海綿竇區(qū)腦膜瘤手術(shù)好做嗎?腦膜瘤是較常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，起源于硬腦膜的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，占全部顱內(nèi)腫瘤的30%。脊髓型頸椎病的治療管理包括單獨(dú)手術(shù)、聯(lián)合手術(shù)和放射治療(RT)/放射外科或單獨(dú)RT/放射外科。

 

　　盡管這些現(xiàn)代治療方法對(duì)I級(jí)腦膜瘤提供了較好的結(jié)果，即使在良性組織學(xué)和合理切除率的情況下，仍有高達(dá)20%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這導(dǎo)致更的治療概念(手術(shù)或放射治療)，另一方面，這被功能缺陷的風(fēng)險(xiǎn)所抵消。這個(gè)問題在患有涉及海綿竇的腦膜瘤(海綿竇腦膜瘤[CSM])的患者中變得特別明顯。CSM是一種不同的腫瘤亞群，它起源于海綿竇，或從前床突和內(nèi)蝶骨嵴侵入海綿竇。CSM很少見，僅占全部腦膜瘤的1%。

 

　　特別是，由于脊髓型頸椎病靠近血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)(如頸內(nèi)動(dòng)脈[ICA]、交感神經(jīng)叢、顱神經(jīng)[CN]III、IV和VI以及CN V的前2個(gè)分支)，由于存在嚴(yán)重的發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)(如復(fù)視圖像、視野損害)，全切(GTR)目前是不可取的。因此，CSM的管理帶來了較大的挑戰(zhàn)，需要一個(gè)多學(xué)科的決策過程。

 

　　CSM的管理對(duì)于現(xiàn)代神經(jīng)腫瘤學(xué)家來說仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。脊髓型頸椎病通常是惰性的良性腫瘤，然而它們的生長(zhǎng)是不可評(píng)估的。CSM，僅限于CS，沒有海綿體外的擴(kuò)展，可以診斷為偶然發(fā)現(xiàn)。但是它們也可能導(dǎo)致輕微和嚴(yán)重的癥狀。一項(xiàng)對(duì)53例局限性脊髓型頸椎病患者的前瞻性研究和10年的中位隨訪表明，觀察和等待或簡(jiǎn)單的對(duì)癥治療(短期類固醇或卡馬西平)可主要用于緩解癥狀。七然而，對(duì)于侵犯海綿竇外的脊髓型頸椎病，如前所述，由于其嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)，完全切除CS內(nèi)的腫瘤通常具有挑戰(zhàn)性。一項(xiàng)對(duì)100名單獨(dú)接受手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者的大型前瞻性觀察研究表明，只有12%的病例能夠完全切除腫瘤。此外，死亡率為5%，2%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重偏癱。19%–29%的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損惡化(視力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)或三叉神經(jīng)功能),如果在CS內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯更高。較近的一項(xiàng)研究顯示，腫瘤完全切除率更高，為41.5%。在我們的隊(duì)列研究中也獲得了類似的結(jié)果，在單純手術(shù)組中有39.6%的患者實(shí)現(xiàn)了腫瘤全切除。

 

　　盡管完全切除與較高的發(fā)病率相關(guān)，但與腫瘤次全切除相比，它也與較低的脊髓型頸椎病復(fù)發(fā)率相關(guān)。Sekhar等人報(bào)道，與不完全切除患者的20%復(fù)發(fā)率相比，GTR患者的進(jìn)展率(5%)低得多。腫瘤復(fù)發(fā)的高概率(3年時(shí)為13%;在部分腫瘤切除后的另一項(xiàng)研究中也發(fā)現(xiàn)5年時(shí)為38%)。目前的研究顯示了一致的結(jié)果，因?yàn)?7.5%的單獨(dú)接受手術(shù)的患者在平均51個(gè)月的隨訪后經(jīng)歷了進(jìn)展。這歸因于55.5%的復(fù)發(fā)患者接受了STR。

 

