較大垂體瘤內鏡還是開顱?-INC國際神經外科醫(yī)生集團

　　INC國際神經外科醫(yī)生集團旗下組織國際神經外科顧問團（WANG）成員、國際神經外科學院主席William T.Couldwell教授在2019年二屆神經外科學術交流年會上Couldwell教授展開關于《較大垂體瘤手術的細微差別》的學術演講，交流了較大垂體瘤的技術探討和臨床經驗交流，其中不乏一些具啟發(fā)意義的少見病例。

　　Jefferson（20世紀40年代）一次對這種復雜的腫瘤進行了描述，并報道了鞍上擴展大的患者術后死亡率為35%。較大垂體腺瘤定義為在任何方向上較大直徑大于4 cm，或估計腫瘤體積大于或等于10cm³的腫瘤。較大垂體腺瘤占全部垂體腺瘤的5-15%，占全部顱內腫瘤的0.5%，較大垂體腺瘤常見的癥狀包括視覺障礙、內分泌功能障礙和由質量效應引起的神經壓迫綜合征，功能性垂體腺瘤可以進行醫(yī)學治療，即使它們的體積很大，但非功能性垂體瘤（不產生催乳素腫瘤）需要手術。

　　較大垂體腺瘤手術切除難點：

　　較大(較大直徑≥4 cm)垂體大腺瘤是復雜的腫瘤，需要切除以減壓視神經、緩解腫塊效應和好轉癥狀。由于缺乏手術的可及性，病變的橫向范圍，以及海綿竇的侵犯，管理提出了一個的挑戰(zhàn)。

　　Couldwell教授演講中展示的部分較大垂體瘤

　　目前較大垂體瘤的主要治療方式為手術，目的在于較大限度切除腫瘤、好轉神經功能障礙以及保留正常垂體功能。較大垂體腺瘤術前根據影像學及臨床表現，個體化選擇合適的入路，是成功切除腫瘤的關鍵。經蝶入路、經顱入路和聯(lián)合入路是切除腫瘤的可行方法。

　　較大垂體瘤手術成功切除關鍵：

　　個體化選擇手術入路及案例交流

　　單經蝶入路切除較大垂體瘤

　　垂體瘤處于接近頭顱中心、顱底正中的位置，其在顱腔外的投影正好就是蝶竇。而鼻腔和鼻竇是人體本身就具有的空間，經蝶入路很好地利用了這些空間作為手術入路。

　　演講中教授以人體產道類比鼻下經蝶入路的天然優(yōu)勢

　　鼻下內鏡經蝶入路切除大腫瘤步驟：

　　打開Sella和Dura widel；順序機動；拆下地板；刪除墻；然后離開中心；輔助；Valsalva雙側頸靜脈閉塞

　　對于單經蝶入路，Couldwell教授總結了其優(yōu)劣勢。

　　優(yōu)勢：簡單且微創(chuàng)風險??；缺點：不太可能完全切除大小異常的鞍上腫瘤、啞鈴形或不規(guī)則延伸的腫瘤。

　　教授指出對于一次手術無法完全切除腫瘤的患者，這些腫瘤部分切除術的并發(fā)癥報告的發(fā)病率范圍為5.4%至12.9%，可能有理由同時進行經蝶竇和經顱手術治療這些病變。

　　單經顱入路切除較大垂體瘤

　　垂體瘤從鞍內起源，但是如果腫瘤較大向顱內突破了鞍隔孔，向顱內廣泛地發(fā)展，包繞了顱內的血管，特別是大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈及其一些重要的細小分支血管。這些血管被包繞，這種情況下通常會選擇經顱入路進行腫瘤切除。經顱垂體腺瘤切除術根據垂體瘤生長方向的位置可以分為三種入路途徑，經額入路、經硬腦膜外入路和經翼點入路。

　　對于單經顱入路，Couldwell教授也總結了其優(yōu)劣勢。

　　優(yōu)勢在于手術的視野大，對病灶充分暴露，操作空間相比經蝶入路的手術方式大，對于保護顱底的各個重要結構有很大意義，移除鞍上神經釋放視神經；缺點在于鞍內區(qū)域的遠距離可視化；需要大腦收縮。

　　而對于較大垂體瘤什么時候需要開顱手術，Couldwell教授對經顱入路適應癥如下：

　　經顱途徑仍用于切除1-4%的垂體大腺瘤；經蝶入路的直接可視化和可接近性受到限制；鞍膈肌收縮；鞍旁延伸或不可觸及的鞍上延伸遠離中線纖維致密性腫瘤伴大鞍上延伸；活動性鼻竇感染鄰近動脈瘤的患者；擴張的鞍內頸動脈；腦部侵犯；海綿竇侵犯引起的顱神經病變。

　　單經顱入路手術案例交流

　　患者術前情況：62歲女性，患者35年前有垂體大腺瘤復發(fā)史，隨后接受放射治療

　　復發(fā)性腫瘤引起的側性眼球麻痹的進行性復視。