神經膠質瘤是小兒患者中常見的腦癌類型，約占全部兒童顱內腫瘤的50％。這是一個高度異質的人群，從良性的WHO組織病理學I級和II級到惡性的WHO III級和IV級，患者情況各有差異。病理組織學和位置是重要的預后因素，會影響手術干預的決策以及可能切除腫瘤的程度。INC旗下國際神經外科顧問團（WANG）的專家成員、國際神經外科學院前主席、兒童神經外科專家James T.Rutka教授曾發(fā)表論文就兒童膠質瘤的組織學、位置、手術策略及預后因素等進行了深入分析。

INC之加拿大James T.Rutka教授的論文

　　Rutka教授總結：在低級別神經膠質瘤中，外科手術全切仍然是較佳的選擇。與成人相比，兒童高級神經膠質瘤（高級別膠質瘤）的治療仍構成挑戰(zhàn)。在非腦干高級別膠質瘤中，手術的目標往往是較大水平地順利切除腫瘤，但這通常在彌漫性橋腦神經膠質瘤（DIPG）中不起作用。因此，在大多數高級別膠質瘤病例中，治療方案還需更為個體化。對視神經膠質瘤患者的手術干預包括活檢，STR或腫瘤全切。

　　常見類型與臨床表現

　　兒童較常見的腦瘤是良性低級別膠質瘤(低級別膠質瘤)，包括毛細胞星形細胞瘤（PA）和室管膜下巨細胞星形細胞瘤（二者均為WHO I級）和彌漫性星形細胞瘤（WHO II級）。WHO III級（例如間變性星形細胞瘤）和IV級（多形膠質母細胞瘤）的高級別神經膠質瘤（高級別膠質瘤）在兒童中少見。這些腫瘤與彌漫性橋腦神經膠質瘤（DIPG）一起構成全部小兒腦腫瘤的約20–25％。高級別膠質瘤在嬰兒期很少見，但其發(fā)病率隨年齡增加而增加，在青少年中較高。

　　小兒顱內神經膠質瘤患者的一般癥狀為易怒、發(fā)育不良和大頭畸形等，其他體征通常與特定的腫瘤位置有關，例如皮質病變會導致患者癲癇發(fā)作，腦干病變的顱神經病變以及腦脊液（CSF）流動障礙會造成腦積水等。

　　低級別膠質瘤

　　低級別膠質瘤是一種異質性腫瘤，臨床上多表現為無癥狀，經適當治療后10年生存率可達80%。較常見的低級別膠質瘤是后顱窩星形細胞瘤（占全部中樞神經系統(tǒng)[CNS]腫瘤的15–25％）和大腦半球星形細胞瘤（占全部CNS腫瘤的10–15％）。低級別膠質瘤也會出現在中線結構（即丘腦，胼胝體，下丘腦和腦室區(qū)域）以及視神經通路附近或視神經通路內，占全部中樞神經系統(tǒng)腫瘤的10％至20％。根據臨床表現和影像學表現，還有多達20％的腦干腫瘤被診斷為低級別膠質瘤。

　　PA是兒童年齡組中常見的神經膠質瘤，它主要發(fā)生在幼兒（中位年齡為4歲）中。PA在后顱窩、視神經通路、背側分葉狀、外生性腦干腫瘤中所占比重較大，在t1加權像上通常表現為低張力囊性腫塊，實性部分增強明亮（圖1）。

圖1。術前（a）和術后（b）顱腦磁共振MR，術前MR顯示右側丘腦較大囊實性占位，膠質瘤可能，皮質脊髓束（負責人體肢體運動的神經傳導束）受壓，腦室擴大，術后MR顯示腫瘤全切，腦組織復位，無腦出血、腦水腫等損傷。

　　低級別膠質瘤的神經外科切除術為病理診斷提供了組織，并為順利地較大水平減輕腫瘤壓迫提供了機會。對于大腦半球、小腦、局灶性和背側外生性腦干、頸髓等部位的腫瘤、特別是對于WHO I級腫瘤而言，腫瘤全切是優(yōu)選的治療方法。通常可以沿清晰的腫瘤邊界仔細解剖腫瘤團塊，將PA從周圍的大腦中完全切除。

