丘腦膠質(zhì)瘤的治療應(yīng)基于年齡、身體狀況、病理等因素綜合考量

　　丘腦腫瘤約占全部?jī)和B內(nèi)腫瘤的2-5%，而在全部年齡組中這一比例為1%。膠質(zhì)瘤是常見的小兒顱內(nèi)腫瘤。然而，兒童丘腦膠質(zhì)瘤的真實(shí)發(fā)病率尚不清楚，部分其他原因相對(duì)少見。一些源自周圍結(jié)構(gòu)以及丘腦的腫瘤，例如基底神經(jīng)節(jié)和其他間腦結(jié)構(gòu)，這是因?yàn)閮烧吆茈y區(qū)分，特別是在早日MRI檢查時(shí)。

　　此外，許多臨床系列包括兒童和成人人群，有不同的腫瘤生物學(xué)。丘腦腫瘤呈雙峰年齡分布。一個(gè)高峰是一個(gè)和二個(gè)十年，占全部患者的40%以上。二個(gè)較小的高峰是40多歲。診斷時(shí)患者的平均年齡為8歲，丘腦膠質(zhì)瘤似乎沒有性別偏好。

　　丘腦膠質(zhì)瘤的臨床癥狀

　　丘腦腫瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣。常見的癥狀和體征有顱內(nèi)壓升高、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙綜合征、不自主運(yùn)動(dòng)、視覺障礙和癲癇。這些癥狀受腫瘤確切的解剖位置、大小和生長(zhǎng)速度的影響。

　　1.較常見的癥狀是顱內(nèi)壓升高

　　50%-75%的病人會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐、乳頭水腫、嗜睡，更嚴(yán)重的情況下會(huì)昏迷。在嬰兒中，顱內(nèi)壓升高可表現(xiàn)為大頭畸型、囟門隆起和縫合線張開。三分之二的患者存在腦積水，60%-75%的患者在出現(xiàn)癥狀時(shí)或初次治療后不久就需要進(jìn)行腦脊液分流手術(shù)。起源于中線結(jié)構(gòu)，即背內(nèi)側(cè)丘腦的腫瘤更容易引起早期腦脊液通路阻塞。雙丘腦腫瘤引起的ICP癥狀升高更多是由腫瘤體積引起，而不是腦積水。

　　2.運(yùn)動(dòng)和感覺障礙為二常見癥狀

　　30-60%的患者存在運(yùn)動(dòng)障礙，通常表現(xiàn)為偏癱。這通常是由腹內(nèi)外側(cè)核的腫瘤向外側(cè)擠壓或浸潤(rùn)內(nèi)包膜引起的。有趣的是，盡管腹側(cè)丘腦包含主要的感覺中繼核，但只有5-25%的患者表現(xiàn)出感覺癥狀。這可能是因?yàn)橛變簾o法用語言表達(dá)這些癥狀。相當(dāng)比例的患者(18-55%)出現(xiàn)心理變化和/或心理癥狀。這些變化包括情緒、性格、認(rèn)知和行為、記憶障礙和注意力不集中，可能和丘腦前、內(nèi)側(cè)核團(tuán)、穹窿、額葉皮質(zhì)和邊緣區(qū)相關(guān)。雙側(cè)丘腦腫瘤有時(shí)表現(xiàn)為更明顯的人格改變和/或智力退化的臨床群，雖然這在兒童中不常見。只有6-36%的兒童存在運(yùn)動(dòng)障礙，較常見的不自主運(yùn)動(dòng)是震顫，其次是肌張力障礙、舞蹈病等?？紤]到靠近基底神經(jīng)節(jié)和下丘腦，錐體外系癥狀的發(fā)生率很低。然而，這可能被同時(shí)的偏癱掩蓋。以對(duì)側(cè)半麻醉(或感覺過敏)、偏癱、偏癱和嚴(yán)重的、持續(xù)的、陣發(fā)性的、通常難以忍受的疼痛為特征的典型的丘腦綜合征是少見的。

　　3.視覺、癲癇、內(nèi)分泌和語言障礙

　　多達(dá)一半的兒童出現(xiàn)了視覺障礙，常見的眼部表現(xiàn)為同側(cè)反應(yīng)性瞳孔縮小、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和因腫瘤浸潤(rùn)或壓迫中腦蓋區(qū)嘴側(cè)而引起的外斜視。較常見的視野缺損是偏盲，這是由于腫瘤對(duì)內(nèi)包膜后核節(jié)段的影響或視輻射所致。1-35%的患者的主要特征是癲癇發(fā)作。少見的是，患者由于下丘腦受累而出現(xiàn)內(nèi)分泌功能障礙。優(yōu)勢(shì)側(cè)的丘腦與語言功能密切相關(guān)，因此，患者可能會(huì)出現(xiàn)言語障礙。

