目錄

　　引言

　　松果體區(qū)海綿狀血管瘤綜述

　　松果體區(qū)海綿狀血管瘤臨床表現(xiàn)

　　松果體區(qū)海綿狀血管瘤的外科治療

　　·三大手術(shù)入路

　　·兩個成功案例

　　·手術(shù)操作技巧

　　松果體區(qū)海綿狀血管瘤治療四大爭議

　　結(jié)論

　　引言：盡管松果體腫瘤早期出現(xiàn)在1717年，但松果體區(qū)的手術(shù)嘗試直到200年后才出現(xiàn)。神經(jīng)外科之父哈維·庫欣(Harvey Cushing)曾經(jīng)指出:“就我個人而言，我從未成功地將松果體區(qū)域的腫瘤暴露得足夠好，從而有自信嘗試切除它。”他僅為緩解癥狀而進(jìn)行松果體區(qū)域手術(shù)，可見松果體區(qū)腫瘤手術(shù)難度之高。松果體區(qū)腫瘤的治療仍然是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。

　　松果體的神秘性，解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，以及該區(qū)域外科手術(shù)方法的獨特性，吸引了幾代神經(jīng)外科醫(yī)生。隨著顯微外科技術(shù)、影像學(xué)、麻醉和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致了松果體區(qū)腫瘤治療目標(biāo)和方法的轉(zhuǎn)變。目前在經(jīng)驗豐富、技術(shù)高超的神經(jīng)外科醫(yī)生手中已經(jīng)取得了令人滿意的臨床結(jié)果。

　　腦海綿狀血管瘤(CMs)，也稱為海綿狀血管畸形，是一種輪廓清晰、增生性、低流量的血管異常，由一種異質(zhì)薄壁血管團塊組成。雖然一度被認(rèn)為是少見的，但目前腦海綿狀血管瘤大概占顱內(nèi)血管畸形的5-16%，是二大常見的導(dǎo)致出血的腦血管畸形。CCM有家族性和散發(fā)性兩種形式，多數(shù)的CCM是偶發(fā)性，其特點是孤立的單個病變。然而，高達(dá)30%的散發(fā)性病例和高達(dá)84%的家族性病例是多發(fā)性的。

　　家族性CCM具有常染色體顯性遺傳的特點，往往出現(xiàn)3個基因CCM1、CCM2和CCM3其中的一個突變。無論哪種情況，根據(jù)出血部位的不同，可表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，通常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作或頭痛。出血的風(fēng)險尚未確定，盡管無癥狀的少量出血是一種常見特征，無論是在病變本身還是在病變周圍的有限區(qū)域。與其他血管病變(如動靜脈畸形)相比，嚴(yán)重或危及生命的出血發(fā)生率較低。然而，后顱窩的位置，特別是腦干，已經(jīng)被證明比大腦其他區(qū)域有更高的出血風(fēng)險;這也會導(dǎo)致病情惡化。

　　發(fā)生在松果體內(nèi)的腦海綿狀血管瘤是少見的，在文獻(xiàn)中只有很少的病例。然而，位于松果體區(qū)及附近的腦海綿狀血管瘤通常起源于中腦背側(cè)和/或丘腦枕部。有時，它們可以模擬其他病變，如(松果體細(xì)胞瘤、松果體母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤或囊腫，是在影像學(xué)研究中表現(xiàn)為出血或鈣化時?？紤]到其相對少見且位置深，這些病變一直是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

　　即使松果體區(qū)已經(jīng)從無法手術(shù)到手術(shù)成為其一線治療方案，加上海綿狀血管瘤不同的病理特性，很多松果體區(qū)海綿狀血管瘤患者常常發(fā)出這樣的疑問，松果體區(qū)海綿狀血管瘤該如何治療？手術(shù)難度大可以放療嗎？什么情況下需得手術(shù)？又該如何順利手術(shù)？手術(shù)后可以痊愈嗎？你們有治療好的案例嗎？……

