脊髓室管膜瘤二級(jí)屬于良性，脊髓室管膜瘤(SCE)患者通常在診斷前數(shù)年出現(xiàn)非特異性癥狀，盡管少見的瘤內(nèi)出血可引起急性惡化。常見癥狀包括背痛、下肢痙攣、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、感覺喪失和感覺異常。如果頸部腫瘤分別影響皮質(zhì)脊髓束或脊柱，則可能出現(xiàn)上肢或下肢癥狀。腰椎腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿失禁、根性背痛和腿痛，如果腫瘤在更晚期的疾病中引起的腫塊效應(yīng)，甚至?xí)?dǎo)致不對(duì)稱無力。

 

　　室管膜瘤的世衛(wèi)組織組織學(xué)亞型根據(jù)顯微鏡下惡性程度分為三級(jí)。粘液乳頭狀室管膜瘤和室管膜瘤是I級(jí)病變，在組織學(xué)表現(xiàn)上是較良性的。II級(jí)病變包括經(jīng)典型、細(xì)胞型、乳頭狀、透明細(xì)胞型和彈力細(xì)胞型亞型，因缺乏間變性特征和相似的生物學(xué)行為而歸為一類。間變性室管膜瘤為III級(jí)，相應(yīng)地具有較惡性的行為。這些分級(jí)的不同之處在于它們?cè)诩顾鑳?nèi)較可能的位置、切除的容易程度和復(fù)發(fā)的傾向。

 

　　II級(jí)“經(jīng)典”室管膜瘤占脊髓病變的55–75%，較常發(fā)生在頸部或胸部，很少發(fā)生在腰髓。II級(jí)脊髓室管膜瘤是典型的實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤，通常呈囊性(一個(gè)系列報(bào)道58%伴有脊髓空洞)。典型的組織學(xué)特征包括假玫瑰花結(jié)和“真”或“室管膜”玫瑰花結(jié)，約占80%和室管膜腫瘤的10%。在一些神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤中發(fā)現(xiàn)的假玫瑰花結(jié)，表現(xiàn)為血管周圍的細(xì)胞套，突起朝向中心血管。對(duì)室管膜瘤更為特異的的玫瑰花結(jié)由圍繞中央腔類似排列的細(xì)胞組成。大體和顯微鏡檢查時(shí)，腫瘤的邊緣清晰，壓迫而非侵犯鄰近組織。

 

　　國際衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)認(rèn)可II級(jí)室管膜瘤的幾種亞型。細(xì)胞性室管膜瘤的特征是細(xì)胞豐富，核質(zhì)比高，幾乎沒有玫瑰花結(jié)，但缺乏對(duì)應(yīng)于III級(jí)病變的微血管增生、細(xì)胞多形性或有絲分裂。透明細(xì)胞室管膜瘤是一種少見的亞型，像少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤一樣，包含核周暈，以及假玫瑰花結(jié)和清晰的組織學(xué)邊界，將其與室管膜瘤。乳頭狀室管膜瘤在組織學(xué)上通過腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管重要的排列來識(shí)別。Tanycytic室管膜瘤是較不常見的II級(jí)亞型，在脊髓中比在大腦中更常見，包含類似于毛細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞的長(zhǎng)突起細(xì)胞。

 

　　較近的研究表明，位置和遺傳標(biāo)記可能比組織學(xué)分級(jí)更能準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后。盡管組織學(xué)特征的預(yù)后重要性存在爭(zhēng)議，但大多數(shù)大型研究顯示，與III級(jí)相比，I級(jí)或II級(jí)組織學(xué)具有更好的PFS和總生存期(OS)。據(jù)報(bào)道，對(duì)于II級(jí)組織學(xué)患者，5年和10年的無進(jìn)展生存率(PFS)為80-90%。

　　脊髓室管膜瘤治療策略

　　神經(jīng)外科外科手術(shù)

　　對(duì)有癥狀的室管膜瘤進(jìn)行手術(shù)似乎可以延長(zhǎng)生存期，是在GTR是合適的情況下可能。室管膜下瘤通常是髓內(nèi)的，雖然等級(jí)較低，但可能相當(dāng)大；盡管經(jīng)?？梢哉业绞中g(shù)平面，但其大尺寸可能不允許室管膜瘤也是髓內(nèi)的，但即使腫瘤是廣泛的，在腫瘤和脊髓實(shí)質(zhì)之間也可以找到一個(gè)手術(shù)平面，允許GTR（圖1）?？斩吹拇嬖谟兄诖_定手術(shù)平面，應(yīng)在手術(shù)早期加以利用。腫瘤邊緣也可有血管巢，與正常脊髓共享血供，應(yīng)特別注意保存與腫瘤無關(guān)的血管。

