巖斜區(qū)腦膜瘤能治愈嗎？為什么說(shuō)巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)九死一癱？有順利的巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路嗎？
       巖斜區(qū)腦膜瘤占全部原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的不到0.15%，約占全部顱內(nèi)腦膜瘤的2%。鄰近和粘附于顱神經(jīng)、基底動(dòng)脈（BA）等主要血管及其穿支和腦干，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。雖然在過(guò)去的研究中已經(jīng)逐漸觀察到手術(shù)結(jié)果的持續(xù)好轉(zhuǎn)，使患者的生活質(zhì)量得到了好轉(zhuǎn)，但是巖斜腦膜瘤（PCM）仍然是神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)面臨的較大挑戰(zhàn)。雖然Yasargil正確區(qū)分了斜坡、巖斜和蝶斜腦膜瘤，但這種區(qū)分在臨床上并沒有統(tǒng)一使用。解剖學(xué)定義方面的重要變化在解釋外科序列時(shí)也產(chǎn)生了一些困難，這些序列通常包括不同的實(shí)體。盡管對(duì)這種病理學(xué)的理解有了進(jìn)步，但關(guān)于其優(yōu)化管理仍存在許多爭(zhēng)議。特別是，手術(shù)入路的選擇、放射治療的作用、無(wú)癥狀患者的管理和治療時(shí)機(jī)僅代表了一些與PCMs有關(guān)的尚未解決的問(wèn)題。EANS顱底科委員會(huì)決定對(duì)其中一些爭(zhēng)議的較新進(jìn)展進(jìn)行審查。
 

　　Castellano和Ruggiero對(duì)后顱窩腦膜瘤進(jìn)行分類，識(shí)別出以下實(shí)體：凸面、幕面、巖骨后表面、斜坡和枕骨大孔。1980年，Yasargil在Castellano和Ruggiero的論文和術(shù)中顯微鏡觀察的基礎(chǔ)上，引入了其他實(shí)體：斜坡、巖斜、蝶斜、下斜坡（枕骨大孔）和橋小腦角。1986年，Mayberg介紹了他對(duì)斜坡和巖骨頂端腦膜瘤的治療經(jīng)驗(yàn)，全部從蝶斜結(jié)合部到下斜坡的病變，以及從巖質(zhì)起源到顱底孔的病變均被視為一個(gè)整體。十年后，Kawase等人指出，“巖斜”一詞在很大水平上用于定義位于巖斜交界處的全部病變，而更準(zhǔn)確地說(shuō)，它應(yīng)適用于起源于三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)巖尖的病變。Kawase等根據(jù)主要提出硬腦膜附著、海綿體竇（CS）侵犯將多發(fā)性硬化分為四個(gè)亞型和三叉神經(jīng)的位置，他們劃分出四個(gè)亞型，即上斜坡型、CS型、天幕型和巖尖型，合并了海綿竇型和蝶骨-巖斜腦膜瘤，并將起源于三叉神經(jīng)外側(cè)的全部病變納入“petrousapex型”，因此引起了對(duì)PCM定義的混淆。Kawase分類在評(píng)估顱神經(jīng)位置方面很有價(jià)值，后來(lái)由BorgheiRazaviandIchimura證實(shí)然而，根據(jù)Desgorges和Sterkers的分類，這也造成了一些關(guān)于三叉神經(jīng)向內(nèi)側(cè)移位的巖尖腦膜瘤分類的模糊，其他學(xué)者認(rèn)為后一種實(shí)體為巖尖前腦膜瘤。后來(lái)，A1Mefty組明確定義為的PCM，僅限于起源于上斜坡和中斜坡、三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)、具有不同臨床和結(jié)果考慮的PCM。通常，這些腫瘤位于腦干和基底動(dòng)脈的后方和對(duì)側(cè)。顱神經(jīng)（CNs）V、VII和VIlI向后和側(cè)向移位。A1Meftyet等人還指出需要將其與該區(qū)域的其他腫瘤區(qū)分開來(lái)，包括蝶骨-巖斜、中斜和巖后腫瘤。蝶骨-巖斜腦膜瘤通常通過(guò)兩個(gè)蝶竇向兩側(cè)延伸，沿后顱窩腹側(cè)硬膜和小腦幕呈斑塊狀延伸，并且經(jīng)常侵犯斜坡和巖尖骨。由于這些特點(diǎn)，它們不能通過(guò)手術(shù)治愈，與的多發(fā)性硬化形成對(duì)照，如果它們的一致性良好，并且腫瘤和腦干之間有保留的解剖平面，則通?？梢郧谐?。Sassun等人也強(qiáng)調(diào)了正確定義PCM的重要性。他們采用了A1-Mefty的定義，同時(shí)建議也使用間接體征，如腦干和中樞神經(jīng)系統(tǒng)錯(cuò)位來(lái)識(shí)別“的”PCM，是在大病變的情況下。這些研究者還提出了一種新的分類，根據(jù)主要的解剖定位（后顱窩、中顱窩）和腫瘤延伸到解剖部位，如Meckel腔或CS的后部/前部。