　　低級別膠質瘤的切除范圍（腫瘤切除程度）是臨床預后的重要評估指標。腫瘤切除程度> 95％ 時，5年和10年生存率從75％到100％不等。有研究顯示：接受腫瘤全切治療的低級別膠質瘤 患者10年無進展生存期（PFS）為100％，而次全切（STR）后為67-81％。盡管可通過手術切除控腫瘤進展，但仍建議進行密切的術后臨床和放射隨訪，以及時發(fā)現腫瘤可能的復發(fā)或進展。

　　視神經通路/下丘腦低級別膠質瘤

　　視神經通路/下丘腦膠質瘤是典型的低級別星形細胞瘤，可發(fā)生在視神經通路的任何位置，也可能累及下丘腦。它們相對少見，通常出現在兒童時期，其中20％-30％與1型神經纖維瘤病（NF1）有關。從惰性的毛細胞星形細胞瘤（PA）到更具攻擊性的毛細胞粘液樣星形細胞瘤（PMA），甚至是少見的侵襲性生長的高級別膠質瘤，視神經膠質瘤在生長潛力上往往會表現出相當大的差異。

視神經膠質瘤

　　視路膠質瘤常見初始癥狀是視力障礙，如視力下降和視野缺損等癥狀。前部病變直接累及眼眶內視神經，使患者容易出現眼球突出，斜視和單眼視力缺陷。后部病變傾向于雙側視野受累，使眼球震顫和內分泌病變的發(fā)生率有所增加。視覺誘發(fā)電位(VEP)是一種有用的輔助手段，可以被用于評估幼童的視覺系統(tǒng)。一些患者還可能出現顱內壓(ICP)升高的特征，通常繼發(fā)于腦積水。21%的視神經交叉-下丘腦膠質瘤患者出現了間腦綜合征，包括惡病質、腦白斑、眼球震顫和視覺通路缺陷等。

　　 術前影像檢查可包括CT，以評估骨結構，特別是視神經管。MRI通常顯示在視交叉下丘腦區(qū)的視神經呈梭形增大，并伴有球狀腫塊。腫瘤的囊性改變是常見情況。擴散張量成像(DTI)的進展現在允許識別主要腫瘤腫塊內部和周圍的功能視覺纖維。

　　在前部視神經膠質瘤病變中進行手術的主要指征是為已經失明或視力較差的患者中處理眼球突出癥。局限在視神經眶內和部分神經管內的視神經膠質瘤幾乎可以通過手術被治愈。這些病變可通過視神經后方切至距視交叉3-5毫米，前切至眼球后， 這些都可以通過單側額下入路硬膜外通過磨除眶頂達到手術目的。

　　視路膠質瘤后部病變的手術更具挑戰(zhàn)性。許多治療該區(qū)域腫瘤的方法都已被描述過，包括額下、顳下、經胼胝體和前半球間入路。根據腫瘤的精確位置和外科醫(yī)生的經驗或偏好而做出選擇。由于鄰近的結構(視神經束、丘腦、下丘腦和腦干)較為脆弱，因此腫瘤全切略顯激進。常見的手術目標是次全切腫瘤，當然手術目標也可能更為具體一些，比如對視神經通路或其他神經結構的減壓，腫瘤囊腫的開窗，以及腦積水的處理。就后者來說，僅手術切除腫瘤可能還不夠，還需要放置腦室-腹腔(VP)分流術。

　　手術后，需對患者進行監(jiān)護。如果患者患有復發(fā)性或進行性病變，則還需進行搶救性手術、放療（FRT）或臨床試驗化療方案。還應在可獲得的益處與潛在的治療發(fā)病率之間仔細權衡。

　　腦干膠質瘤

　　腦干低級別膠質瘤是一組異質性腫瘤，可以根據解剖位置和臨床行為進行分類。確定了三個主要類別：（1）中腦（頂蓋或被蓋）； （2）橋腦（背部外生性，局灶性和DIPG）；(3) 頸髓腫瘤。在這些病變中，DIPG和某些局灶性腦橋腦干神經膠質瘤通常是惡性的。

