腦動(dòng)脈瘤概況

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡可發(fā)病，多數(shù)好發(fā)于40至60歲中老年女性。造成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因尚不甚清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))上，其中80%發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。

腦動(dòng)脈瘤病因

　　動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚，動(dòng)脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：①先天性因素；②動(dòng)脈硬化；③感染；④創(chuàng)傷。此外還有一些少見(jiàn)的原因如腫瘤等也能引起動(dòng)脈瘤，顱底異常血管網(wǎng)癥，腦動(dòng)靜脈畸形，顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤。

腦動(dòng)脈瘤癥狀

　　顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒(méi)有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動(dòng)脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。動(dòng)脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時(shí)出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。

先兆癥狀

　　40%～60%的動(dòng)脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因?yàn)閯?dòng)脈瘤在破裂前往往有一個(gè)突然擴(kuò)張或局部少量漏血的過(guò)程。其中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤較有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀。

出血癥狀

　　80%～90%的動(dòng)脈瘤病人是因?yàn)槠屏殉鲅鹬刖W(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)較多見(jiàn)。

　　(1)誘因與起病：部分病人在動(dòng)脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動(dòng)、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動(dòng)、憂(yōu)慮、性生活等。部分病人可以無(wú)明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識(shí)障礙為較常見(jiàn)和較突出的表現(xiàn)。

　　(2)出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)硬，克氏征陽(yáng)性。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語(yǔ)等。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語(yǔ)及顳葉疝等癥狀。后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。

　　(3)全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：

　　A.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時(shí)性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常。

　　B.體溫升高：多數(shù)病人不超過(guò)39℃，多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96h，一般于5天～2周內(nèi)恢復(fù)正常。

　　C.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2天內(nèi)，一過(guò)性高血壓、意識(shí)障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生)。意識(shí)障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。

　　D.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。

　　(4)再出血：動(dòng)脈瘤一旦破裂將會(huì)反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30%。據(jù)統(tǒng)計(jì)再出血的時(shí)間常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年內(nèi)再出血，3%可于更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生破裂再出血。

　　(5)局部定位癥狀：動(dòng)脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見(jiàn)的局部定位癥狀有：

　?、亠B神經(jīng)癥狀：這是動(dòng)脈瘤引起的較常見(jiàn)的局部定位癥狀之一，以動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)和展神經(jīng)受累較常見(jiàn)。

　?、谝曈X(jué)癥狀：這是由于動(dòng)脈瘤壓迫視覺(jué)通路引起的。Willis環(huán)前半部的動(dòng)脈瘤，例如大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。

　?、燮^痛：動(dòng)脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見(jiàn)，其發(fā)生率為1%～4%。頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周?chē)弁?，多?shù)呈搏動(dòng)性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈可使疼痛暫時(shí)緩解。

　　(6)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤的直徑超過(guò)2.5cm以上的未破裂的巨大型動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高。巨大型動(dòng)脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時(shí)引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤(pán)水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤(pán)水腫、視網(wǎng)膜出血。

　　(7)特殊表現(xiàn)：動(dòng)脈瘤有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類(lèi)鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個(gè)別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn);少數(shù)病人在動(dòng)脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂、定向力障礙、興奮、幻覺(jué)、語(yǔ)無(wú)倫次及暴躁行為等。

　　(8)臨床分級(jí)：Hunt及Hess根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者分為五級(jí)，用以評(píng)估手術(shù)的危險(xiǎn)性：

　?、窦?jí)：無(wú)癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直。

　?、蚣?jí)：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失。

　?、蠹?jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。

　?、艏?jí)：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

　?、跫?jí)：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。

腦動(dòng)脈瘤檢查

　　1.血常規(guī)，血沉及尿常規(guī)

　　一般無(wú)特異性變化，動(dòng)脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過(guò)10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞數(shù)增多的程度相一致，早期可出現(xiàn)蛋白尿，糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。

　　2.腰穿

　　動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無(wú)異常變化，在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。

　　3.腦脊液生化檢查

　　糖和氯化物多正常，蛋白增高，這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右，有人認(rèn)為腦脊液中每1萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞溶解可增高150mg/L的蛋白質(zhì)，一般在出血后8～10天蛋白質(zhì)增高幅度較大，以后逐漸下降，另外，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無(wú)紅色或黃色變化，對(duì)聯(lián)苯胺無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)。

　　4.CT檢查

　　雖然在確定動(dòng)脈瘤的存在，大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，卻安全，迅速，患者無(wú)痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察。

　　5.MRI檢查

　　6.體感誘發(fā)電位檢查

　　刺激正中神經(jīng)時(shí)可記錄體感誘發(fā)電位，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者。

　　7.多普勒超聲檢查

　　對(duì)術(shù)前頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況，結(jié)扎這些動(dòng)脈后或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計(jì)。

　　8.腦血管造影

　　較后確定診斷有賴(lài)于腦血管造影，凡患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血，自發(fā)的Ⅲ-Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查。

腦動(dòng)脈瘤治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后的非外科治療

　　(1)防止再出血：包括絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、安定劑、導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動(dòng)。應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等)。在動(dòng)脈瘤處理前，控制血壓是預(yù)防和減少動(dòng)脈瘤再次出血的重要措施之一，但血壓降得過(guò)低會(huì)造成腦灌注不足而引起損害。通常降低10%～20%即可。