 

　　基于對(duì)手術(shù)半徑結(jié)果的分析，作者提出了一種選擇乙狀結(jié)腸、乙狀竇前聯(lián)合入路、額顳眶顴入路（FTOZ）和FTOZ+乙狀竇后聯(lián)合入路的方法。2015年，Panigrahi等人根據(jù)硬腦膜附著相對(duì)于同側(cè)和對(duì)側(cè)內(nèi)耳道（IAM）和巖尖的延伸，創(chuàng)建了一種新的分類，并提出了相應(yīng)的手術(shù)方法。的PCM通常表現(xiàn)為CNV的橫向脫位，而CNVII向尾部推動(dòng)，CNVI向內(nèi)側(cè)推動(dòng)。這些作者表明，這種模式能夠?qū)CM與天幕型腦膜瘤（附著于天幕，CNV向尾/內(nèi)側(cè)移位）和巖前型腦膜瘤區(qū)分開來(lái)（附著于巖尖，CNV向頭/內(nèi)側(cè)移位）。同一組還發(fā)現(xiàn)，這種附件和三叉神經(jīng)移位的分類與基于血管造影確定的供血?jiǎng)用}的分類相一致。然而，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，大型/較大腦膜瘤的分類可能很困難，并且可能面臨與預(yù)期不同的術(shù)中中樞神經(jīng)系統(tǒng)位置。只有通過(guò)對(duì)放射檢查進(jìn)行“多方位”和準(zhǔn)確的分析，才能減少這種情況的發(fā)生。較后，值得注意的是，考慮到PCM的定義和不同手術(shù)序列中不均勻?qū)嶓w的納入（即包括巖斜、巖尖和幕腦膜瘤）方面的差異，這些分類的適用性可能有限。

 

　　PCM代表一種具有特定特征的不同實(shí)體，應(yīng)與斜坡、蝶骨-巖斜、巖后腦膜瘤和大孔腦膜瘤區(qū)別開來(lái)。制定一個(gè)共同的解剖學(xué)定義將允許對(duì)包括同質(zhì)新生腫瘤在內(nèi)的手術(shù)系列進(jìn)行公平比較?？紤]到不同手術(shù)系列對(duì)“巖斜腦膜瘤”的定義不同，現(xiàn)有手術(shù)分類的價(jià)值有限。盡管如此，分類可以促進(jìn)神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)病變的解剖范圍以及對(duì)手術(shù)路線的掌握來(lái)選擇手術(shù)入路。我們鼓勵(lì)提交未來(lái)手術(shù)系列的作者提供關(guān)于腫瘤震中、骨質(zhì)增生、血管形成模式和顱神經(jīng)移位方向的詳細(xì)信息，以便更好地描述他們研究中包含的腫瘤。

 

