的過度收縮，他在一側(cè)或兩側(cè)使用了小腦旁側(cè)手術通路 。在Galenic靜脈引流組周圍切開厚的蛛網(wǎng)膜后，小腦逐漸下降，從而使Galenic和支流的靜脈廣泛暴露。在一些松果體腫瘤中，還使用了小腦上幕下和枕下經(jīng)幕入路的組合方法，通過兩種不同的軌跡到達腫瘤。有時，他選擇了經(jīng)四腦室的幕下入路和經(jīng)髓帆的聯(lián)合入路，但僅限于病變尾部延伸的腫瘤。

圖1 術中照片顯示Galenic靜脈引流通過小腦上蚓，小腦左側(cè)旁入路暴露的路線

　　4.手術體位的選擇：巴特朗菲教授之所以選擇半坐位是因為可以避免靜脈充血，小腦在重力作用下容易下降，并且可以達到在無血的手術區(qū)域內(nèi)進行手術。另外，他有時會使用俯臥或戰(zhàn)斗機體位（Concorde position）。然而，需記住，這些體位在富血供的腫瘤的情況下是不太有利的，因為手術區(qū)域內(nèi)有長期性的血液積聚。此外，在俯臥位或戰(zhàn)斗機體位時，局部靜脈充血會更加嚴重和危險。

圖2 半坐位患者術中照片。

　　5.開顱手術：巴特朗菲教授多使用枕下顱骨切開術切除松果體腫瘤，該手術從雙側(cè)上方延伸至枕骨區(qū)域，超出橫竇的上緣。雙側(cè)顯露四疊體后，選擇左側(cè)或右側(cè)小腦旁側(cè)手術通路（圖2），取決于是否存在可阻斷引流松果體的橋靜脈。如果大的橋靜脈阻塞通路，則顯微外科手術可能會受到很大限制；同樣，如此大的橋靜脈很容易因疏忽而被損壞，并可能造成嚴重后果，擴大顱骨切開術的原因是增加了小腦幕和小腦表面之間的空間?？梢詫⒂材X膜縫合到骨窗邊緣，同時抬高了橫竇和小腦幕，這在小腦幕和小腦之間增加了幾毫米的空間有利于增加術野，是在后顱窩狹窄的情況下

　　6.小腦牽開器的使用：在多數(shù)情況下，由于小腦在釋放腦脊液后幾乎總是在重力作用下下降，因此巴特朗菲教授不僅在半坐位而且在戰(zhàn)斗機體位，且避免使用小腦固定牽開器。因此，作為硬膜內(nèi)手術的一步，他習慣于打開四疊體池或環(huán)池并釋放大量的腦脊液。

　　7.手術技巧：只有在少數(shù)情況下，他才能電凝小腦表面上橋靜脈（coagulate a superficial bridging cerebellar vein of small caliber），如果它明顯阻礙了進入松果體區(qū)域。相反，我過去保留了較大的橫向橋接靜脈，并試圖通過用纖維蛋白膠固定的凝膠泡沫包裹腱鞘入口處的靜脈表面來增強靜脈壁（圖3a 和b）。即使在幼兒的深部松果體區(qū)域內(nèi)手術時，都需要使用很長的顯微外科手術器械（雙較和腫瘤鉗，微剪刀，吸管，剝離器等）。由于手術顯微鏡主要聚焦在松果體區(qū)域，因此在切除腫瘤過程中，小腦淺靜脈未聚焦。為了避免損壞這些靜脈，在將手術器械插入深部手術區(qū)域時，他注意將顯微鏡短暫聚焦在這些靜脈上，不斷使用口控顯微鏡可以簡化這種操作，該開關允許用兩只手將器械固定在手術區(qū)域內(nèi)時移動顯微鏡。

圖3a和b，a圖表示術中小腦表面穿過天幕的大口徑橋靜脈，b圖表示一塊U形的凝膠泡沫用于加強天幕入口處的靜脈壁（b）。隨后，這個區(qū)域被纖維蛋白膠覆蓋

　　如果腫瘤包住了部分或全部Galenic靜脈引流組，那么他首先會開始減少腫瘤體積，避免腫瘤的中心或下部與這些靜脈發(fā)生初始沖突。一旦腫瘤體積減小，他繼續(xù)確定深靜脈并輕輕將其從腫瘤中剝離，避免對Galenic靜脈支流造成任何機械損傷至關重要。在大多數(shù)情況下，他能夠完全切除腫瘤，從而也消除或較小化了殘留腫瘤出血的風險。

　　后記：松果體區(qū)腫瘤病理類型多樣，治療方式各異，但萬變不離其宗，其原則依舊是盡可能地減小腫瘤面積，控制其生長，從而盡可能獲得長期生存。選擇技術過硬和臨床經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科專家獲取更科學、合適的治療策略，將使治療效果事半功倍，這包括適合患者的手術入路、體位，確認好相關的術中注意事項，盡可能地在避免各類手術并發(fā)癥的前提下全切腫瘤。

　　巴特朗菲教授所在的INC國際神經(jīng)外科顧問團是由國際各發(fā)達國家神經(jīng)外科宗師聯(lián)合組成的教授集團，其成員教授均在各自領域?qū)H神經(jīng)外科做出過較大貢獻，其手術經(jīng)驗和技術能力均有很高的學術地位。國內(nèi)腦干、丘腦、胼胝體、脊髓、松果體區(qū)等復雜位置的腦腫瘤及腦血管病變患者，若想尋求國際上更高質(zhì)量、更大范圍的順利手術切除方案，可選擇遠程咨詢INC國際教授。

　　參考文獻：Helmut Bertalanffy.Avoidance of postoperative acute cerebellar swelling after pineal tumor surgery.Acta Neurochir. 2016

• 文章標題：松果體腫瘤如何順利全切，避免嚴重并發(fā)癥?手術要點解析
• 更新時間：2020-09-16 15:25:42