　　(2)降低顱內(nèi)壓：蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，可以應(yīng)用甘露醇。然而應(yīng)用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。

　　(3)腦脊液引流：動(dòng)脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識(shí)障礙，需做緊急的腦室引流。腰椎穿刺和腰大池引流也可以作為腦脊液引流的方法，但在高顱壓狀態(tài)下可能造成病人出現(xiàn)腦疝危象。

　　(4)防治腦血管痙攣：動(dòng)脈瘤破裂出血后，進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔的血液容易導(dǎo)致腦血管痙攣發(fā)生。出血后3～4天開(kāi)始出現(xiàn)腦血管痙攣，7～10天達(dá)到高峰，10～14開(kāi)始消退。目前腦血管痙攣的治療主要圍繞三個(gè)方面進(jìn)行：鈣離子拮抗劑的應(yīng)用;血性腦脊液的清除;適當(dāng)?shù)难獕禾嵘?/p>

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療

　　動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療包括開(kāi)顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療。

　　(1)動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，避免發(fā)生再出血;保持載瘤及供血?jiǎng)用}繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運(yùn)。

　　(2)動(dòng)脈瘤孤立術(shù)：動(dòng)脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動(dòng)脈在瘤的遠(yuǎn)端及近端同時(shí)夾閉，使動(dòng)脈瘤孤立于血循環(huán)之外。

　　(3)動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：采用不同的材料加固動(dòng)脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機(jī)會(huì)。目前臨床應(yīng)用的有筋膜和棉絲等。

　　(4)血管內(nèi)介入治療：對(duì)于患動(dòng)脈瘤的病人開(kāi)顱手術(shù)極其高危、開(kāi)顱手術(shù)失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開(kāi)顱手術(shù)等，可用血管內(nèi)栓塞治療。對(duì)于動(dòng)脈瘤沒(méi)有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。血管內(nèi)介入治療的手術(shù)目的在于：利用股動(dòng)脈穿刺，將纖細(xì)的微導(dǎo)管放置于動(dòng)脈瘤囊內(nèi)或瘤頸部位，再經(jīng)過(guò)微導(dǎo)管將柔軟的鈦合金彈簧圈送入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)并將其充滿(mǎn)，使得動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血流消失，從而消除再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

腦動(dòng)脈瘤并發(fā)癥

　　1、穿刺部位血腫

　　血腫易發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，原因是動(dòng)脈血管彈性差術(shù)中肝素過(guò)量或凝血機(jī)制障礙，術(shù)后穿刺側(cè)肢體活動(dòng)頻繁，局部壓迫力度不同等，主要表現(xiàn)為局部腫脹、瘀紫。

　　2、腦梗塞形成

　　術(shù)后血栓形成或血栓栓塞引起腦梗死是手術(shù)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可因腦動(dòng)脈閉塞、腦組織缺血而死亡。

　　3、遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)

　　應(yīng)用離子造影劑易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，但有的病人應(yīng)用非離子造影劑仍可發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象，造影劑進(jìn)入人體時(shí)間長(zhǎng)劑量大時(shí)，可發(fā)生類(lèi)似過(guò)敏癥狀、輕度的過(guò)敏表現(xiàn)為：頭痛惡心嘔吐皮膚搔癢蕁麻疹等，重者出現(xiàn)休克、呼吸困難、四肢抽搐等，因此，密切觀察病情變化，熟悉造影劑過(guò)敏反應(yīng)的處理。

　　4、動(dòng)脈瘤再破裂

　　是血管內(nèi)栓塞術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，因血壓急劇波動(dòng)術(shù)中機(jī)械刺激，術(shù)后抗凝治療凝血機(jī)制改變，引起的瘤體的破裂，與死亡率隨著年齡的增加而上升，病人可突然出現(xiàn)精神緊張，痛苦表情、躁動(dòng)、劇烈頭痛、不同程度的意識(shí)障礙、小便失禁。

　　5、腦積水

　　腦積水是動(dòng)脈瘤術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，急性腦積水在手術(shù)同時(shí)行腦室外引流即能解決，而慢性腦積水需行手術(shù)分流。

　　6、下肢血栓

　　栓塞治療中，不同程度的血管內(nèi)皮受損均可造成下肢動(dòng)脈血栓的形成表現(xiàn)為術(shù)側(cè)下肢皮膚不同程度發(fā)紺或下肢疼痛明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)明顯減弱，提示下肢栓塞的可能，術(shù)后每15～30min觸摸足背動(dòng)脈1次，觀察下肢末梢循環(huán)情況。

　　7、腦血管痙攣

　　腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。

腦動(dòng)脈瘤預(yù)防

　　對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，目前沒(méi)有能夠預(yù)防其發(fā)生的辦法。對(duì)于存在高危因素的人群，建議定期進(jìn)行腦血管的影像學(xué)檢查，以便能夠在動(dòng)脈瘤破裂出血前發(fā)現(xiàn)病變并給于恰當(dāng)?shù)闹委?。平時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)危險(xiǎn)因素加以控制，從而降低動(dòng)脈瘤的發(fā)生率。

• 文章標(biāo)題：腦動(dòng)脈瘤
• 更新時(shí)間：2022-08-03 22:02:43