　　在規(guī)劃PCM手術(shù)時(shí)，使用MRI或CT靜脈造影（MRV，CTV）仔細(xì)評(píng)估靜脈通道至關(guān)重要。Labbe靜脈經(jīng)常被報(bào)道為導(dǎo)致術(shù)中腦腫脹和術(shù)后靜脈梗死的原因，但也應(yīng)適當(dāng)注意巖靜脈和巖上下竇。有學(xué)者還強(qiáng)調(diào)需要仔細(xì)評(píng)估巖靜脈和Galenic系統(tǒng)之間是否存在吻合口，以及在手術(shù)期間保留這些吻合口以避免累及腦干和小腦的靜脈并發(fā)癥的重要性。

 

　　大多數(shù)作者并不經(jīng)常使用數(shù)字減影血管造影（DSA），因?yàn)檠苄蛄械腃T和MRI掃描通常提供了順利計(jì)劃手術(shù)的全部必要信息。然而，應(yīng)該明確的是，盡管其他模式，如MRI血管造影（MRA）或三維CT血管造影（CTA）有助于檢測(cè)相對(duì)較大的血管結(jié)構(gòu)，但其顯現(xiàn)小供血?jiǎng)用}的能力仍有待確定。相反，是三維DSA重建能夠很好地顯示可能代表主要手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的后循環(huán)動(dòng)脈的小饋線和分支。應(yīng)在疑似BA或ICA被吞沒的大型或較大PCM的選定病例中進(jìn)行常規(guī)DSA檢查，以確定硬腦膜附著區(qū)域，識(shí)別腦膜瘤供血?jiǎng)用}，從而適應(yīng)手術(shù)方法，詳細(xì)研究靜脈引流，并評(píng)估術(shù)前栓塞的可能性。術(shù)前栓塞可提供相對(duì)無(wú)血管的視野，從而減少關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)附近的雙較凝血需要，其價(jià)值不應(yīng)低估。然而，有學(xué)者較近進(jìn)行的薈萃分析表明，與術(shù)前栓塞相關(guān)的不可忽視的并發(fā)癥發(fā)生率以及缺乏大型比較研究，對(duì)于此類手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)/效益比留下了一些懸而未決的問(wèn)題?？紤]到滋養(yǎng)顱神經(jīng)VI、IX、X、XI和XlI，且APA可與VA和ICA吻合，應(yīng)特別注意前顱動(dòng)脈（APA）腦膜干的栓塞。與顱神經(jīng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)減少，傾向于使用小、中、大顆粒的線圈。然而，對(duì)于大型/較大的PCM，可以考慮術(shù)前栓塞。

 

　　成像技術(shù)的改進(jìn)現(xiàn)在能夠獲取關(guān)于CN位置的寶貴信息，這得益于T2加權(quán)序列，如CISs（穩(wěn)態(tài)建構(gòu)性干擾）、FISP（穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像）和FIESTA（穩(wěn)態(tài)快速成像）提供了CNs和腦脊液（CSF）之間的良好對(duì)比。值得一提的是，較近的研究強(qiáng)調(diào)了擴(kuò)散張量成像（DTI）和纖維束造影術(shù)檢測(cè)顱神經(jīng)位置的潛力，這種成像技術(shù)可以為大型或較大病變的分類提供信息，提高手術(shù)順利性，并降低CN發(fā)病率。DTI在顱底手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用及其與術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（IONM）的整合前景廣闊，值得進(jìn)一步研究，以報(bào)告臨床經(jīng)驗(yàn)。