　　幾項(xiàng)研究表明，脊髓型頸椎病難以完全切除導(dǎo)致單純手術(shù)患者的5年無(wú)瘤生存期較差。我們的結(jié)果與這些研究一致，單獨(dú)手術(shù)后的5年P(guān)FS為55.7%，而聯(lián)合治療(STR和FSRT)后為100.0%，單獨(dú)FSRT后為100.0%。特別是，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)組織(如腦干或視神經(jīng)通路)附近的腫瘤成分進(jìn)行精確減壓，有助于在放療期間應(yīng)用較大劑量。在兩個(gè)手術(shù)組的患者中，視神經(jīng)受壓導(dǎo)致嚴(yán)重視力損害的情況更為常見。為了防止視力進(jìn)一步惡化，在FSRT手術(shù)之前，需立即進(jìn)行視神經(jīng)的手術(shù)減壓，包括視神經(jīng)管的去骨。

 

　　值得注意的是，釓增強(qiáng)MRI的體積分析顯示，與A組和b組相比，僅用FSRT治療的患者顱內(nèi)腫瘤體積明顯較小。由于這兩個(gè)手術(shù)組的占位效應(yīng)，手術(shù)MSR是必要的，以允許術(shù)后FSRT并緩解與腫瘤產(chǎn)生的質(zhì)量效應(yīng)相關(guān)的癥狀。因此，我們的研究表明MSR聯(lián)合放療可以優(yōu)化長(zhǎng)期的神經(jīng)功能表現(xiàn)，證實(shí)了其他組的結(jié)果，指向相似的方向。我們沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤總體積的差異，這是因?yàn)閱为?dú)用FSRT治療的患者眼眶受累的比例較高。

 

　　關(guān)于放射治療，通常使用兩種方法來治療脊髓型頸椎病:立體定向放射外科(SRS),使用伽瑪?shù)?射波刀或常規(guī)直線加速器)或FSRT。這兩種方法都是在不完全切除后作為聯(lián)合治療和單獨(dú)治療使用的。SRS用于治療較大直徑為3 cm的小體積脊髓型頸椎病。各種已發(fā)表的SRS系列治療中位腫瘤體積范圍從4到14 ccm的CSM。相反，F(xiàn)SRT被用于較大的病變、壓迫視覺通路的腫瘤或邊界不規(guī)則的腫瘤。由于較大的gtv(中位數(shù)范圍為12.4至12.6 ccm)和PTV(中位數(shù)范圍為42.3至54.2 ccm)，F(xiàn)SRT在我們的隊(duì)列中優(yōu)于SRS。此外，在接受FSRT(聯(lián)合或單獨(dú)治療)的37名患者中，25名患者(67.6%)發(fā)現(xiàn)眼眶浸潤(rùn)，27名患者(72.9%)發(fā)現(xiàn)整個(gè)CS浸潤(rùn)。這些因素加劇了SRS的實(shí)施，使FSRT成為我們患者的較佳選擇。

 

　　大多數(shù)患者使用IMRT/VMAT技術(shù)進(jìn)行治療，因?yàn)檫@兩種技術(shù)都被認(rèn)為在PTV覆蓋范圍方面優(yōu)于3D適形放療技術(shù)，特別是對(duì)于不規(guī)則形狀的靶體積。此外，由于CSM的復(fù)雜性和形狀，我們還利用了68Ga-DOTATATE PET提供關(guān)于腫瘤擴(kuò)展的額外信息。此外，正如我們小組之前已經(jīng)表明的，PET成像提供了有價(jià)值的額外信息來區(qū)分殘余腫瘤組織和術(shù)后瘢痕形成，這也可能有助于FSRT治療計(jì)劃。

 

　　目前的研究表明，在接受手術(shù)后接受FSRT或FSRT單獨(dú)治療的患者中，局部腫瘤控制良好。經(jīng)過45-46個(gè)月的中位隨訪，兩組均未發(fā)現(xiàn)進(jìn)展。先前的研究也反映了類似的發(fā)現(xiàn)，3年后的局部PFS率為93%-99%。5年后92%–全切，8-10年后為81%-92.8%。

