腦干海綿狀血管瘤手術(shù)后遺癥

　　腦干是海綿狀血管瘤的相對(duì)好發(fā)部位，有文獻(xiàn)報(bào)道大約18％～35％的顱內(nèi)海綿狀血管瘤位于腦干，尤以腦橋比例較高。腦干海綿狀血管瘤(BCM)易反復(fù)出血，國內(nèi)王忠誠等報(bào)道137例，年出血率和再出血率分別為6％和60％，海綿狀血管瘤作為良性病變，有完整的包膜，手術(shù)能夠完全切除從而達(dá)到治愈目的，隨著神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦干海綿狀血管瘤顯微手術(shù)治療的報(bào)道越來越多，其治療效果明顯提高。

　　但腦干部位神經(jīng)核團(tuán)及傳導(dǎo)束密集，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，充分評(píng)估術(shù)后可能的并發(fā)癥并進(jìn)行預(yù)見性、針對(duì)性觀察和護(hù)理是確定手術(shù)效果、降低致殘及致死率、加速患者康復(fù)的關(guān)鍵措施。

　　意識(shí)及瞳孔的觀察

　　中腦手術(shù)易損傷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致意識(shí)障礙，橋腦部位神經(jīng)核團(tuán)密集，術(shù)后可能出現(xiàn)動(dòng)眼、滑車等神經(jīng)核團(tuán)損害從而出現(xiàn)瞳孔變化及眼球活動(dòng)障礙，從而加大了術(shù)后護(hù)理及觀察難度，術(shù)后及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者的意識(shí)障礙水平、有無瞳孔變化是后續(xù)判斷患者病情變化的基礎(chǔ)。術(shù)前可通過患者陽性體征、腫瘤部位、擬實(shí)施手術(shù)方案，充分評(píng)估術(shù)后可能出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺失，一旦出現(xiàn)與術(shù)前評(píng)估不一致癥狀應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT排除出血及其他并發(fā)癥可能。

　　顱內(nèi)出血的觀察

　　術(shù)后24 h特別是術(shù)后12小時(shí)內(nèi)為顱內(nèi)出血的高峰期，為術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，分析其出血原因可能為：

　　(1)腫瘤切除時(shí)采用弱電流雙較電凝，瘤一腦交界處出血點(diǎn)常規(guī)采取腦棉壓迫止血麗不用電凝，術(shù)中止血不完善，術(shù)后麻醉恢復(fù)過程中嗆管等因素可導(dǎo)致正常灌注壓突破；

　　(2)海綿狀血管瘤有時(shí)呈分葉狀，術(shù)中僅部分切除；

　　(3)術(shù)中腦壓板長時(shí)間牽拉造成相應(yīng)部位腦挫傷出血；

　　(4)術(shù)前合并腦積水、顱內(nèi)壓增高明顯患者，術(shù)中釋放腦脊液過快出現(xiàn)減壓性出血；術(shù)后常規(guī)CT復(fù)查結(jié)合嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)情況的動(dòng)態(tài)變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，特別是術(shù)后常規(guī)CT檢查是及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的重要手段。

　　腦積水的觀察及護(hù)理

　　腦積水多發(fā)生于中腦病變患者，分析其原因在于：

　　(1)中腦導(dǎo)水管為腦脊液循環(huán)通路中較為狹窄的通道，此部位病變可壓迫中腦導(dǎo)水管出現(xiàn)腦積水：

　　(2)中腦腫瘤術(shù)后出現(xiàn)的反應(yīng)性腦水腫壓迫中腦導(dǎo)水管發(fā)生梗阻性腦積水。對(duì)于中腦病變者應(yīng)警惕腦積水發(fā)生的可能，術(shù)前已經(jīng)存在腦積水的患者，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)行腦室外引流術(shù)解除腦積水；中腦病變術(shù)后通過嚴(yán)密觀察患者意識(shí)及生命體征變化，結(jié)合動(dòng)態(tài)CT復(fù)查結(jié)果均能及早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腦積水并及時(shí)行腦室外引流術(shù)。術(shù)后注意觀察腦脊液引流量，避免出現(xiàn)引流不暢或引漉過度的發(fā)生，術(shù)后5～7天腦水腫期過后應(yīng)適時(shí)夾閉引流管，觀察患者意識(shí)變化，復(fù)查頭顱cT觀察腦室變化，梗阻解除后盡早拔除腦室外引流管。