　　從20世紀(jì)80年代開始，顱底手術(shù)的先驅(qū)改進(jìn)了經(jīng)巖骨入路進(jìn)入巖斜區(qū)的方法，以降低發(fā)病率和死亡率。這些手術(shù)路線旨在提高腫瘤和周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的可視性，縮短手術(shù)距離，減少腦回縮，并在直接從腦膜瘤硬腦膜起源部位進(jìn)入時(shí)實(shí)現(xiàn)腫瘤的GTR。然而，經(jīng)巖入路有一些重要的缺點(diǎn)，在過(guò)去二十年中，這種復(fù)雜入路的使用變得不那么頻繁，部分原因也是由于SRS的廣泛擴(kuò)散。這反映了一種新的治療趨勢(shì)，包括更保守的方法（乙狀結(jié)腸后、改良乙狀結(jié)腸后路）和輔助性SRS（如需要）。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的主要范圍、臨床檢查、患者年齡以及外科醫(yī)生對(duì)擬定手術(shù)入路的信心而定。
 

　　乙狀竇后入路較適合像后顱窩大范圍生長(zhǎng)延伸的巖斜區(qū)腦膜瘤。這是一種簡(jiǎn)單快捷的手術(shù)入路，為大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉，并避免了許多與術(shù)中顳葉牽引相關(guān)的并發(fā)癥，如靜脈梗塞，如天幕開孔等入路改良允許外科醫(yī)生進(jìn)入中窩和Meckel腔的部分(如果腫瘤范圍不廣泛)。該方法的主要缺點(diǎn)是術(shù)野較深，和中樞神經(jīng)VII-VIII的操作經(jīng)常在手術(shù)術(shù)野之外，因此容易導(dǎo)致術(shù)后面癱。其另一個(gè)缺點(diǎn)是與其他入路(如聯(lián)合巖斜磨除術(shù))相比，它只有一個(gè)入路和一個(gè)狹窄的工作范圍，后者可以獲得更大的手術(shù)視野和多條軌跡，將腫瘤與關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)分離。在硬膜內(nèi)鉆孔仍然是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，并且由于Meckel洞穴的可視化受限，腫瘤切除基于牽引，因此依賴于腫瘤與顱神經(jīng)之間的粘附。較后，與經(jīng)巖骨入路相比，乙狀竇后入路切除腫瘤前近基底血管進(jìn)行廣泛斷流的可能性也較小。

 

　　幕下小腦上入路是經(jīng)典乙狀竇后入路的一種變體，對(duì)開顱手術(shù)進(jìn)行了較小的修改。實(shí)際上，乙狀竇后入路和小腦幕上入路都可以使用。小腦上入路適用于腫瘤來(lái)源在內(nèi)道以上的巖斜區(qū)腦膜瘤。其優(yōu)點(diǎn)是易于開顱，乙狀竇后入路相比，可以早期識(shí)別腫瘤上限的腫瘤-腦干界面，更好地控制位于手術(shù)野下限的CNsVII/VIII。乙狀竇后段和外側(cè)小腦上段的主要缺點(diǎn)之一是難以處理海綿竇外側(cè)壁和前伸入中窩，這可能需要兩階段手術(shù)。然而，內(nèi)鏡輔助需要不同的手術(shù)設(shè)備和技能，可以克服乙狀竇后入路的一些限制，可以直接看到如梅克爾腔、下斜坡凹陷和中窩等死角。一些作者還認(rèn)為，由于腫瘤的主體低于上位，使用半坐位有助于腫瘤的切除，好轉(zhuǎn)腦部放松，減少靜脈充血和出血。

　　顳前入路通常是基于額顳開顱術(shù)加上去除眶外側(cè)邊緣或顴骨。顳前開顱術(shù)是根據(jù)病變的延伸進(jìn)行一次或兩次切除。下一步是硬膜外處理,旨在與關(guān)鍵操作術(shù)野中在剝離海綿竇的側(cè)壁之間建立出手術(shù)術(shù)野。此入路將腫瘤的海綿竇內(nèi)部分(應(yīng)該留下的部分)與硬膜內(nèi)部分(應(yīng)該切除的部分)劃清界限。該方法的其他優(yōu)點(diǎn)是避免了硬膜內(nèi)顳葉牽引和對(duì)來(lái)自腦膜中動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的基底動(dòng)脈的控制。它較適合于以顱中窩和海綿竇為主的蝶骨棘-海綿竇-巖斜坡腦膜瘤。該手術(shù)入路主要的手術(shù)并發(fā)癥表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)損傷，以及手術(shù)對(duì)進(jìn)入內(nèi)聽道水平以下的腫瘤難以切除。即使經(jīng)過(guò)一些后來(lái)的改良，如顳前經(jīng)Mekel腔入路，也無(wú)法進(jìn)入下斜坡區(qū)。

