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后外側(cè)顱底的巖斜坡區(qū)仍然是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的解剖學(xué)挑戰(zhàn)。在處理有癥狀的腦膜瘤時如此，因為它們在性質(zhì)和臨床行為上是異質(zhì)的，具有我們剛剛開始了解的獨特生物學(xué)。早期手術(shù)史的特點是試圖了解如何接近這一區(qū)域，但結(jié)果很困難；跨時間方法的發(fā)展是一個轉(zhuǎn)折點。放射外科、鼻內(nèi)窺鏡和內(nèi)窺鏡技術(shù)以及量身定制的管理模式的概念是神經(jīng)外科較具挑戰(zhàn)性的腫瘤之一的發(fā)展方法的一部分。無論如何，巖斜腦膜瘤仍然可以在經(jīng)驗豐富的顱底手術(shù)中心得到較好的治療，可以接觸到由神經(jīng)外科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生、放射腫瘤學(xué)家以及越來越多的醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)家組成的多學(xué)科團(tuán)隊。
01
INC國際教授“迎戰(zhàn)”高難度手術(shù)
致力解決患者腦腫瘤難題，神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)的眾多專家不畏艱難，直面挑戰(zhàn)，以手法和高超技藝另辟了解決這些難題的新方法。
INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）的專家成員Sebastien Froelich教授、Henry W.S.Schroeder教授、Volker Seifert教授等共同參與了治療共識解讀，他們正式討論了關(guān)于巖斜區(qū)腦膜瘤的一系列問題，并提出對這些巖斜區(qū)腦膜瘤的管理建議，本文截取了其中的手術(shù)治療及手術(shù)入路，可供神經(jīng)外科醫(yī)生與患者學(xué)習(xí)和參考。
關(guān)于巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)治療
從20世紀(jì)80年代開始，顱底外科的先行者們改進(jìn)了經(jīng)巖骨入路進(jìn)入巖斜區(qū)，以降低發(fā)病率和死亡率。這些手術(shù)入路為了好轉(zhuǎn)腫瘤和周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的可視化，縮短手術(shù)距離，減少腦牽引，直接從腦膜瘤的骨-硬膜起始部位進(jìn)入病灶并實現(xiàn)腫瘤的全切。然而，通過巖骨的方法有一些重要的缺點，在過去的20年里，這種復(fù)雜方法的應(yīng)用變得越來越少，部分原因是由于立體定向放療的廣泛利用。這反映了一種新的治療趨勢，即包括更保守的入路(乙狀竇后入路，改良的乙狀竇后入路)，如有必要，輔助立體定向放療輔助治療。一般情況下，手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的主體范圍、臨床檢查情況、患者年齡以及外科醫(yī)生對所建議手術(shù)入路的習(xí)慣和偏好進(jìn)行選擇。
巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路盤點
1.乙狀竇后入路及其改良