　　丘腦膠質(zhì)瘤的外科治療

　　神經(jīng)外科通常是腫瘤和腦積水的初始治療。外科手術(shù)包括活檢、腦脊液分流、腫瘤切除和囊腫減壓。

　　1.活組織檢查

　　活檢是在使用立體定向框架或在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行的，或者通過頭部固定或無針電磁(EM)技術(shù)。電磁技術(shù)特別適用于3歲以下兒童或因長(zhǎng)期腦積水造成頭蓋骨較薄的人?；顧z也可以通過內(nèi)鏡進(jìn)行，作為腦脊液分流手術(shù)的一部分。術(shù)中涂片或冰凍切片對(duì)確認(rèn)受損樣本是有用的。

　　2.腦脊液分流

　　腦積水是很常見的癥狀，因此60-75%的患者需要腦脊液分流作為初始治療或術(shù)后切除手術(shù)，如腦室-腹腔分流術(shù)或內(nèi)窺鏡三腦室吻合術(shù)。

　　3.手術(shù)切除腫瘤

　　按照歐洲EANO、美國NCCN以及國內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤治療規(guī)范，手術(shù)切除腫瘤一直是一線治療手段。由于手術(shù)是較合適的局部控制疾病的方法，對(duì)于復(fù)發(fā)的低級(jí)別腫瘤，應(yīng)考慮切除加（或不加）輔助化療。

　　James T. Rutka教授的丘腦膠質(zhì)瘤治療案例

　　案例1

　　3歲患兒因嘔吐和巨腦畸形就醫(yī)。CT及MRI顯示右側(cè)丘腦病變伴鈣化及后三腦室梗阻，引起腦積水(圖1）。

圖1

　　在8歲、11歲和13歲時(shí)，James T. Rutka教授成功地利用三腦室內(nèi)窺鏡切開術(shù)治療腦積水(圖2為系列影像)，且影像顯示腫瘤增大和多發(fā)腫瘤囊腫(箭頭狀)，并逐漸出現(xiàn)左上肢震顫。

圖2

　　患兒在13歲時(shí)進(jìn)行了神經(jīng)導(dǎo)航和超聲引導(dǎo)下的活檢，證實(shí)為腦瘤為WHO I級(jí)，毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。

　　腫瘤囊腫持續(xù)擴(kuò)大(圖3)，患兒發(fā)展為急性偏癱。

圖3

　　示同側(cè)內(nèi)囊（負(fù)責(zé)人體肢體運(yùn)動(dòng)）前外側(cè)移位(箭頭)(圖4)。超聲引導(dǎo)下將Ommaya導(dǎo)管和儲(chǔ)層插入腫瘤囊腫。

圖4

　　術(shù)后MRI顯示囊腫和導(dǎo)管頭端減壓(箭頭)。(圖5j)四個(gè)月后，由于患兒的偏癱沒有好轉(zhuǎn)，Rutka教授為其行經(jīng)胼胝體半球間入路及腫瘤次全切除術(shù)。

　　術(shù)后影像（圖5），術(shù)后患兒偏癱好轉(zhuǎn)，患兒生長(zhǎng)和智力發(fā)育正常，近期隨訪顯示腦瘤未復(fù)發(fā)。免疫組化檢測(cè)RAF V600E突變免疫無陽性，H3K27M陰性。

圖5

　　案例2

　　患者為一名9歲男童，左面部、上肢和下肢有3周的急性病史，持續(xù)輕微口齒不清三個(gè)月以上。他還有多處咖啡色的斑點(diǎn)和腋窩雀斑。被診斷患有注意缺陷多動(dòng)障礙，這些癥狀可以歸因于器質(zhì)性病因。

　　(圖6a、b)軸位MRI造影劑及冠狀面T2-WI顯示一個(gè)環(huán)形增強(qiáng)的右側(cè)丘腦結(jié)節(jié)腫瘤。

圖6

　　腫瘤累及內(nèi)側(cè)顳結(jié)構(gòu)(圖6c)，Rutka教授考慮根據(jù)其病情進(jìn)展制定綜合治療方案，先行經(jīng)顳中回經(jīng)腦室入路次全切除腫瘤，組織學(xué)為WHO I級(jí)毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，BRAF重復(fù)融合狀態(tài)為陰性。免疫組化檢測(cè)BRAF V600E、H3K27M陰性。基因測(cè)試證實(shí)了NF1基因的變異。術(shù)后嚴(yán)密隨訪患兒術(shù)后情況。

