腫瘤切切切不難，切得好卻不易!

　　后腦勺疼痛，竟是長了腦瘤!

　　29×39×38 mm —— 一個巨大巖斜區(qū)腦膜瘤!

　　擠壓“生命禁區(qū)”腦干，與神經血管結構緊密粘連。

　　最終，在INC福教授的定制化手術策略之下，從術前栓塞、入路考量到實施手術，無需開顱，僅右側單鼻孔入路，一雙“筷子”便成功全切腫瘤。

　　腦干復位良好!未見腦脊液漏及新發(fā)神經功能障礙，術后一天下地，術后一周順利出院。

　　一、以為只是小小頭痛，結果腦子里藏了個“炸彈”!

　　生活中頭痛很常見，33歲的諾亞總感覺后腦勺隱隱作痛，起初他以為只是工作太累，直到疼痛越來越頻繁，才不得不去醫(yī)院檢查。當CT結果出來的那一刻，都震驚了——他的顱底巖斜區(qū)竟然藏著一個足足有4厘米大的腦膜瘤!這個“不速之客”擠壓腦橋，但無繼發(fā)性腦積水，僅僅普通頭痛，讓人防不勝防。

　　“這個腫瘤到底潛伏了多久?”諾亞越想越后怕。如果不是這次及時就醫(yī)，后果簡直不敢想象。

　　1. 腫瘤位置深、體積大，已經壓迫腦干;

　　巖斜區(qū)腦膜瘤是起源于以巖-斜裂為中心的中上斜坡及三叉神經內側巖骨的腦膜瘤。因巖斜區(qū)位置隱匿，解剖結構復雜，腫瘤壓迫腦干與顱底神經及血管，被認為是神經外科最棘手的疾病之一。

諾亞術前影像，左側巖斜區(qū)腦膜瘤，呈不均勻強化。

　　▼巖斜區(qū)腦膜瘤，隨著腫瘤大小增大及腦干水腫機率增加，手術難度逐漸增加

　　2. 供血動脈顯露困難。

　　主要是咽升動脈和頸內動脈硬腦膜分支，術中易損傷出血。咽升動脈是滋養(yǎng)軟腭、咽鼓管、口鼻咽及部分椎旁骨骼肌的重要血管，同時在后組顱神經、鼓室、部分后顱窩硬膜也有其分布， 手術中對血管的處理和保護極其重要。

　　手術不該只是切切切，更要懂得該不該切，如何切。手術核心目標是實現(xiàn)腫瘤全切除，同時最大限度降低神經系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，關于手術策略的決定必須考慮這些關鍵因素。

　　二、開顱 VS 經鼻內鏡!福教授如何“定制”策略?

　　諾亞的主刀醫(yī)生是INC國際神經外科醫(yī)生集團旗下世界神經外科顧問團(WANG)成員、世界神經外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術委員會前主席Sebastien Froelich教授(福教授)，這位對于顱底腫瘤極為擅長的顯微鏡+神經內鏡“雙鏡聯(lián)合”手術大咖。他將“為了患者而戰(zhàn)”這個理念貫穿到每一位患者的治療細節(jié)中，為不同的患者量身定制個體化治療方案。同為巖斜區(qū)腦膜瘤，為何有的需要開顱，有的要進行經鼻內鏡手術?

　　福教授、施羅德教授等共同參與了治療共識解讀中，對于手術入路的選擇就進行了深入的解讀。乙狀竇后入路較適合向后顱窩大范圍生長延伸的巖斜區(qū)腦膜瘤;經巖骨入路在巖斜區(qū)腦膜瘤未向下或向外側延伸至內聽道的情況下，它是一種選擇;而起源于正中線的斜坡中段腫瘤是內鏡經鼻入路的良好候選……

　　選擇合適的手術入路應考慮腫瘤的位置(后顱窩、中顱窩或橫跨顱中、后窩)、患者的年齡、術前神經功能障礙(包括聽力、面癱等)、手術切除范圍以及外科醫(yī)生對手術技術的信心。不同的手術入路(甚至是聯(lián)合入路)都可以取得很好的效果，但沒有哪一種手術入路就一定是最好的——要因病制宜。

　　福教授北京天壇醫(yī)院手術交流時，就為一名巖斜區(qū)腦膜瘤成功手術。腫瘤位于巖尖區(qū)，且已經壓迫腦干和左顳葉，福教授十分具有針對性地選擇了采用顳下巖前入路。這一入路也是經改良后的 Kawase 入路，可以直達巖尖，提供更好的視野，顯著提高手術的切除率。同時，該入路降低了對顳葉、腦干或顱神經牽拉損傷的可能性，極大程度上降低術后并發(fā)癥，保障了預后質量。

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　　而諾亞的腫瘤CT上看是個后顱窩硬膜外鈣化病灶，核磁上表現(xiàn)為左側巖斜區(qū)一個占位性病變，向后壓迫腦干，所以福教授選擇經鼻內鏡手術——兵分兩路：先通過血管栓塞術切斷腫瘤的"糧草供應"，再采用先進的單鼻孔內鏡技術精準切除。