　　下文中，來自INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團、現(xiàn)任國際神經(jīng)外科聯(lián)合會WFNS教育委員會主席、德國INI國際神經(jīng)學(xué)研究所神經(jīng)外科教授Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）在2020松果體區(qū)病變專著《Pineal Region Lesions-Management Strategies and Controversial Issues》中Cavernous Malformations of the Pineal Region: Overview, Management, and Controversies針對松果體區(qū)腫瘤如何治療展開了詳細(xì)的論述，主要包括臨床癥狀、管理策略、手術(shù)入路和治療爭議。

　　德國Helmut Bertalanffy (巴特朗菲) 教授

　　INC國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）的重要成員

　　國際神經(jīng)外科聯(lián)合會（WFNS）教育委員會主席

　　德國INI國際神經(jīng)外科研究所神經(jīng)外科教授、血管神經(jīng)外科主任

　　國際神外雜志《Neurosurgical Review》（影響因子2.53）主編

　　臨床表現(xiàn)

　　大多數(shù)腦海綿狀血管瘤在很長一段時間內(nèi)保持無癥狀。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，常見的癥狀為進(jìn)行性頭痛，從輕到重，通常在診斷前幾個月發(fā)病。突發(fā)性和嚴(yán)重的頭痛通常是明顯出血和中腦水管（Sylvianaqueduct）阻塞的結(jié)果。出血的風(fēng)險在某些因素的存在下增加，如位置深入、懷孕、高齡或個人既往出血史。再出血率可高達(dá)30%，是腦干海綿狀血管瘤。急性梗阻性腦積水引起的顱內(nèi)壓(ICP)升高可引起惡心、嘔吐、嗜睡、意識混亂和視乳頭水腫。由于松果體區(qū)腦海綿狀血管瘤涉及頂蓋，視覺障礙，如復(fù)視、視力模糊、向上凝視麻痹或Parinaud綜合征也經(jīng)常出現(xiàn)。

　　丘腦痛，被定義為一種難以治療且令人痛苦的中風(fēng)后身體對側(cè)疼痛，也出現(xiàn)在少數(shù)病例中。松果體卒中被描述為松果體內(nèi)急性出血后的一系列定義不清的癥狀。因此，由于缺乏癥狀特異性，松果體區(qū)海綿狀血管瘤引起的任何出血都可以被視為中風(fēng)。少數(shù)松果體區(qū)海綿狀血管瘤表現(xiàn)為內(nèi)分泌異常，如尿崩癥、血清激素異常和閉經(jīng)等。

　　松果體區(qū)海綿狀血管瘤的非手術(shù)治療

　　松果體區(qū)海綿狀血管瘤的治療原則上與其他部位海綿狀血管瘤的治療相同。不阻塞中腦水管的、小的無癥狀病變可以通過簡單的觀察來處理。輕微的止痛藥可能會引起頭痛。對于有癥狀的腦海綿狀血管瘤，手術(shù)切除是優(yōu)選方法。一些作者支持立體定向放射外科（SRS），但這種方法在預(yù)防未來出血方面似乎效率較低。只有完全的手術(shù)切除才能長期性地消除相應(yīng)病變隨后出血的風(fēng)險，并可能控制其他癥狀。

　　保守：當(dāng)采用保守策略時，每1-2年進(jìn)行一次MRI掃描。應(yīng)特別注意近期出血、海綿狀血管瘤生長或側(cè)腦室擴大。如果其中任何一種情況明顯，可能需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。如果患者無法進(jìn)行手術(shù)，可先行腦室腹腔分流術(shù)（VPS）或三腦室腦池造瘺術(shù)（VCS）緩解ICP增加的癥狀。

　　藥物治療：腦海綿狀血管瘤的藥物治療相當(dāng)有限，僅在頭痛或癲癇發(fā)作的情況下緩解癥狀。隨著人們對腦海綿狀血管瘤發(fā)病機制的日益理解，以及從動物模型和體外研究中獲得的某些知識，一系列藥物已被用于人類臨床試驗。有前途的藥物包括他汀類藥物、坦普爾和維生素D、舒林酸、法舒地爾，以及抗血管生成和抗炎藥。盡管人們對在人體臨床試驗中檢測各種藥物抱有熱情，但癥狀病例的稀缺使這種治療前景有些艱難。

