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神經(jīng)內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡是顯微神經(jīng)外科的兩大利器，通過神經(jīng)內(nèi)鏡與手術(shù)顯微鏡聯(lián)合（“雙鏡聯(lián)合”）形成優(yōu)勢互補(bǔ)，可以更好地提高手術(shù)的效果。
INC法國Froelich教授作為國際神經(jīng)外科聯(lián)合會顱底手術(shù)委員會主席、法國巴黎Lariboisière大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席，一直被國內(nèi)外同仁譽(yù)為“國際神經(jīng)內(nèi)鏡及顱底手術(shù)的教授”，以顯微手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)較為見長。Froelich教授表示：“選擇好的入路是重要的，內(nèi)窺鏡只是一個(gè)工具，可以用它來進(jìn)入深層區(qū)域，看到后面的角落。它對于某些適應(yīng)癥來說是好的，但不是對全部情況都合適。一些情況下可能需要神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)治療。”
“我以為Froelich教授內(nèi)鏡做得好，但是沒想到他的顯微鏡也做得好。他們除了脊索瘤，這個(gè)法國的我覺得高難度的脊索瘤全部跑到他一個(gè)人手里了。另外巖斜區(qū)的腫瘤也做得好，他大部分還是通過時(shí)間來算，他大部分還是用顯微鏡的。在一些需要的地方，他就會上內(nèi)鏡。”
曾赴法國跟隨Froelich教授學(xué)習(xí)的蘇州獨(dú)墅湖醫(yī)院神外主任黃煜倫醫(yī)生提起教授的顯微手術(shù)和內(nèi)鏡做得都好
累及海綿竇和Meckel's腔的腦膜瘤，由于侵襲周圍神經(jīng)血管和垂體等結(jié)構(gòu)，對手術(shù)切除范圍和術(shù)后放療等治療方法存在爭議。Meckel’s腔(Meckel cave，MC)為顱中窩中后部的硬腦膜陷窩，空間狹小、位置深在、結(jié)構(gòu)復(fù)雜。Meckel腔腦膜瘤是巖斜區(qū)腦膜瘤的一種不同類型，這類腫瘤位置毗鄰腦干、Ⅲ～Ⅷ顱神經(jīng)等，臨床上有其不同性，被認(rèn)為是神經(jīng)外科較棘手的疾病之一。MC腦膜瘤如切除完全可獲長期性治愈，手術(shù)是治療MC腦膜瘤的優(yōu)選方法。
早期診斷時(shí)，腫瘤較小，與周圍結(jié)構(gòu)有明顯的分界，在正常組織與腫瘤之間有一層蛛網(wǎng)膜，這是阻止其侵襲的天然屏障，此時(shí)可做到腫瘤的根治性切除。MC腦膜瘤由于腫瘤早期就有明確有臨床特異性癥狀和體征，診斷時(shí)腫瘤較小，也未累及海綿竇，此時(shí)容易做到腫瘤全切除。
因此，術(shù)中根據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)給予患者制定個(gè)體化較佳手術(shù)入路選擇，充分暴露腫瘤及周圍重要結(jié)構(gòu)，減輕腦組織牽拉，避免損傷周圍神經(jīng)、血管，減少術(shù)后并發(fā)癥及新發(fā)神經(jīng)功能障礙，在獲得腫瘤高切除率的同時(shí)實(shí)現(xiàn)提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，是目前治療的難點(diǎn)。
內(nèi)鏡輔助顯微外科切除
延伸至海綿竇的右側(cè)復(fù)發(fā)性Meckel’s腔腦膜瘤
國際神經(jīng)外科聯(lián)合會顱底手術(shù)委員會主席INC法國Sébastien Froelich教授是國際神經(jīng)外科少有的天賦異稟、年輕有為的神經(jīng)外科專家。他早在2009一直兼任歐洲遠(yuǎn)程神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)院-顱底手術(shù)EITS課程主任，并且自2011年至今在巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院任職神經(jīng)外科教授，此后他還受邀成為50多家醫(yī)學(xué)院的課程主任和講師，以他為一作者或合著者身份在國際學(xué)術(shù)雜志及書籍發(fā)表了大約80篇學(xué)術(shù)論文。
Froelich教授2021年5月11日發(fā)表于《J Neurol Surg B Skull Base》，并附有一則詳細(xì)的手術(shù)操作案例視頻。使用內(nèi)鏡輔助顯微外科切除延伸至海綿竇的右側(cè)復(fù)發(fā)性Meckel’s腔腦膜瘤，術(shù)后MRI顯示腫瘤完全切除。這個(gè)手術(shù)案例顯示了解剖學(xué)知識在顱底手術(shù)中是必不可少的，以及顯微外科和內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)的結(jié)合如何獲得較佳結(jié)果。
術(shù)者：INC法國Sébastien Froelich教授
病史摘要：53歲男性，2012年出現(xiàn)V1（嗅神經(jīng)）和V2（視神經(jīng)）感覺減退，查出右側(cè)Meckel’s腔腦膜瘤進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為WHO 2級。7年后，腦膜瘤復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)嚴(yán)重的V1（嗅神經(jīng)）、V2（視神經(jīng)）和V3（動眼神經(jīng)）感覺減退和疼痛。磁共振成像(MRI)顯示腫瘤大面積復(fù)發(fā)，延伸至海綿竇(CS)、后顱窩(PF)、蝶竇(SS)、翼腭窩(PPF)和顳下窩(ITF);（圖1)。
術(shù)前影像