　　圖1：頸部室管膜瘤。一位53歲男性患者，表現(xiàn)為雙側(cè)手麻木數(shù)月及步態(tài)問題。(一)射線的發(fā)現(xiàn)。(I) MRI顯示頸椎硬膜內(nèi)髓內(nèi)病變。矢狀面t1加權(quán)MRI顯示頸脊髓部分增大。(II)矢狀面t1加權(quán)磁共振造影顯示C3至C6彌漫性增強(qiáng)，病灶吻部可見囊性改變(箭頭)。(III)囊腫水平的軸向t1加權(quán)MRI。(IV)囊腫水平的軸向t1加權(quán)MRI造影劑?；颊咝蠧2 - C6椎板成形術(shù)及腫瘤切除術(shù)。(V)術(shù)后矢狀t1加權(quán)MRI對(duì)比顯示切除良好。(VI)軸向t1加權(quán)MRI對(duì)比顯示囊腫切除。(VII)兩年后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，矢狀t1加權(quán)MRI顯示腫瘤持續(xù)消失。(VIII)軸向t2加權(quán)MRI顯示腫瘤消失和囊性變消失。(B)術(shù)中照片。(I)采用CO2激光(箭頭)進(jìn)行脊髓正中切開術(shù)。(II)使用超聲吸引器(箭頭)去除腫瘤。(III)在腫瘤吻端發(fā)現(xiàn)一個(gè)良好的手術(shù)平面，可以在不侵犯脊髓實(shí)質(zhì)的情況下切除腫瘤。(IV)切除腔檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤有GTR。(C)典型的血管周圍呈假玫瑰花狀(即腫瘤細(xì)胞繞中央血管呈放射狀排列，其粉紅色的纖維突呈輻條狀向血管內(nèi)延伸)和真室管膜玫瑰花狀(即腫瘤細(xì)胞呈放射狀排列非血管腔，B)。標(biāo)尺= 50μm。放大倍數(shù)= 200×。

　　黏液乳頭狀室管膜瘤通常位于胸腰椎區(qū)，因?yàn)樗鼈兤鹪从诮K絲或髓圓錐。因此，它們可以被認(rèn)為是硬膜內(nèi)髓外病變，比髓內(nèi)室管膜瘤更容易完全切除(圖2)，但它們確實(shí)具有更高的液滴轉(zhuǎn)移和CSF擴(kuò)散的可能性。手術(shù)時(shí)要小心，防止腫瘤碎片化。

　　圖2：粘液乳頭狀室管膜瘤。一名17歲男性，出現(xiàn)兩個(gè)月的進(jìn)行性背痛。（A） 較初的MRI顯示L2-L3水平的硬膜內(nèi)、髓外腫塊，界限清楚，但在T2加權(quán)成像上稍不均勻。（B） 造影后病灶明顯增強(qiáng)。（C） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶與終絲密切相關(guān)。（D） 對(duì)纖維的切片可以很容易地將腫瘤從周圍的神經(jīng)根中分離出來。

　　雖然2型神經(jīng)纖維瘤病(NF2)是脊髓室管膜瘤中較常見的突變，但只有約20%的NF2臨床診斷患者會(huì)出現(xiàn)癥狀性室管膜瘤。然而，30%-50%的NF2患者會(huì)有脊髓室管膜瘤的影像學(xué)證據(jù)。這種差異被認(rèn)為是由于NF2患者室管膜瘤的惰性。因此，偶發(fā)性室管膜瘤患者和NF2患者的治療模式可能有所不同，因?yàn)镹F2患者的癥狀進(jìn)展可能較慢。

　　放射治療

　　輔助放療的使用是有爭(zhēng)議的，因?yàn)橐恍┭芯匡@示整體生存率更差，而其他研究顯示有益的反應(yīng)。放射治療似乎僅限于GTR不可能出現(xiàn)的病例或顯示緩慢間隔生長(zhǎng)的無癥狀病灶。對(duì)于低度惡性室管膜瘤和間變性室管膜瘤，如果僅完成次全切除，并且沒有腦部病變的證據(jù)，則有有限的證據(jù)表明分次放療的療效。顱脊放射是為軟腦膜轉(zhuǎn)移病例保留的。

　　系統(tǒng)療法

　　輔助化療，類似于顱室管膜瘤的治療，可能是GTR不可能的情況下的一種選擇。一項(xiàng)研究報(bào)告稱，依托泊苷對(duì)復(fù)發(fā)性脊髓室管膜瘤患者可能有作用，但缺乏支持證據(jù)。

　　目前正在研究室管膜瘤的靶向治療。伊馬替尼在過度表達(dá)血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)的復(fù)發(fā)性脊髓室管膜瘤中似乎很有前景，但在全部脊髓室管膜瘤中的過度表達(dá)尚未顯示。由于Merlin與雷帕霉素的相互作用，假設(shè)雷帕霉素(mTOR)控制劑的哺乳動(dòng)物靶點(diǎn)，如依維莫司，可能在治療NF2變異室管膜瘤中發(fā)揮作用，目前正在進(jìn)行一項(xiàng)二期試驗(yàn)，觀察依維莫司對(duì)復(fù)發(fā)性室管膜瘤兒童的療效(NCT02155920)。

　　有趣的是，已經(jīng)注意到在NF2患者中，接受貝伐單抗穩(wěn)定了他們已知的顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。貝伐單抗還被證明可以減小NF2患者的囊性脊髓室管膜瘤的大小，導(dǎo)致12名患者中有7名(58%)的臨床癥狀得到好轉(zhuǎn)。尚不清楚貝伐單抗是否對(duì)散發(fā)性脊髓室管膜瘤有類似的療效。

　　總結(jié)：大多數(shù)報(bào)道承認(rèn)腫瘤切除的程度是影響術(shù)后結(jié)果的較重要的預(yù)后因素，術(shù)后神經(jīng)功能缺損較小。GTR（全切除）的治療效果優(yōu)于局部切除加放療。初次手術(shù)時(shí)的GTR應(yīng)是去除這些病變的主要目標(biāo)。