　　呼吸功能監(jiān)測(cè)及氣道護(hù)理

　　呼吸障礙是腦干術(shù)后的較常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致死亡的重要原因：

　　(1)延髓腫瘤患者，術(shù)后易發(fā)生呼吸肌麻痹、肋間肌癱瘓，表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則、減弱甚至呼吸驟停；

　　(2)中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害、術(shù)后反應(yīng)性腦水腫的發(fā)生以及顱內(nèi)血腫、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生可導(dǎo)致患者意識(shí)障礙從而出現(xiàn)呼吸道梗阻；

　　(3)后組顱神經(jīng)損害導(dǎo)致咳嗽反射減弱氣道分泌物排出不暢。腦干術(shù)后患者床旁常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包，護(hù)理過程中重點(diǎn)觀察呼吸頻率、節(jié)律、及深淺度。持續(xù)吸氧3 l／min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化。及時(shí)行血?dú)夥治?，注意病人皮膚黏膜的顏色，有無紫紺，口唇青紫等，霧化、加強(qiáng)叩背、吸痰保持呼吸道通暢，對(duì)于昏迷并預(yù)計(jì)短時(shí)間無法清醒的患者行氣管切開。

　　肺部感染

　　術(shù)后患者長時(shí)間臥床，切口疼痛、后組顱神經(jīng)損傷而引起咳嗽無力、吞咽反射減弱或消失，昏迷患者不當(dāng)喂食造成返流、誤吸等諸多因素，導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，容發(fā)生肺部感染。對(duì)于清醒患者鼓勵(lì)其合適咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出者，給予霧化吸入，2～3次／d。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，以增加肺通氣量，減少氣道阻力和無效死腔；氣管切開患者，注意保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身叩背，嚴(yán)格無菌操作。昏迷患者，胃管喂食，應(yīng)抬高床頭，盡量采用輸液泵控制喂食速度，避免返流后誤吸。

　　腦干海綿狀血管瘤手術(shù)成功率高嗎

　　腦干海綿狀血管瘤這個(gè)腫瘤在臨床上比較常見，它的發(fā)病誘因是先天性因素和高血壓導(dǎo)致。這個(gè)腫瘤手術(shù)成功率在90%以上，這個(gè)腫瘤手術(shù)的方式有傳統(tǒng)的開顱手術(shù)和近年來開展的介入手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥較多，已經(jīng)被介入手術(shù)所取代。

　　由于近年來介入設(shè)備和條件的提高，介入的成功率較輕明顯增高，而且介入的手術(shù)并發(fā)癥較小，患者常常取得較好的臨床效果，而且沒有明顯的手術(shù)并發(fā)癥，已經(jīng)成為這個(gè)腫瘤較主要的治療方式，治療前后應(yīng)注意評(píng)估患者身體的情況和病灶的情況。

　　腦干海綿狀血管瘤手術(shù)指征

　　指征一：癥狀性BCMs

　　BCMs診斷明確，腫瘤已造成進(jìn)行性、嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，或出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙或出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，再出血的幾率較大。 該情況下，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，避免因突發(fā)再次腦干出血而導(dǎo)致較的高死亡率和高致殘率。

　　指征二：腫瘤內(nèi)出血及引起神經(jīng)功能障礙，特別是影像學(xué)檢查明確有兩次及以上出血BCMs 出血通常會(huì)有明顯的臨床癥狀，且造成的后果較嚴(yán)重。有出血史的BCMs，病灶更易發(fā)生再出血、反復(fù)出血，從而導(dǎo)致病灶不斷增大，壓迫腦干內(nèi)的神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束，甚至引起后組顱神經(jīng)功能障礙、肢體癱瘓等神經(jīng)損害癥狀。一旦出現(xiàn)肢體完全癱瘓，即使全切除病變，術(shù)后肌力也難以恢復(fù)。因此，對(duì)腫瘤出血引起臨床癥狀的 BCMs，特別是影像學(xué)檢查明確有兩次及兩次以上出血的患者，應(yīng)主張手術(shù)切除病灶。