乙狀竇后入路較適合像后顱窩大范圍生長延伸的巖斜區(qū)腦膜瘤。這是一種簡單快捷的手術(shù)入路，為大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉，并避免了許多與術(shù)中顳葉牽引相關(guān)的并發(fā)癥，如靜脈梗塞，如天幕開孔等入路改良允許外科醫(yī)生進(jìn)入中窩和Meckel腔的部分(如果腫瘤范圍不廣泛)。該方法的主要缺點是術(shù)野較深，和中樞神經(jīng)VII-VIII的操作經(jīng)常在手術(shù)術(shù)野之外，因此容易導(dǎo)致術(shù)后面癱。其另一個缺點是與其他入路(如聯(lián)合巖斜磨除術(shù))相比，它只有一個入路和一個狹窄的工作范圍，后者可以獲得更大的手術(shù)視野和多條軌跡，將腫瘤與關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)分離。在硬膜內(nèi)鉆孔仍然是一項具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，并且由于Meckel洞穴的可視化受限，腫瘤切除基于牽引，因此依賴于腫瘤與顱神經(jīng)之間的粘附。然后，與經(jīng)巖骨入路相比，乙狀竇后入路切除腫瘤前近基底血管進(jìn)行廣泛斷流的可能性也較小。
幕下小腦上入路是經(jīng)典乙狀竇后入路的一種變體，對開顱手術(shù)進(jìn)行了較小的修改。實際上，乙狀竇后入路和小腦幕上入路都可以使用。
2.顳前入路
顳前入路通常是基于額顳開顱術(shù)加上去除眶外側(cè)邊緣或顴骨。顳前開顱術(shù)是根據(jù)病變的延伸進(jìn)行一次或兩次切除。下一步是硬膜外處理,旨在與關(guān)鍵操作術(shù)野中在剝離海綿竇的側(cè)壁之間建立出手術(shù)術(shù)野。此入路將腫瘤的海綿竇內(nèi)部分(應(yīng)該留下的部分)與硬膜內(nèi)部分(應(yīng)該切除的部分)劃清界限。該方法的其他優(yōu)點是避免了硬膜內(nèi)顳葉牽引和對來自腦膜中動脈和大腦中動脈的基底動脈的控制。它較適合于以顱中窩和海綿竇為主的蝶骨棘-海綿竇-巖斜坡腦膜瘤。該手術(shù)入路主要的手術(shù)并發(fā)癥表現(xiàn)為動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)損傷，以及手術(shù)對進(jìn)入內(nèi)聽道水平以下的腫瘤難以切除。即使經(jīng)過一些后來的改良，如顳前經(jīng)Mekel腔入路，也無法進(jìn)入下斜坡區(qū)。
3.經(jīng)巖骨入路
經(jīng)巖骨入路包括前路巖骨切除術(shù)、后路巖骨切除術(shù)或兩者的聯(lián)合。INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）的兩位日本專家成員福島孝德教授和Kawase教授早已深入挖掘了巖前入路，在巖斜區(qū)腦膜瘤未向下或向外側(cè)延伸至內(nèi)聽道的情況下，它是一種選擇。聽神經(jīng)/面神經(jīng)(CNs VII/VIII)的控制可通過在IAC與上半規(guī)管之間的耳后三角鉆孔和使用內(nèi)窺鏡來實現(xiàn)。Adachi等人描述了這一普遍規(guī)律的例外情況，主要是基于對供血動脈的評估。Kawase教授等認(rèn)為，與經(jīng)巖后入路相比，巖前入路降低了面神經(jīng)麻痹、聽力損失和腦脊液漏的風(fēng)險。然而，該入路仍有損傷巖淺大神經(jīng)(GSPN)和膝狀神經(jīng)節(jié)(GG)的風(fēng)險，主要是由巖淺大神經(jīng)裂開、膝狀神經(jīng)節(jié)從膝狀神經(jīng)節(jié)上撕脫或膝狀神經(jīng)節(jié)從后至前牽引引起面神經(jīng)麻痹。
4.內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路