　　手術難點1：血供豐富，術中出血難以控制

　　具體分析：由于已知該腫瘤的血供豐富，福教授在手術前進行了DSA檢查，顯示其供血動脈主要為咽升動脈及腦膜垂體干。

諾亞術前栓塞咽升動脈及腦膜垂體干

　　要求：切斷腫瘤的血供，減少術中出血。

　　福教授策略：栓塞可減少出血、軟化腫瘤，便于切除。本例主要供血動脈為咽升動脈的頸靜脈孔支;雖在磨除 JT 后可顯露，但其深而偏外的走行限制早期電凝，故支持術前栓塞指征。為降低后組顱神經損傷風險，選用彈簧圈栓塞。栓塞可減少出血、軟化腫瘤，便于切除。

矢狀位 MRI 顯示腫瘤經栓塞后血供部分阻斷(部分去血管化)。

　　手術難點2：腫瘤位置深在，與神經、血管粘連嚴重

　　具體分析：MRI諾亞術前栓塞后3D-CISS序列多平面重建 MRI，可見腦膜瘤與神經血管結構的復雜關系。

　　要求：手術必須要在保留神經功能的基礎上進行安全切除，同時不損傷周圍重要血管，謹慎將腫瘤與其剝離開來。

　　福教授策略：內鏡經鼻經斜坡入路(EETA)可提供由內側向外側抵達斜坡及枕骨大孔的通道，然而，所有擴展內鏡經鼻入路均須經翼突入路并需廣泛開放蝶竇，造成鼻腔解剖結構破壞。

　　此外，針對腦膜瘤等硬膜內病變的顱底重建仍是主要挑戰(zhàn)，常需取鼻中隔黏膜瓣進行顱底重建。盡管擴展內鏡經鼻入路創(chuàng)傷更小，但仍伴隨鼻腔并發(fā)癥，而鼻中隔黏膜瓣的使用是重要因素之一。點擊閱讀，了解更多：微創(chuàng)經鼻內鏡手術≠無損傷，失去嗅覺、鼻腔結構破壞、大出血…居然會有這些并發(fā)癥

　　為最大限度降低顱底手術對生活質量的影響，福教授選擇單鼻孔入路，結合“筷子”技術配合角度鏡及器械操作，該術式在保留鼻腔解剖結構的同時，通過蝶竇顱腔化及鼻咽頂黏膜縫合重建，避免使用鼻中隔黏膜瓣。

　　獨創(chuàng)“筷子技術chopsticks technique”

福教授在學術沙龍中演示筷子技術操作技巧，“鼻腔的結構，內鏡術前是什么樣子，手術后也應該是維持原樣!”

　　與雙鼻孔技術不同，該入路在不擴展經鼻通道的情況下即可實現(xiàn)對側巖斜區(qū)的直接抵達。“筷子技術”是核心，將狹小的鼻腔作為內鏡和其他器械的“通道”，從而保護了鼻內部的結構，在單鼻孔狹窄的空間內也能獲得360°的手術視野，將原本操作空間不足的劣勢，轉變?yōu)樘嵘刹僮餍缘膬?yōu)勢。

　　完整的鼻中隔及蝶竇前壁為內鏡與吸引器提供支點，使得在關鍵神經血管結構附近實現(xiàn)毫米級精準控制。此外，器械與內鏡也不會“打架”，手指上極其微小的動作，在吸引器的尖端也能獲得所需的移動幅度，從而有利于提高操作的精準度。

　　三、一個鼻孔進去全切腫瘤，術后一周出院

　　在福教授的手術理念下，這場與巖斜區(qū)腦膜瘤的艱難戰(zhàn)役正式開啟。福教授的精細操作，經鼻咽上壁進入蝶竇(SS)后，首先確認左側旁巖段頸內動脈，繼之磨除低位中線旁斜坡及左側頸靜脈結節(jié)(JT)，直至顯露舌下神經管。完成腫瘤去血管化后，切開硬膜，仔細分離腫瘤，實現(xiàn) Simpson I 級全切除。

圖：現(xiàn)國際通行的Simpson分級預測腦膜瘤復發(fā)的關系

　　關閉術腔時，以腹部脂肪填塞硬膜內腔及蝶竇，并縫合鼻黏膜，表面覆蓋硅膠片保持濕潤;硅膠支架留置 4 周后取出。

　　A、B：術后 CT 軸位及矢狀位，綠色顯示單鼻孔入路，鼻腔完整性得以保持;鼻中隔、上頜竇、后組篩竇及左側蝶竇間隔均完整。

　　C：為抵達腫瘤外側部分，已行左側頸靜脈結節(jié)(JT)磨除。

　　D：蝶竇被顱腔化并以自體脂肪填充，鼻黏膜縫合;腫瘤全切除，未見腦脊液漏。

　　術后恢復：術后第 1 天即開始下床活動，術后無神經功能障礙、腦脊液漏或感染發(fā)生，1 周后出院。

　　術后 4 周內鏡復查顯示鼻黏膜縫合處愈合良好，無結痂，患者無鼻部不適主訴。

　　分別在術后 1 周行 CT 及 MRI、2 個月行二次 MRI 復查，結果均提示腫瘤全切除。組織病理學示 WHO I 級。

術后 2 個月 MRI 軸位及矢狀位示：腦膜瘤已完全切除，腦干復位良好。

　　以上案例來源于福教授等2025年7月發(fā)表于《Oper Neurosurg (Hagerstown)》雜志的論文《Mononostril Endoscopic Endonasal Chopstick Technique for Low Petroclival Meningioma With Sphenoidal Sinus Cranialization and Rostral Mucosal Closure》中。

• 文章標題：不開顱，7天出院！巨大腦膜瘤壓迫腦干，一雙“筷子”從鼻孔巧取腫瘤
• 更新時間：2025-07-16 11:41:24