　　放療：腦海綿狀血管瘤進(jìn)行立體定向放射外科（SRS）雖然有爭議，但一些研究人員將其推廣為一種有吸引力的手術(shù)替代品，用于被認(rèn)為不適合手術(shù)的患者或被認(rèn)為無法觸及的病變。幾位研究人員表示，SRS降低了2年后的再出血率。然而，巴特朗菲教授認(rèn)為沒有明確的證據(jù)支持這種說法。此外，這種治療方式具有輻射誘發(fā)發(fā)病的風(fēng)險，甚至有充分證據(jù)表明可能發(fā)生新發(fā)病變。家族性腦海綿狀血管瘤或靜脈畸形患者需要謹(jǐn)慎。

　　根據(jù)腦海綿狀血管瘤自然史中的出血時間聚集理論（Barker等的研究結(jié)果顯示，再出血的風(fēng)險在初次出血事件后短期內(nèi)增加，但2-3年后再出血率將由每月2.1%降至0.8%，這種現(xiàn)象被稱為“時間聚集”），將導(dǎo)致在初期發(fā)作后的前2年內(nèi)再出血率更高，隨后下降。因此，SRS后出血減少可能與這種現(xiàn)象重疊。SRS在腦海綿狀細(xì)胞瘤中的實際長期效果尚未得到合適證明。因此，巴特朗菲教授認(rèn)為SRS不能被視為腦海綿狀血管瘤的一線治療，因為它不能降低甚至消除出血風(fēng)險。

　　松果體區(qū)海綿狀血管瘤的外科治療

　　巴特朗菲教授強調(diào)顯微外科切除術(shù)是腦海綿狀血管瘤的治療選擇，目的是完全切除病變，而不損傷周圍神經(jīng)組織。一方面，成功的外科手術(shù)不僅消除了任何進(jìn)一步出血的風(fēng)險，而且根據(jù)病變的位置，可以達(dá)到80%的患者癲癇發(fā)作的控制。然而，它也是危險的治療方法，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重和長期性的神經(jīng)功能缺陷，甚至死亡。對于松果體區(qū)海綿狀血管瘤，手術(shù)指征取決于癥狀的存在、嚴(yán)重程度和發(fā)展；進(jìn)一步出血的風(fēng)險概率；既往出血發(fā)作次數(shù)；存在梗阻性腦積水；甚至根據(jù)病人自己的喜好。

INC巴特朗菲教授在華為疑難腦瘤患者示范手術(shù)

　　根據(jù)Muzumdar等人的說法，1961年文獻(xiàn)中一次描述了通過手術(shù)治療的松果體區(qū)海綿狀血管瘤；病變僅部分切除，患者在反復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔出血后死亡。之后，只有少量的手術(shù)病例被報道。

　　幕下小腦上入路(SCIT)

　　幕下小腦上(SCIT)入路廣泛應(yīng)用于松果體區(qū)手術(shù)，是一種順利、快速、易于應(yīng)用的方法，可以很好地顯示解剖部位。這也是一個幾乎無創(chuàng)傷的入路，減少腦回縮和手術(shù)操作，從而降低神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險。采用坐姿或半坐姿進(jìn)行手術(shù)，患者頭前屈并用三釘頭架固定，前傾30°，背部略有后凸。這使得小腦幕處于水平位置，便于定位。皮膚切口在正中線(有時是旁正中線)，自枕外隆突至C2附近位置。使用單較電凝器有助于分離枕下肌肉，以允許適當(dāng)?shù)墓潜┞?。開顱術(shù)是在使用可彎曲的剝離器小心地將硬腦膜從骨中剝離后進(jìn)行的，同時避免對橫竇的損傷。理想的開口應(yīng)該將硬腦膜暴露到橫竇下方約3cm和上方約1cm。

