神經(jīng)外科發(fā)展到現(xiàn)在，一直充滿了無數(shù)勇敢的人，他們勇于對抗舊習，嘗試挽救病人的生命。幾個世紀以來，神經(jīng)外科醫(yī)生所做的更多的是觀察病人，其原則是“不要傷害病人“，因為手術往往會帶來比疾病本身更糟糕的結果。           
       Hippocratic學校是一個編寫頭顱損傷治療方法的，顱骨骨折按照其類型和受傷的嚴重程度進行分類，以決定是否需要鉆孔術開顱(損傷越嚴重，鉆孔書開顱的必要性就越小)。此外，沒有任何信息能夠幫助決策患者的神經(jīng)狀況是否需要手術。文藝復興時期，歐洲對解剖學和外科技術的認識有了提高。Jacopo Berengario da Carpi(1460-1530)是一位意大利的外科醫(yī)生和解剖學家，他一個出版了配有圖文說明的解剖學著作，還出版了關于頭部損傷的專著De fractura Cranii。在接下來的幾個世紀里，解剖學有了很大的進步，但在腦部定位，麻醉，止血和防腐等領域還差得很遠，神經(jīng)外科仍處于起步階段。

麻醉、防腐和止血

在麻醉、防腐和止血這三個科學和醫(yī)學領域取得進展較大的提高了手術的順利性和合適性。16世紀中期，西方醫(yī)學在Ambrose Paré(1510-1590)手中有了革命性的進展。作為一名胡格諾教徒和軍事外科醫(yī)生，Paré醫(yī)生拒絕采用傳統(tǒng)的止血方法——沸騰油和灼燒術，他發(fā)現(xiàn)結扎術能夠更合適的止血和促使傷口愈合，他用法語推廣了這一發(fā)現(xiàn)并成為了歐洲皇家法院的外科醫(yī)生。之后，William T. Bovie(1881–1958)和Harvey Cushing(1869–1939)將灼燒術改進為電熱裝置并推廣。1926年10月1日，Cushing運用這項裝置成功地為一名64歲的患者手術切除了顱骨骨髓瘤，而之前由于血管問題手術總是失敗。

然而, 一臺成功的手術，外科醫(yī)生們還需要解決兩大問題: 疼痛和感染。數(shù)千年來, 葡萄酒和鴉片一直被用于鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用, 但在18世紀和 19世紀, 人們對麻醉劑的理解和使用發(fā)生了較大的變化, 外科醫(yī)生能夠在患者保持感的情況下對其進行長時間手術。東西方一代又一代的醫(yī)生嘗試使用各種草藥混合物來鎮(zhèn)痛，這取得了的成功。較終，在19世紀，一氧化二氮、二乙醚和其他藥物的發(fā)現(xiàn)使得在手術中能夠持續(xù)使用麻醉劑(Humphry Davy(1778-1829)發(fā)現(xiàn)了一氧化二氮，并創(chuàng)造了“笑氣”一詞)。1842年，William Edward Clark (1819–1898)在Elijah Pope實施拔牙手術時給患者使用了乙醚，這是現(xiàn)代歷史上一臺全麻外科手術。同年，在佐治，Crawford W. Long(1815–1878)使用乙醚麻醉為一名男子切除了脖子上的腫瘤。

從中世紀開始，幾個世紀以來的發(fā)現(xiàn)使人們逐漸摒棄舊教條，無菌防腐技術得以發(fā)展。早在1516年，Magnatus就提出了“瘴毒”能夠感染全部暴露在空氣中的東西，因此外科醫(yī)生為防止空氣進入傷口而不斷努力。后來，Antonie van Leeuwenhoek(1632-1723)在研制顯微鏡后發(fā)現(xiàn)了微生物，但不幸的是，微生物與人類疾病之間的聯(lián)系并沒有建立起來，直到19世紀中葉，術后敗血癥導致的手術死亡率保持在近50%。19世紀60年代，Louis Pasteur證明, 微生物會導致變質, 而不是 "自發(fā)生成"， 微生物可以在空氣中傳播, 并能夠被高溫殺死。同時, Robert Koch(1843-1910)證明了炭疽桿菌使炭疽的病原體, 從而證明了疾病的細菌理論。在此理論的基礎上，Joseph Lister(1827-1912)開始包扎傷口，用稀釋的碳酸清洗手套和手，而術后出現(xiàn)敗血癥的現(xiàn)象降低。消毒和滅菌使現(xiàn)在手術較重要的進展之一。