Froelich教授解讀擴(kuò)大翼點(diǎn)入路與中窩鉆孔和內(nèi)鏡輔助技術(shù):
入路選擇要點(diǎn)
·先前的右側(cè)額顳開顱手術(shù)
·打開眶上裂并移除眶側(cè)壁
·海綿竇側(cè)壁剝離
·前內(nèi)側(cè)(V1-v2)和前外側(cè)(v2-v3)三角形鉆孔
·翼腭部和顳下窩暴露
·蝶竇開放
·顯微鏡和內(nèi)窺鏡輔助腫瘤切除術(shù)
Froelich教授視頻截圖
手術(shù)體位：仰臥位，右肩抬高。頭部傾斜并轉(zhuǎn)動45度，稍微伸展。
手術(shù)切口：一開始手術(shù)的右側(cè)額顳皮膚切口
術(shù)前術(shù)后影像對比：腫瘤得到完全切除
圖1術(shù)前和術(shù)后圖像。(A)術(shù)前軸向t1加權(quán)釓增強(qiáng)磁共振成像(MRI)顯示腦膜瘤延伸至后顱窩(PF)、海綿竇(CS)、眼眶和蝶竇(SS)。(B)腫瘤延伸至中窩、翼腭窩(PPF)和顳下窩(ITF)。(C)術(shù)前軸向計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)顯示更大的蝶翼侵蝕和SS受累。(D,E)術(shù)后軸向t1加權(quán)釓增強(qiáng)MRI顯示腫瘤完全切除。(F)術(shù)后軸位CT掃描顯示用于閉合的脂肪移植物。
術(shù)后情況：角膜炎在10天內(nèi)消退，國際衛(wèi)生組織II級腦膜瘤（已確診），V3感覺減退在2個(gè)月后得到好轉(zhuǎn)。
Froelich教授術(shù)中操作要點(diǎn)
術(shù)中通過手術(shù)顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡的實(shí)時(shí)恰當(dāng)互補(bǔ)，能使得術(shù)區(qū)得到更好地暴露，減少神經(jīng)損傷、增加腫瘤切除率。
使用先前的右側(cè)額顳入路。鉆取眶外側(cè)壁、中窩底和顳前基底，顯露眶、翼腭窩和顳下窩。切開卵圓孔(FO)、圓孔(FR)和眶上裂(SOF)。切開腦膜眶帶，抬高海綿竇側(cè)壁(圖2)。切開下眶裂，將翼腭窩、顳下窩、眶內(nèi)腫瘤移除。
圖2：逐步解剖海綿狀竇和顱中窩暴露。(A)海綿竇側(cè)壁剝離，顯示顱神經(jīng)(CN)III、IV和V1進(jìn)入眶上裂(SOF)和V2、V3。腦膜中動脈(MMA)位于V3后方，從棘孔出。(B)暴露V1和V2之間的前內(nèi)側(cè)三角和巖尖鉆孔，暴露巖性頸內(nèi)動脈(ICA)。梅克爾腔的上壁被剝離。(C)蝶竇(SS/Sphen.sinus);前內(nèi)側(cè)三角(V1-V2)鉆孔后暴露。(D)鉆孔前外側(cè)三角(V2-V3)和打開圓孔(FR)、卵圓孔(FO)后的暴露。翼腭窩(PPF)和上頜神經(jīng)的整個(gè)通路被暴露，直到它到達(dá)眶下溝。
顯微鏡外科手術(shù)分步取出腫瘤圖解
后顱窩部位腫瘤順利切除
翼腭窩到顳下窩部位腫瘤順利切除
翼腭窩部位腫瘤順利切除
前內(nèi)側(cè)三角部位腫瘤切除
蝶竇部位腫瘤切除
內(nèi)鏡輔助階段
顯微手術(shù)切除腫瘤后，內(nèi)鏡輔助下切除在蝶竇內(nèi)的腫瘤殘?bào)w和粘膜。應(yīng)用自體脂肪和纖維蛋白膠對硬腦膜進(jìn)行水密封閉。
術(shù)后MRI顯示腫瘤完全切除。
案例總結(jié)
顯微外科技術(shù)自20世紀(jì)60年代起應(yīng)用于神經(jīng)外科臨床后，大大好轉(zhuǎn)了治療效果，已成為現(xiàn)代神經(jīng)外科不可缺少的手術(shù)方法。近二十年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域嶄露頭角并不斷發(fā)揚(yáng)光大，從顱底中線病變，到側(cè)顱底病變，再到顱腦深部腫瘤、甚至腦干病變，內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用在不斷地開拓創(chuàng)新、日新月異。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，三維高清內(nèi)鏡、各種內(nèi)鏡下手術(shù)器械的進(jìn)步，內(nèi)鏡手術(shù)會在不遠(yuǎn)的將來取得更大的進(jìn)步，顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡兩大“武器”也會取長補(bǔ)短，相互融合。內(nèi)鏡輔助下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)較多,如顯示的手術(shù)區(qū)域不受術(shù)野大小和深度的影響,高度放大倍數(shù)能夠顯示神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)。通過內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)觀察周圍的結(jié)構(gòu)可以多方位了解解剖關(guān)系并避免損傷。在相同的骨窗和小腦牽拉程度下,顯微鏡則難以獲得如此清晰的觀察效果。
上述案例中，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)充分地將神經(jīng)內(nèi)鏡與手術(shù)顯微鏡有機(jī)地結(jié)合起來，拓寬了手術(shù)視野范圍、提高了手術(shù)的細(xì)致程度、克服了單純顯微神經(jīng)外科手術(shù)某些解剖結(jié)構(gòu)上的死角。較大限度地減少手術(shù)損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)效果，良好地保留和好轉(zhuǎn)了腦神經(jīng)功能。
- 文章標(biāo)題：INC國際教授神經(jīng)內(nèi)鏡+顯微鏡雙鏡聯(lián)合全切顱底較大腦膜瘤手術(shù)詳解
- 更新時(shí)間：2023-05-15 22:13:35