　　經(jīng)巖骨入路包括前路巖骨切除術(shù)、后路巖骨切除術(shù)或兩者的聯(lián)合。INC旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）的兩位日本專家成員福島孝德教授和Kawase教授早已深入挖掘了巖前入路，在巖斜區(qū)腦膜瘤未向下或向外側(cè)延伸至內(nèi)聽道的情況下，它是一種選擇。聽神經(jīng)/面神經(jīng)(CNsVII/VIII)的控制可通過(guò)在IAC與上半規(guī)管之間的耳后三角鉆孔和使用內(nèi)窺鏡來(lái)實(shí)現(xiàn)。Adachi等人描述了這一普遍規(guī)律的例外情況，主要是基于對(duì)供血?jiǎng)用}的評(píng)估。Kawase教授等認(rèn)為，與經(jīng)巖后入路相比，巖前入路降低了面神經(jīng)麻痹、聽力損失和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。然而，該入路仍有損傷巖淺大神經(jīng)(GSPN)和膝狀神經(jīng)節(jié)(GG)的風(fēng)險(xiǎn)，主要是由巖淺大神經(jīng)裂開、膝狀神經(jīng)節(jié)從膝狀神經(jīng)節(jié)上撕脫或膝狀神經(jīng)節(jié)從后至前牽引引起面神經(jīng)麻痹。

 

　　此外，由于手術(shù)野較小，硬膜縫合有困難;由于這個(gè)原因，大多數(shù)作者使用自體脂肪進(jìn)行閉合，即使在巖骨尖氣化的情況下腦脊液泄漏率也很低。較后但并非較不重要的是，巖前磨除術(shù)涉及到長(zhǎng)時(shí)間的顳葉收縮，這可能導(dǎo)致顳葉水腫和認(rèn)知障礙。

 

　　關(guān)于巖后切除術(shù)，在神經(jīng)外科和耳科文獻(xiàn)中根據(jù)顳骨切除量進(jìn)行了不同命名的亞分類?？珊?jiǎn)化為:迷路后、迷路外、經(jīng)耳蝸。AlMeft教授所強(qiáng)調(diào)的這一入路的關(guān)鍵概念是乙狀竇相接處的移位，以便在顳葉下向基底池形成一個(gè)由后至前、由外至內(nèi)、由下至上的手術(shù)通道，還提供了對(duì)病灶下部和顱神經(jīng)VII、VIII、IX、X和XI的良好控制。通過(guò)切開橫斷竇(TS)上方、乙狀竇(SS)前方的硬膜切口和上巖竇(SPS)和天幕的切開，可以打開乙狀竇。

 

　　對(duì)于巖斜區(qū)腦膜瘤，巖后入路常與巖前入路聯(lián)合，也稱為巖骨聯(lián)合入路。巖骨聯(lián)合入路為腫瘤和關(guān)鍵結(jié)構(gòu)提供了多個(gè)手術(shù)視角，并可通過(guò)電凝巖后硬腦膜和天幕使一些主要供血?jiǎng)用}斷流。聯(lián)合巖骨入路的關(guān)鍵步驟之一是切開天幕，對(duì)于大多數(shù)巖斜區(qū)腦膜瘤來(lái)說(shuō)，天幕是硬膜附著的重要組成部分。該手術(shù)通過(guò)電凝凝固來(lái)自大腦中動(dòng)脈的小腦幕供血器使腫瘤斷流，并打開通向腫瘤的手術(shù)通路。

 