　　需要注意的是，麻醉師進(jìn)行雙側(cè)頸靜脈壓迫有助于識別橫竇的小病變，是避免空氣栓塞的重要方法。利用坐位，打開四疊體池或環(huán)池并釋放大量的腦脊液（CSF），小腦在重力作用下向下移動，從而減少牽開器進(jìn)入松果體區(qū)域的機會。根據(jù)局部靜脈類型，可以使用左側(cè)或右側(cè)丘腦旁入路。一旦暴露中腦背側(cè)區(qū)域，需確定松果體區(qū)域海綿狀血管瘤位置，然后進(jìn)行病灶切除。以下兩則成功案例均由巴特朗菲教授主刀：

　　案例報告1：松果體區(qū)海綿狀血管瘤困擾7年，如何一臺手術(shù)解決問題？

　　37歲女性受到松果體區(qū)的海綿狀血管瘤困擾7年，但該病灶至今仍未得到治療。在過去幾年隨訪中，發(fā)現(xiàn)血管瘤大小逐漸增加。此外，患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)身體感覺障礙，包括面部、平衡失調(diào)和輕微構(gòu)音障礙。術(shù)前T2w磁共振成像(MRI)軸向(a)和矢狀平面(b)顯示典型的海綿狀血管瘤，直徑15mm，位于中腦上部和丘腦右側(cè)丘腦。

術(shù)前MRI影像

　　手術(shù)體位：患者在半坐位接受手術(shù)，上半身和頭部前屈，雙腿抬高至心臟水平（c）。

　　皮膚切口：在皮膚上標(biāo)記中線枕骨/枕下皮膚切口(d)。

　　術(shù)中情況：在術(shù)中照片(g)上可以看到手術(shù)區(qū)域。通過幕下小腦上入路暴露病變。盡管小腦下降，但橋接小腦蚓部的靜脈在硬膜內(nèi)階段結(jié)束前保持完整。在切除腔內(nèi)沒有可見海綿狀血管瘤的殘留部分（箭頭）。

　　手術(shù)切除率：軸向（e）和矢狀T2wMRI（f）記錄了海綿狀血管瘤的完全切除。

術(shù)后MRI影像

　　術(shù)后情況：術(shù)后無額外神經(jīng)功能缺損，10天后出院，臨床狀況良好（h）

　　案例報告2：14歲女孩突發(fā)癲癇，松果體區(qū)海綿狀血管瘤術(shù)后重拾笑容

　　這個14歲的女孩從3歲開始就經(jīng)常出現(xiàn)不明原因的失神發(fā)作。手術(shù)前兩個月，患者突然出現(xiàn)持續(xù)癲癇狀態(tài)，需要緊急治療，并開始進(jìn)一步診斷。磁共振成像(MRI)顯示出出血性頂蓋病變梗塞性腦積水。立即進(jìn)行內(nèi)鏡下三腦室造瘺術(shù)后，患者未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，也沒有額外的癲癇發(fā)作發(fā)生。術(shù)前T2w軸位(a)和矢狀位(b)MRI顯示出出血性占位性頂蓋病變。

　　經(jīng)幕下小腦上入路入路手術(shù)暴露，發(fā)現(xiàn)病變?yōu)榈湫偷暮＞d狀血管瘤，且伴有新鮮的病灶內(nèi)出血(c)。

　　術(shù)后MRI顯示該血管畸形被完全切除(d和e)。

　　術(shù)后，患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)完好，微笑如初，回歸學(xué)業(yè)。

　　枕部經(jīng)天幕入路(OTT)

　　另一種常用的入路是枕部經(jīng)天幕(OTT)入路，即所謂的Poppen入路。與幕下小腦上入路相比，優(yōu)勢在于提供了一個廣泛的暴露的優(yōu)勢，主要在于對切跡后間隙底壁、滑車神經(jīng)暴露范圍更大，尚可顯示同側(cè)的環(huán)池內(nèi)結(jié)構(gòu)包括顳葉后部、PCA的P2a和P2p段。然而，這一入路具有明顯的缺點，1、深靜脈系統(tǒng)直接位于通往腫瘤的路徑上；2、對側(cè)的四疊體顯露略有限；3、暴露三腦室后壁常需切除部分胼胝體壓部；4、對枕葉的牽拉。這妨礙了對某些病變進(jìn)行完整的手術(shù)切除，也有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)血管損傷。然而，一些作者更喜歡這種方法，因為暴露范圍更廣，病人體位不太費力，而且對外科醫(yī)生來說操作更舒適。