　?。?）頂蓋膠質瘤是一種病程為良性的惰性腫瘤。患者通常表現為顱內壓升高，繼發(fā)于梗阻性腦積水，原因是靠近或阻塞中腦導水管。直接切除腫瘤的情況很少，手術干預的主要指征是通過VP分流術或內鏡下三腦室造口術治療腦積水。后者也可能為病變的活檢提供機會。大多數患有頂蓋神經膠質瘤的患者術后會進行一系列神經影像學研究。如果出現腫瘤進展，則建議手術，化療，FRT或立體定向放射外科手術（SRS）等方式治療。

頂蓋膠質瘤

　　（2）被蓋腦膠質瘤是中腦腦干神經膠質瘤，通常造成兒童局灶性單側無力，上顱神經麻痹影響眼外肌。PA多發(fā)于此位置，并且可以通過經側裂入路、經顳葉入路或經胼胝體半球間入路進行神經外科手術切除。如果無法手術全切，可輔以化療和/或放療繼續(xù)治療。

被蓋膠質瘤

　?。?）背側外生性腦橋膠質瘤起源于四腦室底的室管膜下膠質細胞，通常向阻力較小的方向生長，進入腦室腔和蛛網膜下池。小兒患者通常表現為眼外肌功能障礙，這是由于橋旁網狀結構受累所致。這些良性病變通常在MRI上表現為相當大，可能類似小腦星形細胞瘤。然而，與小腦星形細胞瘤不同的是，背側外生性橋腦膠質瘤在四腦室阻滯后直到病程很晚才產生腦積水。手術的目標應該是較大限度的切除腫瘤和較小手術并發(fā)癥。為能更加順利、完全地切除腫瘤，需在術中持續(xù)使用對運動、感覺和腦神經功能的神經生理監(jiān)測。神經外科手術的另一個關鍵要點是不要超出四腦室的預期位置，以避免發(fā)生新的顱神經病和增加其他神經功能缺損的風險。神經外科手術切除后可根據需要使用化療和FRT。

背側外生性腦橋膠質瘤

　?。?）兒童頸髓膠質瘤典型表現為進行性共濟失調、下顱神經功能障礙。神經外科切除術在患者管理中起著重要作用，但應在較高精度的顯微神經外科手術設備和持續(xù)的術中神經生理學監(jiān)測條件下進行，目的是達到較大限度的順利切除病變。許多患者將需要術后化療和/或FRT(圖2)。此外，隨著時間的推移，患有此類腫瘤的兒童可能需要某種形式的枕頸穩(wěn)定。

圖2。一名7歲兒童浸潤性頸髓腫瘤的矢狀面造影后t1加權MRI (a)?；顧z和組織病理學診斷為低級別腫瘤，盡管使用化療(b)和FRT來治療控制腫瘤生長，但腫瘤仍在進展。

　　致癇性腫瘤

　　致癇性腫瘤主要屬于膠質細胞和神經細胞混合成分的膠質細胞性腫瘤一類。這些少見的病變以癲癇發(fā)作為主要癥狀。手術切除后患者的預后較好。

　　（1）神經節(jié)神經膠質瘤（WHO I級）是較常見的致癲癇性腫瘤，盡管它僅占全部腦腫瘤的1-4％。它往往發(fā)生在具有長期癲癇病史的兒童和年輕人中，通常難以憑借藥物控制。復雜的部分發(fā)作較為常見。盡管神經節(jié)膠質瘤傾向于出現在顳葉，但它可發(fā)生在神經軸的任何地方，包括頸髓連接處、松果體和鞍上區(qū)域。顳部外的位置與組織學異型性和間變性相關(間變性神經節(jié)膠質瘤;手術是這些腫瘤的主要治療手段[見圖3] )。雖然有報道稱有惡性變可能，但其通常是良性的。幕上神經節(jié)膠質瘤通?？梢允中g全切，因此這是可治愈的，也為80%的患者達成了Engel I型發(fā)作結局。為了進一步好轉癲癇發(fā)作的控制，建議行腦損傷切除聯合鄰近顳部新皮質切除術，腫瘤全切的主要障礙是腫瘤的中線位置(如腦干)，而其他限制因素包括分界差、靠近主皮層和浸潤了重要結構。