　　經(jīng)巖骨入路的優(yōu)點(diǎn)是縮短了入路距離，早期斷流，減少了腦牽引需求，以及在切除過(guò)程中使用多個(gè)視野的可能性。但這種手術(shù)入路的主要缺點(diǎn)是技術(shù)要求高、耗時(shí)長(zhǎng)，而且并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，如肺栓塞或靜脈竇血栓形成和腦脊液瘺。此外，他們還有聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)。

　　在過(guò)去的幾年中，大量的關(guān)于經(jīng)鼻擴(kuò)大入路(EEA)進(jìn)入巖斜坡區(qū)的解剖研究被發(fā)表出來(lái)。這些研究了使用EEA進(jìn)入這一復(fù)雜的區(qū)域，目的是避免腦牽引，減少穿越手術(shù)野的顱神經(jīng)損傷，特別是使用乙狀竇后入路時(shí)。VanGompel等人研究了內(nèi)鏡下前路巖骨切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)與經(jīng)顱前路巖石切除術(shù)相比，內(nèi)鏡下巖前入路可進(jìn)入的手術(shù)術(shù)野區(qū)域較小。內(nèi)鏡下巖前入路的局限性后來(lái)被同組證實(shí)。其他作者指出顱神經(jīng)的位置是選擇手術(shù)入路的關(guān)鍵因素。在的巖斜坡腦膜瘤中，CNVI通常向內(nèi)側(cè)移位，從而使EEA不合適。起源于正中線的斜坡中段腫瘤是少見的，但它們傾向于CNV和CNVI向外側(cè)移位，使它們成為EEA的良好候選。有以下臨床經(jīng)驗(yàn)：EEA用于切除巖斜坡腦膜瘤很少，Gardner等人較近的一篇文章報(bào)告的腦脊液漏率高(28.1%)，腫瘤全切率較低(18.8%)。

　　巖斜區(qū)腦膜瘤可分為2種亞型：中線型和側(cè)型。這種區(qū)別是基于硬腦膜附著的主要部位和CN偏離的模式。源于硬腦膜巖斜區(qū)腦膜層的腦膜瘤很容易侵犯Meckel腔和腦池，通常在腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間沒有清晰的解剖面。外展神經(jīng)如此。巖斜腦膜瘤是手術(shù)入路選擇中較具爭(zhēng)議的實(shí)體之一，是在選擇開顱和鼻內(nèi)入路時(shí)。在選擇巖斜區(qū)硬膜內(nèi)部分的入路時(shí)，需考慮與病變相關(guān)的關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的位置，包括外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)。

 

　　由于腫瘤的生長(zhǎng)和侵犯部位的不同性和多樣性，巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路多種多樣。每一種手術(shù)入路都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，較適合的入路才是較好的入路;不能為了嘗試某一新的、難度大的入路而擴(kuò)大適應(yīng)范圍;手術(shù)技巧的施展和發(fā)揮應(yīng)該建立在給患者帶來(lái)較大利益的基礎(chǔ)之上。手術(shù)入路的選擇需要綜合考慮腫瘤的位置、大小、侵犯部位、腦干壓迫程度、腫瘤血供以及患者的年齡、術(shù)前聽力和面神經(jīng)功能等因素。理想的巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路不僅能夠充分暴露并切除腫瘤，而且能減少對(duì)腦組織，是腦干及腫瘤周圍重要神經(jīng)血管的牽拉及損傷。

分期手術(shù)的理念

      根據(jù)患者的特點(diǎn)(老年和虛弱患者)、腫瘤大小(即較大或較大的病變)和腫瘤生長(zhǎng)形態(tài)及侵襲方向(即蝶骨斜坡腦膜瘤)，有人提出了分期手術(shù)策略。一種分期策略包括先入乙狀竇后入路減壓腦干，然后輔以額顳開顱術(shù)，在蝶竇-巖斜坡腦膜瘤的情況下，可能需要進(jìn)行斜突切除術(shù)和視神經(jīng)減壓。幕上入路還可以包括眶顴開顱術(shù)，它提供了更大的手術(shù)視野暴露空間，更低和更廣泛的手術(shù)視角，以及更短的手術(shù)入路距離，盡管這種入路耗時(shí)較多并且有額外的風(fēng)險(xiǎn)。