較終，麻醉、防腐和止血的發(fā)展使手術走出了 "準備迎接上帝" 的黑暗時代, 進入了現(xiàn)代時代。這些技術的進步使我們發(fā)展出更新，更復雜的手術技術。然而，在腦部準確定位發(fā)展之前，大腦基本上是一個“黑匣子”，很少有人敢打開。

開顱術的發(fā)展

1、大腦定位

我們對大腦定位的理解長期受到不正確哲學的阻礙。古代哲學家和醫(yī)生認為，大腦功能是通過 "精神氣" 在腦室中完成的, 這種輕質物質或精神使動物能夠進行感覺、運動和精神活動。后來這個想法發(fā)展出了三室理論，每個腦室 (前、中、后) 都有一個不同的功能 (例如想象、認知和記憶)，有著執(zhí)行這種功能的獨特力量。這一理論始于古典時期，然后通過伊斯蘭學校傳播到拉丁西部。直到文藝復興時期, 這種學說才受到質疑。隨著科學研究、解剖和實驗的發(fā)展，關于大腦定位的兩種相互競爭的理論也出現(xiàn)了。

Jean P. Flourens(1794-1867)是一位顱相學的科研人員，他對神經(jīng)系統(tǒng)進行了部分切除和刺激，以確定每個部分的功能。他將之分為外周神經(jīng)，脊髓，腦干，四疊體池，大腦和小腦。當刺激外周神經(jīng)、脊髓、腦干和四疊體池時產生運動反應，但刺激大腦卻沒有。因此，他的結論是，大腦是負責感情、理解和自由意志的部分。他認為這些功能在整個大腦半球都是分散的，他稱之為“皮質等能行”，他相信如果大腦一部分受損，它全部的功能都會保持，但效率會降低。

很顯然，這些理論有著明顯的錯誤。隨后，經(jīng)過一系列科學研究，較終，在G. T. Fritsch(1837-1927)，E. Hitzig(1839-1907)，Paul Broca(1824-1880)，Carl Wernicke(1848-1905)，David Ferrier(1843-1928)，和John Hughlings Jackson(1835-1911)等人的努力下，大腦定位理論得以更精確。

2、傳統(tǒng)額顳葉開顱術：George Heuer(1882-1950)較初于1914年發(fā)展運用了額葉開顱術，這是一種更好的切除垂體瘤的方式(圖一)。

為了更好的理解這種方法，我們值得討論一下對這種技術有影響的前輩。1889年，Victor Horsley操作了一例脊髓腫瘤切除術，并于同年完成了一例垂體腺瘤手術。Horsley一個使用了顳葉開顱法，切開硬腦膜，抬起顳葉暴露出垂體。1893年，F(xiàn)rank T. Paul(1851-1941)為一位肢端肥大癥婦女實施了減壓性的顳葉開顱術，以減輕頭痛的癥狀。術后患者頭痛的癥狀得到明顯減輕，但她喪失了視力，并于幾個月后離世。1900年在柏林，F(xiàn)edor Victor Krause(1857-1937)使用單側經(jīng)額入路成功地為一名自殺患者取出子彈。1905年，他提出并實施了額葉硬膜外入路來切除垂體。1903年12月，Otto George Theobald Kiliani(1863-1928)嘗試使用雙側額下硬膜內入路挽救一位急性垂體內出血和硬膜下血腫的中風患者的生命，但因為腦水腫和出血，患者于8小時后離世。在1914年之前的幾年里，幾位外科醫(yī)生的嘗試和研究較大豐富和提高了顱內入路，并影響了Heuer醫(yī)生運用的額葉開顱術。

另一位對Heuer醫(yī)生有重要影響的外科醫(yī)生是Wilhelm Wagner(1848-1900)，他發(fā)展出了骨瓣成形術。Wagner還將環(huán)鉆術(去除一塊完整的顱骨)作為一種“肢解手術”。他進行幾年的解剖實驗，設計了一種可以“選擇性地和暫時地切除一大塊顱骨，但同時保持與柔軟部分連接以確保其能夠愈合。”的方法。Wagner的骨瓣成形術隨后被國際各地的許多神經(jīng)外科醫(yī)生廣泛采用，并影響了Heuer醫(yī)生的手術發(fā)展。Heuer醫(yī)生后來將骨瓣成形術并入他的額顳入路手術。Heuer方法的美妙之處在于，以一種更短更傾斜的方式到達蝶骨嵴交叉區(qū)域，從而能夠更多地暴露手術區(qū)域，獲得更好的手術視野(圖2)。Heuer的方法較初由Walter Dandy(1886-1946)整理并出版，因為在一戰(zhàn)時Heuer在法國。