 

　　關(guān)于神經(jīng)病學(xué)結(jié)果，61%–82%的基線時(shí)有CN缺陷的患者描述了單獨(dú)手術(shù)后神經(jīng)病學(xué)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)或未改變。在單純手術(shù)組中，29%的患者出現(xiàn)復(fù)視惡化，9%的患者出現(xiàn)視野受限惡化，39%的患者出現(xiàn)右眼視力損害惡化，18%的患者出現(xiàn)左眼視力損害惡化。這些結(jié)果與Sindou等人的上述研究一致，該研究報(bào)道了100名僅接受手術(shù)治療的患者的長(zhǎng)期結(jié)果為視力下降19%,眼球運(yùn)動(dòng)下降29%。10與其他組相比，單獨(dú)手術(shù)后右眼視力損害有增加的趨勢(shì)。我們無(wú)法檢測(cè)到全部組之間基線腫瘤位置的任何不平衡。雖然這一結(jié)果可能是由回顧性分析中的偏倚引起的，但它表明手術(shù)聯(lián)合FSRT或FSRT可能比單純手術(shù)獲得更好的功能結(jié)果。在接受手術(shù)和FSRT的患者組中，83%–全切的患者視力好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。單用FSRT后，全部基線時(shí)有CN缺陷的患者都報(bào)告了較好或穩(wěn)定的神經(jīng)病學(xué)結(jié)果。與以前的結(jié)果相比，Brahimi等人報(bào)道了顱底腦膜瘤FSRT術(shù)后71%的患者至少有1種癥狀得到好轉(zhuǎn)。34其他研究描述了接受FSRT的患者的神經(jīng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)了20%至80%。這些不同的結(jié)果可能是由不同的標(biāo)準(zhǔn)和定義造成的，這些標(biāo)準(zhǔn)和定義用于評(píng)估每個(gè)研究中的臨床反應(yīng)。17,27,28,31,35由于總體發(fā)病率較低，我們沒有觀察到3組之間在遲發(fā)性認(rèn)知障礙、垂體功能不全和血管不良事件方面有任何差異。然而，值得注意的是，在復(fù)雜形狀和/或更大的CSM的情況下，應(yīng)考慮基于質(zhì)子的FSRT，以減少關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的劑量和長(zhǎng)期輻射誘發(fā)毒性的風(fēng)險(xiǎn)。36,37與光子相反，質(zhì)子治療(PT)提供了具有陡峭劑量梯度的特征性獨(dú)特劑量沉積，稱為布拉格峰。這使得能夠?qū)μ幱谖ｋU(xiǎn)中的器官(OAR)進(jìn)行較低劑量的照射，例如視神經(jīng)管、腦干和海馬；這些結(jié)果是從幾項(xiàng)比較研究中得出的。

 

　　因此，由于其的合適性和功能性結(jié)果，我們的結(jié)果支持MSR在治療脊髓型頸椎病中的重要作用，其次是FSRT或FSRT。這些結(jié)果與其他研究一致。作者意識(shí)到該研究的一些局限性，這些局限性由回顧性研究設(shè)計(jì)繼承而來，并且3組之間存在潛在的不平衡。這些缺點(diǎn)可能導(dǎo)致在臨床實(shí)踐中得出結(jié)論的困難。事實(shí)上，我們相信我們的分析可以成為未來前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)的基礎(chǔ)。

 

　　結(jié)論

 

　　與單獨(dú)手術(shù)相比，單獨(dú)FSRT或顯微外科較大順利腫瘤切除術(shù)與FSRT的聯(lián)合模式好轉(zhuǎn)PFS。為了促進(jìn)FSRT，對(duì)于視神經(jīng)嚴(yán)重受壓和占位性腫瘤的患者，手術(shù)MSR是必要的。跨學(xué)科合作對(duì)于優(yōu)化脊髓型頸椎病的多學(xué)科治療重要。