兒童腦瘤免疫治療的臨床新進展，過去的40年，兒童腫瘤的治療取得了令人矚目的成績。但是，每年的死亡病例仍不在少數(shù)，腫瘤復(fù)發(fā)和治療相關(guān)的并發(fā)癥是主要原因。因此，對于難治和復(fù)發(fā)的惡性腫瘤，開展免疫治療不失為一挽救性策略。近年來腫瘤免疫治療領(lǐng)域進展迅速，出現(xiàn)了許多新技術(shù)、新方法，臨床試驗正在開展，使之成為頗具前景的治療兒童腫瘤的選擇。

　　一、基于單克隆抗體的靶向治療

　　單克隆抗體通過識別腫瘤細胞表面的特異性腫瘤抗原，發(fā)揮抗體依賴的細胞介導(dǎo)的細胞毒作用和補體依賴的細胞毒作用而增強機體的抗腫瘤能力。針對CD20的利妥昔單抗在治療兒童惡性淋巴瘤的臨床應(yīng)用中取得了很好的療效。

　　通過CD20單抗和化療的聯(lián)合應(yīng)用，兒童Ⅲ／Ⅳ期非霍奇金淋巴瘤( NHL)的3年無事件生存率(EFS)可達到95%，顯示出此類藥物的良好臨床應(yīng)用前景。目前針對兒童淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤正在研發(fā)或處于臨床試驗階段的單克隆抗體包括抗CD19、抗CD22、抗CD25、抗CD30、抗CD33、抗CD45、抗CD52單抗以及抗CD3/CD19雙抗等。

　　CD19是治療B系腫瘤的重要靶點。ALL患兒造血干細胞移植前后輸注CD19單抗可明顯降低腫瘤負(fù)荷，反應(yīng)率在50%以上，且患兒耐受性良好。抗CD3/CD19雙抗blinatumomab是將抗CD3和抗CD19的單鏈抗體偶聯(lián)，從而使細胞毒性T淋巴細胞( CTL)和CD19+的靶細胞通過該介質(zhì)迅速連接到一起，讓CTL發(fā)揮殺傷作用。

　　成人NHL和ALL患者對blinatumomab具有良好的反應(yīng)性，可以達到75%以上的疾病緩解率。兒童方面，有病例報道blinatumomab的治療可以使ALL移植后的復(fù)發(fā)病例獲得完全緩解。而一項大規(guī)模的多中心研究表明，骨髓復(fù)發(fā)的ALL患兒通過1-5個療程blinatumomab的治療，47%的骨髓復(fù)發(fā)病例可以達到骨髓細胞學(xué)和分子生物學(xué)緩解。

　　抗CD22單抗有望成為靶向治療B系腫瘤的另一新藥，一代抗CD22免疫毒素BL22（CD22單抗與假單胞菌外毒素A偶聯(lián)）在治療兒童ALL和NHL方面耐受性良好，但患兒有短期的治療反應(yīng)，總體效果并不理想。2代高親和力CD22單抗免疫毒素治療難治復(fù)發(fā)性的CD22+ALL和NHL的I期臨床試驗正在開展，中期結(jié)果表明其反應(yīng)率達到61%，其中17%的患者可以達到完全緩解。

　　CD30單抗藥物偶聯(lián)體brentuximab vedotin治療難治復(fù)發(fā)霍奇金淋巴瘤及間變大細胞淋巴瘤可以達到75% - 85%的反應(yīng)率和34%的完全緩解率，但存在外周神經(jīng)病變等副作用，因此，2012年，美國、德國等6個國家聯(lián)合開展了一項性的利用brentuximab vedotin治療兒童霍奇金淋巴瘤及間變大細胞淋巴瘤的Ⅰ／Ⅱ期臨床試驗，目前該臨床試驗仍在進行中。

　　在實體腫瘤方面，利用抗雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂GD2抗體治療小兒神經(jīng)母細胞瘤(NB)的研究相對較為成熟。人鼠嵌合抗CD2單抗ch14. 18在早期的臨床研究中即表現(xiàn)出的抗NB作用。聯(lián)合粒細胞一巨噬細胞集落刺激因子和白介素2（IL-2）后，抗體依賴的細胞介導(dǎo)的細胞毒作用增強，但無明顯不良反應(yīng)。

　　近期，美國兒童腫瘤協(xié)作組比較了高危NB患者在自體干細胞移植后采用ch14. 18聯(lián)合粒細胞一巨噬細胞集落刺激因子、IL-2和13順式維甲酸的四聯(lián)維持治療和單用13順式維甲酸維持治療的療效。這一Ⅲ期臨床試驗結(jié)果表明，免疫治療組的2年EFS較單用13順式維甲酸組提高了20%，1歲以上的Ⅳ期NB的2年EFS亦從42%提高到63%。

