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松果體區(qū)腫瘤的位置深在、周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且毗鄰重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故而手術(shù)切除困難，風(fēng)險較高，該區(qū)域手術(shù)死亡率曾高達(dá)５０％～７０％。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的
不斷提高，其死亡率下降，但仍達(dá)５％～２０％。盡管目前顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展已使大多數(shù)松果體區(qū)病變患者能夠得到合適的治療，但顯微鏡下光照不足、術(shù)野較深，導(dǎo)致手術(shù)操作困難，且該區(qū)域深靜脈眾多，如損傷可能導(dǎo)致患者死亡，同時開顱手術(shù)對腦組織的牽拉損傷仍難以避免，手術(shù)全切除腫瘤仍是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的較大挑戰(zhàn)。神經(jīng)內(nèi)鏡由于具有良好的照明、視野開闊、可抵近觀察等優(yōu)勢，其應(yīng)用越來越廣泛。
枕部經(jīng)小腦幕入路（Ｐｏｐｐｅｎ入路）和幕下小腦上入路（Ｋｒａｕｓｅ入路）常被用于切除松果體區(qū)腫瘤，前者適用于病變主體位于Ｇａｌｅｎ靜脈復(fù)合體以上的腫瘤，但存在牽拉枕葉組織而造成視輻射損傷的可能。幕下小腦上入路利用小腦與小腦幕之間的自然通道進(jìn)行手術(shù)，適用于病變主體位于Ｇａｌｅｎ靜脈復(fù)合體以下的腫瘤，絕大部分松果體區(qū)腫瘤可采用這一手術(shù)入路。經(jīng)幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤時，需熟悉這一手術(shù)入路相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。切開四疊體池內(nèi)的蛛網(wǎng)膜后，可顯露深部靜脈系統(tǒng)和腫瘤，Ｇａｌｅｎ靜脈和大
腦內(nèi)靜脈位于松果體上方，小腦上蚓靜脈在其后方，丘腦、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈、大腦后動脈和基底動脈在其外側(cè)，四疊體板、滑車神經(jīng)、小腦上動脈和小腦上蚓部在其下方。大多數(shù)松果體腫瘤的血運并不豐富，其重要的血液供應(yīng)來自大腦后動脈的脈絡(luò)膜后內(nèi)、外側(cè)分支，偶爾也來自小腦上動脈。
在顯微鏡下經(jīng)幕下小腦上入路切除腫瘤時，小腦呈自然下垂?fàn)顟B(tài)，但由于小腦與小腦幕之間的空間狹小，術(shù)野顯露不完全，而且患者在手術(shù)過程中常需采取坐位，可能導(dǎo)致氣顱、氣體栓塞等并發(fā)癥。此外，因術(shù)野較深、照明不足，手術(shù)操作困難，如發(fā)生深靜脈的損傷常導(dǎo)致患者死亡。神經(jīng)內(nèi)鏡具有全景、近距離觀察，手術(shù)細(xì)節(jié)清晰，照明良好等優(yōu)點，越來越多地用于松果體區(qū)腫瘤手術(shù)。
神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤的優(yōu)勢如下：
?。ǎ保┎捎脷鈩颖酆痛差^抬高１５°側(cè)俯臥位，避免了顯微鏡下半坐位或坐位可能造成的氣顱、氣體栓塞等并發(fā)癥，且便于術(shù)者操作。
?。ǎ玻┫聣盒∧X蚓部后，小腦幕與小腦上表面之間可形成非正四椎體形天然手術(shù)通道，內(nèi)鏡在氣動臂支撐下于１２點鐘方向置入后，術(shù)者可清晰辨認(rèn)小腦中腦裂靜脈、大腦內(nèi)靜脈、Ｇａｌｅｎ靜脈等結(jié)構(gòu)，且能夠從靜脈間腔隙進(jìn)行操作，從而解決了顯微鏡下手術(shù)盲區(qū)的問題，提高了腫瘤的全切除率。
?。ǎ常τ谒晒w區(qū)腫瘤，可先行經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)，但部分患者予腫瘤切除后，由于三腦室后部的開放及中腦導(dǎo)水管的壓迫解除，其梗阻性腦積水在術(shù)后得以緩解。
神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤的要點，包括以下幾個方面：
?。ǎ保┡c傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)入路一致，施行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)幕下小腦上入路亦需充分顯露橫竇和竇匯的上緣，必要時需向上牽拉竇匯和橫竇以增大手術(shù)空間。
（２）可選擇性離斷上蚓靜脈組的部分橋靜脈，以獲得較佳手術(shù)視野。而小腦半球上靜脈組的橋靜脈在不影響手術(shù)操作時應(yīng)盡可能保留，其損傷可造成小腦缺血和水腫，術(shù)前應(yīng)充分
評估，對橋靜脈的取舍要慎重考慮。
?。ǎ常┯捎谑苄∧X上蚓部的遮擋和不同傾斜度小腦幕的影響，松果體區(qū)病變可能位于手術(shù)平面下方，可在術(shù)中向下牽拉小腦蚓部、必要時予以部分切開。
?。ǎ矗┟}絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈是松果體血液供應(yīng)的主要來源，在松果體腫瘤中常被推向一側(cè)，術(shù)中在雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈間隙處進(jìn)行操作時，應(yīng)避免從小腦幕緣及Ｇａｌｅｎ靜脈后方分離，以減少損傷脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈的風(fēng)險。
對于神經(jīng)內(nèi)鏡下切除松果體區(qū)腫瘤，首先應(yīng)熟悉幕下小腦上入路的相關(guān)解剖，亦需要前期神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)操作技能的儲備，同時氣動臂及其他內(nèi)鏡細(xì)致器械也必不可少。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤也存在一些非手術(shù)適應(yīng)證，如不適用于明顯累及小腦幕以上以及自丘腦或胼胝體侵入三腦室的病變，位于小腦中腦裂下部的病變運用此入路切除亦比較困難。
綜上，神經(jīng)內(nèi)鏡具有可近距離成角觀察的優(yōu)勢，通過氣動支撐臂在直視下雙手操作，使得經(jīng)幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤具有良好的順利性和合適性。
INC神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)教授
法國Sebastien Froelich教授
擅長領(lǐng)域：擅長神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除，針對垂體瘤、脊索瘤、顱咽管瘤等復(fù)雜腦腫瘤等采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。其的內(nèi)鏡手術(shù)“筷子”操作方式不止提高了腫瘤的切除率，更是使腫瘤患者有了更好的預(yù)后效果。
德國Henry Schroeder教授
擅長領(lǐng)域：內(nèi)鏡神經(jīng)外科(腦積水、囊腫、腦室內(nèi)病變);內(nèi)鏡顱底手術(shù)(腦膜瘤、前庭神經(jīng)鞘瘤、表皮樣囊腫);鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)(垂體瘤、顱咽管瘤等);微創(chuàng)神經(jīng)導(dǎo)航腦顱內(nèi)手術(shù);周圍神經(jīng)手術(shù);癲癇手術(shù)等，擅長神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔垂體瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療。
- 文章標(biāo)題：松果體區(qū)腫瘤可以不開顱手術(shù)嗎？
- 更新時間：2022-05-04 16:49:47