額顳葉開顱術的發(fā)展

在20世紀隨后的幾十年里，科技水平和外科技術不斷發(fā)展，快速提高。診斷，闡釋，放大和神經(jīng)外科器械的改進使我們能夠更精確的對待額顳葉損傷。隨著氣腦造影術和腦血管造影術的出現(xiàn)，顱內病理診斷的能力大大提高。另外，超聲、CT和MRI技術的進步也是較大促進了神經(jīng)外科的發(fā)展，這些現(xiàn)代的診斷方式有助于提高我們對基礎解剖學和生理原理的理解。術前規(guī)劃和現(xiàn)代診斷方式結合，術中核磁和神經(jīng)導航結合，幫助神經(jīng)外科醫(yī)生研究和發(fā)展出比以往更細致的手術入路和方法。

3、手術顯微鏡

Gazi Ya?argil(1925年生)通過使用手術顯微鏡和翼點入路的方式進一步完善了額顳開顱術。鑒于顯微鏡在翼點入路的重要性，我們將進一步闡釋它在神經(jīng)外科領域的歷史和應用。

一臺的顯微鏡是在1590年左右研發(fā)的，它的發(fā)明要歸功于兩位荷蘭眼鏡技師Zacharias Janssen(1585-1632)和他的父親Hans Martens，他們將兩個鏡片排列在一個滑動管內。這些都是比較粗糙的設備，直到17世紀，Antonie van Leeuwenhoek好轉了鏡頭才使得科學技術和醫(yī)學水平有了提高。19世紀中葉，顯微鏡技術又有了新的進展。在物理學家Ernst Abbé(1840-1905)與Carl Zeiss(1816-1888)的共同努力獲得了新的數(shù)學公式和理論，這使得透鏡的光學性質能夠被評估，鏡片能夠標準化。1893年，Zeiss將立體視覺引入了Zeiss雙目顯微鏡。

雖然顯微鏡開始在工業(yè)和研究中得到越來越多的使用, 但并沒有立即被應用在手術中。耳鼻喉科是一個采用的外科顯微鏡的外科專科。1921年，Carl Nylén(1892-1978)在斯德哥爾摩大學的診所醫(yī)治一名慢性中耳炎患者時一次使用了顯微鏡技術。他的同事Gunnar Holmgren(1875-1954)將光源連接到Zeiss雙目顯微鏡上，引進了一臺外科雙目顯微鏡。這些早期的外科顯微鏡相當粗糙，視野有限(6-12毫米)，缺少可自由移動的支架，缺少足夠明亮的同軸照明。

4、翼點開顱術

鎖孔手術入路：Scoville和Ore（1960年）提出用大鉆孔開顱取代標準開顱，Wilson(1971年）首先提出鎖孔神經(jīng)外科（keyhole surgery)，認為通過手術顯微鏡不僅能清楚看清狹小和深在的術野，而且可以進行手術操作。鎖孔外科指通過位置合適的小骨窗（直徑2-3cm）進行顯微外科手術。鎖孔外科強調個體化地設計手術方案，應用準確、便捷的手術入路去接近和處理病變，盡量減少對顱內結構的暴露和損傷，達到與標準顯微外科手術一樣的療效。因此，要求外科醫(yī)生有扎實的顯微外科技術，熟悉鎖孔外科開顱的解剖特點。若術時配合應用神經(jīng)導航、神經(jīng)內鏡等可提高狹小、深在術野手術操作的質量。

內鏡手術入路：在過去的15年，神經(jīng)內鏡手術設備和神經(jīng)內鏡手術技術呈加速度發(fā)展，內鏡神經(jīng)外科手術技術已經(jīng)覆蓋神經(jīng)外科手術領域的各個方面。近10余年來，得益于現(xiàn)代科學技術的迅猛發(fā)展，神經(jīng)內鏡技術從基礎研究到臨床應用。從單純內鏡手術到包括與神經(jīng)導航、立體定向、超聲、激光、功能定位等多種神經(jīng)外科新技術的聯(lián)合應用都取得了較大進展，內鏡神經(jīng)外科的理論體系和臨床技術日新月異。

• 文章標題：神經(jīng)外科及開顱術的發(fā)展和完善
• 更新時間：2024-12-10 11:15:17