圖3。11歲患兒，右顳部腫瘤多發(fā)囊腫并增強強化的實性瘤體部分，術前和術后軸位t1加權MRI對比，提示腫瘤被完全切除，較終病理診斷為神經節(jié)膠質瘤。

　　（2）DNET是二常見的膠質神經元腫瘤。典型的表現為一種皮質基底的幕上病變，易累及顳葉，并伴有慢性局灶性癲癇。通常在CT或MRI上既沒有強化增強，也沒有腫塊效應或淋巴管周圍水腫。凹凸病變可導致上覆骨呈扇形。20-30%的病例出現鈣化。組織學上，DNET可能被誤認為是少突膠質細胞瘤，因為前者含有類似少突膠質細胞的細胞。這些腫瘤的邊界易被分辨，因此可以通過手術切除。部分切除的腫瘤進展率雖低，卻可能與持續(xù)或復發(fā)的癲癇發(fā)作有關。對于進展性或復發(fā)性DNET，可以采用重復手術治療，因此不需要輔助治療。

　　二、高級別膠質瘤

　　兒童期高級別膠質瘤的病因尚待確定，但已經確定了某些危險誘因，包括以前曾接受過放射線照射和存在某些遺傳的家族性綜合癥，例如Li-Fraumeni，Turcot和NF1。兒童高級別膠質瘤的分子譜已被描述與成年人不同。非腦干(主要是幕上)和腦干(以DIPG為代表)病變的生物學行為、治療和結果往往不同。然而，無論生發(fā)在哪里，這些邊界不明確，高度浸潤的腫瘤都較難治療，這對任何兒童神經腫瘤學家都是一個的挑戰(zhàn)?；加懈呒墑e膠質瘤的兒童的癥狀與在良性腫瘤中發(fā)現的癥狀相似。然而，臨床病程通常更為突然，有顱內壓升高或局灶性神經功能障礙的快速進展體征。癲癇發(fā)作是一種少見的表現形式。由于瘤內出血，約5-10%的患者的病情會突然惡化。

　　非腦干高級別膠質瘤的特征性MRI表現包括t1加權像低信號，t2加權像皮質和白質高信號(表現浸潤性腫瘤和血管反應性水腫)和不規(guī)則增強。DIPG通常表現為大的擴張性腦干腫塊，中心位于腦橋，占其三分之二。病變通常在T1上具有低強度或等強度信號，邊緣模糊不清，在T2加權圖像上具有模糊的高強度信號，這反映了腫瘤浸潤性。但是，在流體衰減反演恢復（FLAIR）圖像上，DIPG經常顯得相對均勻。這些腫瘤的對比增強可能是可變的，但無預后意義。

　　大腦腦葉高級膠質瘤

　　兒童半球高級別膠質瘤的手術和術中影像為基礎的導航有著密切相關,對于“功能區(qū)”或“功能啞區(qū)”的腫瘤定位,這是基于和整體生存的相關性。外科干預的目的是獲得組織以進行組織學診斷和腫瘤的減容。邊界合理的病灶可通過腫瘤全切治療，而浸潤性較強、邊界不明顯的腫瘤侵占中線或涉及腦深部組織時，手術的目標應該是順利的較大切除。

大腦腦葉高級別膠質瘤

　　彌漫性內生性腦橋膠質瘤

　　DIPG是常見于5歲至10歲的兒童中具高度惡性、進展性的侵襲性腫瘤。中位生存期約為9個月。臨床表現通常是顱骨神經病、長束跡象和共濟失調。此外，還可能有繼發(fā)于腦室梗阻的ICP升高的跡象。癥狀持續(xù)時間很短。NF1患者的病程可能比較緩慢。DIPG的診斷標準往往基于明確MRI，因此，活檢常被看作是不必要的。