　　枕部經(jīng)天幕入路選擇性地用于起源于小腦中央前裂、天幕切跡后部的空間和相關(guān)毗鄰結(jié)構(gòu)的腫瘤。如果深靜脈向后和向尾部移位，這一入路是有幫助的。占據(jù)松果體區(qū)多個空隙的腫瘤以及向丘腦后部、側(cè)腦室、顳葉內(nèi)側(cè)和胼胝體上方延伸的是很好的適應(yīng)癥。

　　枕部縱裂經(jīng)胼胝體入路入路(OITC)

　　三種也是更不常使用的方法是枕部縱裂經(jīng)胼胝體入路，它伴隨著更高的發(fā)病率，因此不如前面提到的方法理想。這一手術(shù)入路利用頂枕交界處的縱裂這一天然通路。坐姿和俯臥姿勢都同樣有利。我們傾向于對該入路進(jìn)行修改，而不需要分離胼胝體壓部后，即枕半球間小腦上方幕下聯(lián)合入路。

　　手術(shù)操作技巧

　　一旦松果體區(qū)域暴露，通過上述任何一種入路都可以進(jìn)入海綿狀血管瘤，就可以開始適當(dāng)?shù)牟≡钋谐g(shù)。一些海綿狀血管瘤容易出現(xiàn)在中腦或丘腦的實質(zhì)表面，其他海綿狀血管瘤可能位于更深層的軸內(nèi)。在后一種情況下，中腦或丘腦表面可能表現(xiàn)出明顯正常的外觀。這無疑使選擇進(jìn)入腦干或丘腦的切入點變得更加困難。在血管瘤或血腫接近表面的地方進(jìn)行有限的軟腦膜開口手術(shù)。

　　在顯微鏡下，使用顯微儀器將海綿狀海綿狀瘤從鄰近的組織中仔細(xì)切開。為了盡量減少對正常神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的損害，雙較凝血器通常設(shè)置為低電流強度。保留病變周圍的膠質(zhì)假性包膜有利于維持手術(shù)平面的順利。為了減少不必要的牽回和損傷的風(fēng)險，應(yīng)避免該區(qū)域的整塊切除。我們建議使用顯微儀器進(jìn)行分段切除，在切除假性包膜時要謹(jǐn)慎，以免手術(shù)侵入正常腦組織。如果在手術(shù)過程中遇到靜脈畸形的任何部分，保留它們以避免靜脈梗死。

　　在某些情況下，可以只處理由松果體區(qū)海綿狀血管瘤阻塞中腦水管造成的腦積水。為此，有多種可用方法，包括暫時腦脊液釋放(腦室置管引流-EVD)、腦室腹腔分流術(shù)(VPS)和三腦室腦池造瘺術(shù)（VCS）。在Feletti等人的病例報告中，他們在進(jìn)行VCS時未觸及腦導(dǎo)水管的海綿狀血管瘤?；颊咝g(shù)后過程順利，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。如果考慮采用直觀的方法減輕ICP及其梗阻性腦積水引起的癥狀，進(jìn)行這些操作時應(yīng)謹(jǐn)慎。

　　顯然，即使是帶有高壓閥的VPS也存在這種現(xiàn)象的風(fēng)險，使得ICP閾值不確定。在這種情況下，在腦脊液分流后盡早切除松果體CM似乎更有利。此外，由于這些病變在組織學(xué)上是良性的，而且預(yù)計在完全切除后不會復(fù)發(fā)，因此在病變切除后可以合適地避免腦脊液分流手術(shù)。

