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INC國際教授喚醒技術(shù)較大水平切除腦膠質(zhì)瘤的27年經(jīng)驗(yàn)|Journal of Neurosurgery雜志
術(shù)中喚醒技術(shù)是功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤外科治療的前沿技術(shù)之一，廣受關(guān)注。Mitchel S.Berger團(tuán)隊(duì)在Journal of Neurosurgery雜志上發(fā)表了《應(yīng)用開顱喚醒技術(shù)較大水平切除膠質(zhì)的27年技術(shù)經(jīng)驗(yàn)》的文章，對(duì)從1997年到2014年的27年里，總計(jì)611例患者進(jìn)行了系統(tǒng)的分析與總結(jié)。
文章全文如下：
應(yīng)用開顱喚醒技術(shù)較大水平切除膠質(zhì)的27年技術(shù)經(jīng)驗(yàn)
作者：Mitchel S.Berger團(tuán)隊(duì)
期刊:Journal of Neurosurgery 日期：2015年8月
術(shù)中喚醒配合皮層及皮層下電刺激（DCS）進(jìn)行功能區(qū)定位是目前較行之合適的識(shí)別和保護(hù)功能區(qū)的手術(shù)方式，是國內(nèi)外公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。
Berger Mitchel S團(tuán)隊(duì)從1986年便著手開展喚醒手術(shù)配合DCS技術(shù)切除功能區(qū)膠質(zhì)瘤。這篇文章是該團(tuán)隊(duì)對(duì)從1997年到2014年的27年里，總計(jì)611例患者的回顧性研究，就麻醉方式及流程、術(shù)前評(píng)估、術(shù)中癲癇發(fā)生率、腫瘤切除范圍、術(shù)后并發(fā)癥等問題進(jìn)行了闡述和分析。
麻醉方式及流程
該研究中全部患者的麻醉方式為AAA模式（asleep-awake-asleep）進(jìn)行麻醉及喚醒。
誘導(dǎo)麻醉：其中4%的患者采用右美托咪定+瑞芬太尼；54%的患者采用丙泊酚+瑞芬太尼；42%的患者采用丙泊酚+瑞芬太尼。
通氣方式：對(duì)于術(shù)前存在氣道阻塞或打鼾嚴(yán)重的患者放置鼻導(dǎo)管通氣輔助通氣，對(duì)存在嚴(yán)重占位效應(yīng)、患者麻醉不耐受以及可能出現(xiàn)大量失血的患者采用喉罩輔助通氣。
喚醒及再次麻醉時(shí)機(jī)：在銑開骨瓣之后，剪開硬膜前喚醒患者，并控制患者通氣以避免過度通氣。待術(shù)中定位結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行全身靜脈麻醉，完成腫瘤切除手術(shù)。
圖1 UCSF喚醒手術(shù)技術(shù)流程圖
術(shù)前功能評(píng)估
術(shù)前的影像學(xué)采集包括MRI結(jié)構(gòu)像和增強(qiáng)像，DTI定位纖維束（包括皮質(zhì)脊髓束、上縱束、弓狀束、鉤束、內(nèi)側(cè)眶額束、視束等）。全部患者均根據(jù)其腫瘤的位置在術(shù)前24h-48h進(jìn)行相應(yīng)語言及運(yùn)動(dòng)的功能數(shù)據(jù)采集，語言任務(wù)包括：圖片命名（64幅圖）、閱讀、拼寫、計(jì)算、視覺空間、理解測(cè)試；運(yùn)動(dòng)任務(wù)包括手運(yùn)動(dòng)任務(wù)。術(shù)前影像學(xué)資料不作為患者喚醒手術(shù)禁忌癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)。
手術(shù)方式選擇
全部患者均采用術(shù)中喚醒的手術(shù)方式。對(duì)于術(shù)前存在嚴(yán)重功能障礙（命名錯(cuò)誤發(fā)生率＞25%，肌力評(píng)分低于2分）的患者適當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)醇激素沖擊治療3-5天，并在術(shù)前48-72h內(nèi)聯(lián)合使用20%甘露醇。術(shù)前重新評(píng)估功能狀態(tài)，若語言、運(yùn)動(dòng)功能未恢復(fù)，則采用分次手術(shù)。前沿行腫瘤減滅術(shù)，切除部分非功能區(qū)腫瘤，緩解腫瘤引起的占位效應(yīng)，于幾周后進(jìn)行術(shù)中喚醒手術(shù)。結(jié)構(gòu)像上提示腫瘤侵犯皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域并不是手術(shù)禁忌。的手術(shù)禁忌是不能控制的咳嗽，嚴(yán)重的失語、偏癱的患者（激素和甘露醇治療后）。腫瘤的切除范圍根據(jù)術(shù)中DCS結(jié)果判斷。
術(shù)中電刺激定位流程及相關(guān)參數(shù)
喚醒患者后，剪開硬膜，充分暴露腫瘤。隨后使用刺激探頭間距為5mm的電刺激器進(jìn)行電刺激。