彌漫內生性橋腦膠質瘤 

　　治療DIPG的挑戰(zhàn)在于其惡性的高級別的組織學特征及其位于腦干中心區(qū)域位置這一不同性。目前的重要治療手段是FRT，手術或僅限于活檢，活檢主要被用于在MRI病變不確定并有不尋常的表現，或當研究方案有此要求時。立體定向活檢已被證明是順利的?；熢贒IPG管理中的作用仍在評估中。  

　　三、偶發(fā)性膠質瘤

　　偶發(fā)性低級別膠質瘤在兒童患者中是少見的，對其處理方式目前尚無共識。這些病變可能會在診斷檢查中被發(fā)現，由于是創(chuàng)傷或頭痛等原因。兒童偶發(fā)性低級別膠質瘤較常見于后顱窩。在成年患者中，保守觀察可能會增加惡性轉化的風險，并縱使腫瘤生長。然而，在12例無癥狀的低級別瘤變兒童系列中，中位隨訪16.7個月，只有一個腫瘤表現出進展傾向，需要手術干預。雖然相關研究隨訪時間較短，但似乎正如兒童低級別膠質瘤的遺傳特征與成人不同一樣，該腫瘤在兒童年齡組的生物學行為也有所不同，確實需要對兒童偶發(fā)性神經膠質瘤進行進一步評估。

偶發(fā)性膠質瘤

　　國際小兒膠質瘤治療專家

　　擅長領域：擅長顱底、腦干病變、功能區(qū)、大腦小腦、脊髓等復雜位置的腫瘤性、血管性疾病的手術治療，擅長顱底、腦干等復雜區(qū)域病變的腫瘤切除術、神經吻合術等，腦干病變成功手術病例近千臺，以高超的手術技術不損傷神經功能且全切病變。

　　擅長領域：臨床上的研究方向以顱內腫瘤為主，擅長顱腦顯微手術、LITT激光間質熱療及清醒開顱術，且較為擅長兒童腦瘤的個性化方案治療和癲癇的外科治療。

　　擅長領域：小兒神經纖維瘤、癲癇、腦積水、蛛網膜囊腫、顱縫早閉、腦和脊髓腫瘤、腦和脊柱畸形等難治病癥方面的治療，他曾進行過12000多次神經外科手術。

　　擅長領域：擅長領域涵蓋腦膜瘤、腦膠質瘤、腦動脈瘤、顱底手術、中風、創(chuàng)傷性腦損傷、頭部創(chuàng)傷和神經重癥護理等方方面面。擅長腦膜瘤等腦部、顱底、神經腫瘤、垂體腫瘤、癲癇和腦血管神經外科等的外科治療。主要研究包括顱底腫瘤的外科管理;腦膠質瘤、垂體腺瘤與腦膜瘤中的信號轉導與凋亡;多種神經外科疾病如動脈瘤和各種腦瘤的遺傳性等。

　　后 記

　　INC之James T. Rutka教授認為小兒神經膠質瘤的切除手術給小兒神經外科醫(yī)師帶來無數挑戰(zhàn)。結果主要取決于不同年齡的表現，腫瘤的位置，組織學和腫瘤切除程度。治療應基于多學科方法，并且更為個性化，外科醫(yī)生也應利用更多前沿的技術輔助手段好轉這些患者的治療方案。

　　James T. Rutka教授不僅對于小兒腦瘤和癲癇的治療具心得和經驗，還擅長國際前沿技術的臨床運用，作為激光間質熱療（LITT）技術的國際先行者，教授在上月舉辦的2020年五屆東湖國際腦血管外科論壇上，就《Laser interstitial ablation of epileptogenic lesions in children》的講演主題交流了其關于LITT的臨床經驗。

　　遠程參與東湖國際腦血管外科論壇的INC國際專家還有國際神經外科學院(WANS)主席William T. Couldwell教授，他面向國內四百余位神經外科領域專家，發(fā)表了主題為《Orbital Surgery for the Neurosurgeon》的講演。

　　參考文獻：

　　James A. Balogun · James T. Rutka. Surgery of Intracranial Gliomas in Children. 2018

• 文章標題：小兒膠質瘤的具體分類及手術策略
• 更新時間：2024-11-07 18:42:23