在過去的幾年中，大量的關(guān)于經(jīng)鼻擴大入路(EEA)進(jìn)入巖斜坡區(qū)的解剖研究被發(fā)表出來。這些研究了使用EEA進(jìn)入這一復(fù)雜的區(qū)域，目的是避免腦牽引，減少穿越手術(shù)野的顱神經(jīng)損傷，特別是使用乙狀竇后入路時。Van Gompel等人研究了內(nèi)鏡下前路巖骨切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)與經(jīng)顱前路巖石切除術(shù)相比，內(nèi)鏡下巖前入路可進(jìn)入的手術(shù)術(shù)野區(qū)域較小。內(nèi)鏡下巖前入路的局限性后來被同組證實。其他作者指出顱神經(jīng)的位置是選擇手術(shù)入路的關(guān)鍵因素。在的巖斜坡腦膜瘤中，CN VI通常向內(nèi)側(cè)移位，從而使EEA不合適。起源于正中線的斜坡中段腫瘤是少見的，但它們傾向于CN V和CN VI向外側(cè)移位，使它們成為EEA的良好候選。有以下臨床經(jīng)驗：EEA用于切除巖斜坡腦膜瘤很少，Gardner等人近期的一篇文章報告的腦脊液漏率高(28.1%)，腫瘤全切率較低(18.8%)。
分次手術(shù)的理念
根據(jù)患者的特點(老年和虛弱患者)、腫瘤大小(即較大或較大的病變)和腫瘤生長形態(tài)及侵襲方向(即蝶骨斜坡腦膜瘤)，有人提出了分期手術(shù)策略。一種分期策略包括先入乙狀竇后入路減壓腦干，然后輔以額顳開顱術(shù)，在蝶竇-巖斜坡腦膜瘤的情況下，可能需要進(jìn)行斜突切除術(shù)和視神經(jīng)減壓。幕上入路還可以包括眶顴開顱術(shù)，它提供了更大的手術(shù)視野暴露空間，更低和更廣泛的手術(shù)視角，以及更短的手術(shù)入路距離，盡管這種入路耗時較多并且有額外的風(fēng)險。一開始手術(shù)的目的是對腦干進(jìn)行減壓，腦干的保護(hù)通常是巖斜區(qū)腦膜瘤較關(guān)鍵的部分。二次手術(shù)通常在患者完全康復(fù)后進(jìn)行，主要集中在視神經(jīng)和動眼神經(jīng)的減壓和ICA周圍腫瘤的順利切除。在選定的病例中(如老年患者)，如果患者沒有出現(xiàn)殘留腫瘤相關(guān)的癥狀，那么二期手術(shù)可能并不必要。在這些病例中，可以合理地進(jìn)行密切隨訪。另一種分期策略可以是先經(jīng)巖前入路，然后經(jīng)乙狀竇后或遠(yuǎn)外側(cè)入路切除病變的下部，特別是當(dāng)腫瘤延伸至下斜坡和枕骨大孔時。
然后，分期手術(shù)入路，包括一階段的硬膜外聯(lián)合入路和作為二階段的腫瘤切除，可用于減少與手術(shù)時間相關(guān)的風(fēng)險(即栓塞、壓瘡)和外科醫(yī)生的疲勞。對于較大巖斜坡腦膜瘤，分期入路患者的耐受性可能更好。這種分期巖骨聯(lián)合入路的另一個優(yōu)點是先使病變部分?jǐn)嗔?，有時會導(dǎo)致部分壞死和腫瘤軟化，大大加快腫瘤切除時長。因此，硬膜內(nèi)期不應(yīng)過度延遲，以避免腫瘤通過側(cè)支血管重建術(shù)和疤痕組織形成。然而，關(guān)于巖斜坡腦膜瘤分期入路的文獻(xiàn)很少，需要進(jìn)一步的研究詳細(xì)闡明該策略在手術(shù)發(fā)病率和腫瘤控制方面的優(yōu)勢和局限性。
選擇合適的手術(shù)入路應(yīng)考慮腫瘤的位置(后顱窩、中顱窩或橫跨顱中、后窩)、患者的年齡、術(shù)前神經(jīng)功能障礙(包括聽力、面癱等)、手術(shù)切除范圍以及外科醫(yī)生對手術(shù)技術(shù)的信心。不同的手術(shù)入路(甚至是聯(lián)合入路)都可以取得很好的效果，但沒有一種手術(shù)入路被明確證明是更好的。經(jīng)巖骨入路是很有價值的，特別是當(dāng)根據(jù)術(shù)前影像特征預(yù)期腫瘤的牢固一致性時。如果腫瘤具有高均勻T2信號，且病灶柔軟、可吸吮、蛛網(wǎng)膜裂面清晰、易于處理，則應(yīng)考慮采用經(jīng)典的乙狀竇后入路。
- 文章標(biāo)題：INC國際教授“迎戰(zhàn)”巖斜區(qū)腦膜瘤高難度手術(shù)
- 更新時間：2023-04-17 21:39:11