　　(圖7)六個(gè)月后的影像顯示丘腦部分切除和中腦的小腫瘤殘留，因此，Rutka教授根據(jù)其病情發(fā)展量身定制輔助治療計(jì)劃，患兒對(duì)放療反應(yīng)良好。

圖7

　　案例3

　　患者是一名6歲男童，癥狀為頭痛、間歇性左上肢震顫。MRI (FLAIR序列)顯示一個(gè)兩側(cè)丘腦腫瘤，右比左大，尾狀核的右頭部也參與其中。腦室輕度增大，膈膜水腫，腫瘤內(nèi)部囊腫。因此，Rutka教授為其先行左額部?jī)?nèi)窺鏡活檢和鼻中隔造瘺術(shù)，再行左枕腦室-腹腔分流術(shù)。

圖8

　　組織病理診斷為WHO III級(jí)間變性星形細(xì)胞瘤，H3K27M、p53、BRAF V600E突變免疫陰性。MIB-1增殖指數(shù)為40%。至此，Rutka教授為患兒制定了周密的綜合治療方案，患兒開始同時(shí)接受替莫唑胺(TMZ)和放射治療(59.4 Gy)，并接受累計(jì)劑量為200 mg/m2的12個(gè)周期的持續(xù)替莫唑胺治療。該男孩在確診后15個(gè)月放射學(xué)表現(xiàn)穩(wěn)定，癥狀也得以緩解，生活質(zhì)量有所提升。

　　后記

　　在過去的幾十年里，神經(jīng)影像、麻醉藥、顯微外科技術(shù)、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)的進(jìn)步使得外科手術(shù)順利切除這些病變，特別是邊緣離散的低度病變。多學(xué)科治療還包括放射治療和化療，但丘腦膠質(zhì)瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、臨床狀況和瘤種進(jìn)行個(gè)體化?？偟膩碚f，丘腦膠質(zhì)瘤患兒預(yù)后良好。

　　James T. Rutka教授供職的加拿大多倫多兒童醫(yī)院（SickKids）是加拿大的集治療、科研和教學(xué)為一體的兒童醫(yī)院之一，病童醫(yī)院在北美前三，并且是國際范圍內(nèi)較早一批引入激光間質(zhì)熱療（LITT）技術(shù)的兒童醫(yī)院。Rutka教授還在此一手創(chuàng)辦了亞瑟和索尼亞拉巴特腦瘤研究中心，其實(shí)驗(yàn)室在研究腦腫瘤生長(zhǎng)和侵襲的機(jī)制方面頗有成就，并且正在設(shè)計(jì)一種基于納米顆粒的輸送系統(tǒng)，使其作為膠質(zhì)瘤的一種新療法造福更多腦瘤患者。

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由國際各發(fā)達(dá)國家神經(jīng)外科宗師聯(lián)合組成的教授集團(tuán)，囊括了神經(jīng)外科各細(xì)分領(lǐng)域的國際教授。LITT技術(shù)的國際先行者James T. Rutka教授擅于利用前沿技術(shù)治療小兒腦瘤和癲癇，巴特朗菲教授精于腦干、松果體、重要功能區(qū)等疑難位置的腫瘤切除，國際兒童神經(jīng)外科學(xué)會(huì)前主席Concezio Di Rocco教授在兒科神經(jīng)外科及科領(lǐng)域的臨床治療經(jīng)驗(yàn)頗為豐富。國內(nèi)腦瘤和癲癇患者如對(duì)自身治療方案有所疑慮或追求更好的治療效果和預(yù)后，可撥打400-029-0925咨詢INC國際專家遠(yuǎn)程郵件或視頻咨詢，獲取一位或多位教授的咨詢意見供患者綜合考量。

　　參考文獻(xiàn)：Concezio Di Rocco, Dachling Pang, James T. Rutka. Textbook of Pediatric Neurosurgery. 2017

• 文章標(biāo)題：國際神外專家談丘腦膠質(zhì)瘤的綜合治療及案例展示
• 更新時(shí)間：2020-12-10 09:56:54