 

　　一開始手術(shù)的目的是對(duì)腦干進(jìn)行減壓，腦干的保護(hù)通常是巖斜區(qū)腦膜瘤較關(guān)鍵的部分。二次手術(shù)通常在患者完全康復(fù)后進(jìn)行，主要集中在視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)的減壓和ICA周圍腫瘤的順利切除。在選定的病例中(如老年患者)，如果患者沒有出現(xiàn)殘留腫瘤相關(guān)的癥狀，那么二期手術(shù)可能并不必要。

 

　　在這些病例中，可以合理地進(jìn)行密切隨訪。另一種分期策略可以是先經(jīng)巖前入路，然后經(jīng)乙狀竇后或遠(yuǎn)外側(cè)入路切除病變的下部，特別是當(dāng)腫瘤延伸至下斜坡和枕骨大孔時(shí)。

 

　　較后，分期手術(shù)入路，包括一階段的硬膜外聯(lián)合入路和作為二階段的腫瘤切除，可用于減少與手術(shù)時(shí)間相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)(即栓塞、壓瘡)和外科醫(yī)生的疲勞。對(duì)于較大巖斜坡腦膜瘤，分期入路患者的耐受性可能更好。這種分期巖骨聯(lián)合入路的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是先使病變部分?jǐn)嗔?，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致部分壞死和腫瘤軟化，大大加快腫瘤切除時(shí)長(zhǎng)。因此，硬膜內(nèi)期不應(yīng)過(guò)度延遲，以避免腫瘤通過(guò)側(cè)支血管重建術(shù)和疤痕組織形成。然而，關(guān)于巖斜坡腦膜瘤分期入路的文獻(xiàn)很少，需要進(jìn)一步的研究詳細(xì)闡明該策略在手術(shù)發(fā)病率和腫瘤控制方面的優(yōu)勢(shì)和局限性。

 

　　選擇合適的手術(shù)入路應(yīng)考慮腫瘤的位置(后顱窩、中顱窩或橫跨顱中、后窩)、患者的年齡、術(shù)前神經(jīng)功能障礙(包括聽力、面癱等)、手術(shù)切除范圍以及外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)技術(shù)的信心。不同的手術(shù)入路(甚至是聯(lián)合入路)都可以取得很好的效果，但沒有一種手術(shù)入路被明確證明是更好的。經(jīng)巖骨入路是很有價(jià)值的，特別是當(dāng)根據(jù)術(shù)前影像特征預(yù)期腫瘤的牢固一致性時(shí)。如果腫瘤具有高均勻T2信號(hào)，且病灶柔軟、可吸吮、蛛網(wǎng)膜裂面清晰、易于處理，則應(yīng)考慮采用經(jīng)典的乙狀竇后入路。

　　顯微外科手術(shù)是巖斜區(qū)腦膜瘤治療的優(yōu)選方案，但由于腫瘤位置復(fù)雜，目前仍是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的較大挑戰(zhàn)。枕下乙狀竇后入路是一種順利、合適的手術(shù)入路。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料、腫瘤特性、患者自身狀況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合制定個(gè)體化治療方案及選擇較佳手術(shù)入路，找到腫瘤較大切除率與保護(hù)患者神經(jīng)功能間的平衡點(diǎn)，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥及神經(jīng)功能損傷，提高患者生存質(zhì)量。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，有較高生活質(zhì)量要求，想獲得更加預(yù)后效果，建議患者尋找有成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、有前沿醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行診斷和手術(shù)治療。

 

參考文獻(xiàn)：Petroclivalmeningiomas:updateofcurrenttreatmentandconsensusbytheEANSskullbasesection