　　指征三： 腫瘤位置表淺 ，適合手術(shù)治療

　　病灶或腫瘤的出血灶靠近腦干表面軟腦膜或室管膜表面( ≤3 mm) ，即BCMs 為 “外生型”生長的腫瘤，適合手術(shù)治療。有專家認(rèn)為: 接近腦干表面的BCMs( 病灶，包括血腫，與腦干軟膜之間的距離小于2 mm) 應(yīng)手術(shù)治療。單次出血病灶( MＲI 證實(shí)為急性或亞急性出血期) ，若病灶或出血灶突破腦室、腦干軟腦膜表面或與表面 的距離≤2 mm，Samii 等也主張手術(shù)。

　　指征四：腫瘤反復(fù)出血，伴有神經(jīng)功能障礙，應(yīng)手術(shù)切除腫瘤的生長與薄壁血管反復(fù)的破裂出血、血腫腔反復(fù)上皮化，及血腫機(jī)化后的新生血管形成、組織疤痕化等密切相關(guān)。Fritschi 等報(bào)道 139 例 BCMs，在保守治療觀察期間，發(fā)現(xiàn)其中12例腫瘤增大。 Samii 等也認(rèn)為多次出血，伴有神經(jīng)功能障礙者應(yīng)手術(shù)切除腫瘤。因此，反復(fù)出血性 BCMs( ≥ 2 次) ，即使病灶未到達(dá)腦干表面，應(yīng)尋找較佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。

　　指征五：腫瘤體大 ，應(yīng)手術(shù)切除

　　病灶( 包括腫瘤和出血) 的體大( 腫瘤較大直徑≥2．0 cm) ，引起占位效應(yīng)者，應(yīng)手術(shù)切除，消除腫瘤進(jìn)一步出血和增大的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)切除病灶既可起到減壓作用、 緩解患者癥狀、好轉(zhuǎn)神經(jīng)功能的療效; 又可預(yù)防腫瘤再出血。同時(shí)，腫瘤＞ 2 cm、瘤周水腫都預(yù)示腫瘤有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　指征六：手術(shù)切除處理深部BCMs

　　對(duì)于腦干深部的 BCMs，出現(xiàn)腫瘤反復(fù)出血、癥狀進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，或已出現(xiàn)此區(qū)域手術(shù)本身可能造成的神經(jīng)功能缺失時(shí)，既使腫瘤位置深在，也應(yīng)通過手術(shù)進(jìn)行處理。 Mathiesen 等認(rèn)為深部 BCMs 若能以較低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就能達(dá)到腫瘤全切除，也主張手術(shù)。

　　指征七：兒童BCMs、孕婦BCMs等不同 BCMs 病例的處理考慮到兒童預(yù)期壽命長，累積的出血風(fēng)險(xiǎn)大。因此，兒童 BCMs 的手術(shù)指征應(yīng)相對(duì)放寬，現(xiàn)有的文獻(xiàn)均提示兒童的出血率和再出血率比成人高數(shù)倍。兒童 BCMs 手術(shù)，可獲得較好的預(yù)后。文獻(xiàn)報(bào)道，影響兒童 BCMs 術(shù)后神經(jīng)功能不能完全恢復(fù)的因素包括: 年齡 ＞ 12 歲，2 次或以上的出血，術(shù)前不良的狀況。孕期 BCMs 應(yīng)評(píng)估出血的風(fēng)險(xiǎn)和出血后可能造成嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的幾率，以及手術(shù)的可行性、利弊風(fēng)險(xiǎn)等，做出較有利于患者的決定。

　　腦干海綿狀血管瘤手術(shù)后康復(fù)

　　腦干海綿狀血管瘤手術(shù)后，是可以恢復(fù)正常狀態(tài)的。腦干海綿狀血管瘤是一種良性的血管性病變，經(jīng)過開顱手術(shù)，給予完整的切除，可以達(dá)到治愈目的。如果不進(jìn)行治療，海綿狀血管瘤有可能會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大，損害腦干內(nèi)的神經(jīng)纖維，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體的癱瘓、言語不清等癥狀，如果海綿狀血管瘤不破裂出血，患者可以存活較長時(shí)間，大概在10年。如果發(fā)生了海綿狀血管瘤破裂出血，引發(fā)腦干出血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)深度昏迷，具體的生存時(shí)間要根據(jù)出血量的多少來決定的。出血量不大，經(jīng)過手術(shù)，患者有可能能存活終身。

• 文章標(biāo)題：腦干海綿狀血管瘤手術(shù)后遺癥，手術(shù)成功率高嗎
• 更新時(shí)間：2023-02-13 16:41:54