感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)定位：若暴露部位包含感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)，應(yīng)首先定位感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)。刺激的電流在2mA到6mA之間，從2mA起逐漸增大直至感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)被確定。若未暴露感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)，應(yīng)用柵格電較片對(duì)暴露范圍周圍進(jìn)行電流描記，以便排除感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)的累及。
語言區(qū)定位：當(dāng)腫瘤位于側(cè)裂附近的額葉或鰓蓋區(qū)時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行語言功能定位。術(shù)中語言功能監(jiān)測(cè)的任務(wù)包括語言中斷、命名失語、失讀等。刺激時(shí)的電流在1mA到6mA之間，單次刺激應(yīng)為連續(xù)的3-4s，任務(wù)之間應(yīng)休息4-10s。語言中斷監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)排除因刺激導(dǎo)致嘴或喉部肌肉痙攣而導(dǎo)致發(fā)音障礙。在刺激的過程中，負(fù)責(zé)記錄的醫(yī)師應(yīng)記錄患者的每個(gè)動(dòng)作或出現(xiàn)語言障礙類型。每個(gè)任務(wù)都應(yīng)按照2/3原則進(jìn)行，即兩次陽性以上的刺激點(diǎn)才認(rèn)為是的陽性區(qū)域。
皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)電刺激：2002年之后，隨著對(duì)神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)研究的深入，開始對(duì)皮質(zhì)下纖維結(jié)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)功能定位。電刺激方法，電刺激參數(shù)及定位功能種類同前。
圖2喚醒手術(shù)技術(shù)的發(fā)展歷程
腫瘤切除范圍
腫瘤的切除范圍均根據(jù)術(shù)中電刺激結(jié)果而定。隨著神經(jīng)重塑研究的不斷深入，腫瘤的切除范圍與陽性刺激點(diǎn)的距離逐漸減小，切除范圍逐漸擴(kuò)大。從1986年的距離陽性刺激點(diǎn)2cm，到21世紀(jì)初切除范圍距離陽性刺激點(diǎn)1cm，再到目前可在1cm范圍之內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)切除。
電刺激導(dǎo)致術(shù)中癲癇及控制方法
術(shù)中電刺激引發(fā)癲癇是導(dǎo)致術(shù)中定位失敗的較主要原因。目前的控制方法主要分為冰林格液沖洗控制和丙泊酚快速鎮(zhèn)靜控制兩種。
此次的研究顯示，在接受手術(shù)的全部患者中，術(shù)中電刺激導(dǎo)致癲癇發(fā)生的概率為3%，除2名患者外均能夠用冰林格液控制。在不同的文章中，術(shù)中癲癇的發(fā)生率為2.2%-21.5%不等。術(shù)前使用抗癲癇藥，腫瘤等級(jí)，BMI指數(shù)與是否發(fā)生術(shù)中癲癇不相關(guān)。而術(shù)前存在癲癇病史（p=0.01）以及腫瘤位置在額葉（p=0.0003）者更易引起術(shù)中電刺激相關(guān)性癲癇的發(fā)生。
圍手術(shù)期并發(fā)癥
研究顯示圍手術(shù)期的并發(fā)癥包括出血（0.5%），中風(fēng)（0.7%），感染（1%），深靜脈血栓和肺栓塞（0.5%），早期神經(jīng)功能障礙（9%），晚期神經(jīng)功能障礙（3%）。總體的并發(fā)癥率為10%，30天內(nèi)在入院率為1%。術(shù)后是否存在并發(fā)癥與腫瘤位置，病理結(jié)果，是否使用喉罩，Mallampati評(píng)分，ASA等級(jí)，鎮(zhèn)靜技術(shù)和吸煙狀態(tài)無關(guān)。并發(fā)癥的發(fā)生僅與術(shù)中出現(xiàn)癲癇（p=0.003）和功能定位中斷相關(guān)（p=0.03）。
結(jié)論
術(shù)中喚醒配合術(shù)中電刺激是目前對(duì)于功能區(qū)膠質(zhì)瘤較行之合適的手術(shù)方式。無論患者的一般狀況，腫瘤等級(jí)，腫瘤生長位置等因素并不會(huì)影響其定位準(zhǔn)確度和術(shù)后并發(fā)癥低發(fā)病率。對(duì)控制術(shù)中電刺激誘發(fā)癲癇技術(shù)的掌握，術(shù)中電刺激的順利性和成功率也逐步提高。
- 文章標(biāo)題：INC國際教授喚醒技術(shù)較大水平切除腦膠質(zhì)瘤的27年經(jīng)驗(yàn)|Journal of Neurosurgery雜志
- 更新時(shí)間：2022-06-09 17:19:00