　　松果體區(qū)海綿狀血管瘤治療四大爭議

　　關(guān)于松果體區(qū)海綿狀血管瘤的主要爭議問題是臨床治療和手術(shù)策略。

　　爭議一：無癥狀到底需不需要手術(shù)？

　　由于無癥狀的CMs通常選擇觀察，而且考慮到該區(qū)域不易進(jìn)入，偶然發(fā)現(xiàn)的病變是通過每年一次的重復(fù)MRI掃描進(jìn)行隨訪。出現(xiàn)輕度或中等強度頭痛，在影像學(xué)檢查中無明顯出血和無顱內(nèi)壓升高跡象時，也應(yīng)使用輕度止痛藥保守治療。如果沒有較高的出血可能性(既往中風(fēng)、多發(fā)CMs、動脈壓升高)，我們不建議手術(shù)移除病變。

　　爭議二：腦海綿狀血管瘤可以放療嗎？

　　SRS是一種非侵入性手術(shù)，據(jù)稱可以減少海綿狀血管瘤出血的機會?？陀^地看，根據(jù)我們自己對幾個病人的觀察，它的結(jié)果不如手術(shù)切除，因為這種方法既沒有切除病變，也沒有完全消除出血的風(fēng)險。某些作者和中心可能會經(jīng)常選擇這種治療策略，因為其并發(fā)癥少，死亡率低，特別是對于無法進(jìn)行手術(shù)的患者。由于松果體區(qū)域的手術(shù)可達(dá)性較低，對于一些醫(yī)生來說，它可能成為一個誘人的選擇，特別是如果近期沒有出血或病變擴張的跡象。如果出現(xiàn)急性腦積水，單獨使用這種方法就不合適了。SRS也不適用于無癥狀海綿狀血管瘤或家族性病例。巴教授不用放射外科治療腦海綿狀血管瘤，因為他們沒有足夠的證據(jù)證明該方法對這些血管畸形的合適性。

　　爭議三：松果體區(qū)海綿狀血管瘤出血的腦積水治療選擇

　　另一個有爭議的話題是對松果體區(qū)海綿狀血管瘤出血的腦積水的治療。VPS和VCS之間的選擇已經(jīng)被廣泛討論;然而，這兩種方法都不是明顯的優(yōu)越選擇。雖然VPS的短期成功率較高，接近全切，但其術(shù)后感染和過度引流的風(fēng)險較高，而且VPS通過過度引流，可能引發(fā)二次出血發(fā)作，使患者的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后惡化。另外，急性腦積水可以通過手術(shù)前放置EVD進(jìn)行治療。而VCS則需要適當(dāng)?shù)脑O(shè)備和培訓(xùn)。選擇取決于經(jīng)驗、偏好和可用性。無論采用何種方法，梗塞性腦積水的治療應(yīng)盡早開始，以避免長期性缺陷甚至死亡。

　　爭議四：手術(shù)入路之爭 

　　在手術(shù)技術(shù)上，手術(shù)入路應(yīng)短，可適當(dāng)暴露病灶及區(qū)域血管，同時盡量減少腦內(nèi)回縮的需要。根據(jù)巴教授的經(jīng)驗，幕下小腦上(SCIT)入路可能是通用的。枕部經(jīng)天幕(OTT)入路以及小腦上/枕部經(jīng)小腦聯(lián)合入路。幕上縱裂入路是一種替代方法，但很少使用。入路的選擇取決于患者的解剖特征，以及出血的存在、大小和確切位置。無論采用何種方法，合適消除再出血風(fēng)險的方法是將病變整體切除。

　　結(jié)論

　　松果體區(qū)海綿狀血管瘤是少見的，可能保持臨床靜默、無癥狀或出現(xiàn)非特異性癥狀。明確的影像學(xué)診斷是通過MRI掃描;然而，非對比CT掃描在緊急情況下是有價值的。急性腦積水應(yīng)在病灶清除前處理，無論是通過EVD還是VCS。完全的手術(shù)切除，通過幕下小腦上入路，確保疾病的可更好和后續(xù)出血的預(yù)防。巴特朗菲教授表示：其管理策略，在過去的三十年不斷完善，在松果體區(qū)腦海綿狀血管瘤中取得了出色的臨床效果。

　　參考資料：Pineal Region Lesions-Management Strategies and Controversial Issues