　　美國戴納．法柏( Dana-Farber)癌癥研究中心將GD2單抗與IL-2偶聯(lián)治療復(fù)發(fā)NB，但患兒治療反應(yīng)差別大，毒副反應(yīng)較大，患者可出現(xiàn)休克、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。亦有研究采用偶聯(lián)GD2抗體制成放射性單抗，然后通過鞘內(nèi)給藥的方式來治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)復(fù)發(fā)的NB病例，21例患者中，17例CNS的腫瘤細胞被清除，已經(jīng)在CNS復(fù)發(fā)后存活7-74個月。

　　二、過繼性T細胞免疫治療

　　目前，已經(jīng)應(yīng)用于臨床的過繼性T細胞免疫治療手段主要包括：(1)腫瘤浸潤淋巴細胞輸注治療黑色素瘤和卵巢癌；(2)EB病毒特異性的T細胞輸注治療EB病毒相關(guān)的腫瘤；(3)基因修飾的T細胞輸注治療血液系統(tǒng)腫瘤和實體腫瘤。其中后兩項在兒科腫瘤領(lǐng)域均有應(yīng)用。

　　造血干細胞移植后的長期免疫控制治療導(dǎo)致患兒罹患淋巴增殖性疾病的風(fēng)險明顯增加，而該病在很大水平上與EB病毒的感染或活動有關(guān)。因此，美國紀(jì)念斯隆凱待琳( Memorial Sloan-Kettering)癌癥中心的學(xué)者采用EB病毒特異性的供者T細胞輸注到干細胞移植后繼發(fā)淋巴增殖性疾病的受者體內(nèi)，70%左右的病例可以獲得緩解，顯示了該治療策略的合適性。

　　美國貝勒醫(yī)學(xué)院的細胞治療中心等單位開始進行移植后患兒輸注EB病毒特異性CTL預(yù)防淋巴增殖性疾病的臨床試驗，觀察17年來，實驗組101例患兒無一發(fā)生淋巴增殖性疾?。▽φ战M發(fā)生率為11%），該項治療順利合適。T細胞基因修飾主要包括嵌合抗原受體(CAR)技術(shù)和T細胞受體(TCR)轉(zhuǎn)移技術(shù)。將CAR修飾的T細胞回輸進行腫瘤治療是目前免疫治療領(lǐng)域發(fā)展較快的方向。

　　通過基因工程技術(shù)將識別某抗原分子的抗體可變區(qū)基因序列與淋巴細胞免疫受體的胞內(nèi)區(qū)序列拼接后，通過逆轉(zhuǎn)錄病毒或慢病毒載體、轉(zhuǎn)座子或轉(zhuǎn)座酶系統(tǒng)或直接將mRNA轉(zhuǎn)導(dǎo)到淋巴細胞內(nèi)，并表達融合蛋白于細胞表面。

　　使淋巴細胞能通過非主要組織相容性復(fù)合物(MHC)限制性的方式識別特定抗原，增強其識別和殺傷腫瘤的能力，將該基因修飾的T細胞在體外擴增后回輸?shù)侥[瘤患者體內(nèi)可以發(fā)揮抗腫瘤作用。相比于傳統(tǒng)的T細胞，CAR修飾的T細胞既超越了抗原識別過程中的MHC依賴性，同時也可以通過改造信號域中的共刺激分子來達到增強功能的目的，具有強大的優(yōu)勢。

　　CD19是免疫治療的重要靶標(biāo)，目前正在開展的基于靶向CD19的CAR-T細胞的臨床試驗有數(shù)十項之多。它在成人慢性淋巴細胞白血病的治療中取得了明顯的療效，采用CD19單抗、4-1BB和TCR/CD3的ζ鏈構(gòu)建CAR-T細胞能在體內(nèi)擴增1000倍以上，存在超過6個月，能合適殺傷腫瘤細胞，使患者獲得長期完全緩解。

　　部分對化療不敏感的患兒在CAR-T細胞輸注后可以獲得緩解，清除腫瘤后盡早進行移植，可以使患兒獲得良好的結(jié)局。目前尚未有基于抗CD20單抗的CAR-T細胞治療兒童腫瘤的報道，但從成人小規(guī)模的臨床試驗來看，雖然1代抗CD20單抗的CAR臨床效果有限（可評估病例多為部分緩解或帶瘤牛存），但3代CD20CAR的效果明顯提高。

　　亦有學(xué)者采用抗CD30單抗和CD28信號域構(gòu)建2代CAR治療霍奇金淋巴瘤，但該CAR-T細胞在體內(nèi)存活時間短，因此臨床療效不理想，他們也正試圖通過將信號分子改為4-1BB、增加趨化因子受體CCR4等手段來優(yōu)化CAR的結(jié)構(gòu)以增強功能。

　　在急性髓系白血?。ˋML)方面，意大利科學(xué)家成功構(gòu)建了分別針對CD33和CD123的3代CAR（anti-CD33-CD28-OX40-ζ和anti-CD123-CD28-OX40-ζ）并轉(zhuǎn)導(dǎo)到細胞因子誘導(dǎo)的NK細胞中，該CAR修飾的NK細胞在動物模型中表現(xiàn)出很強的清除腫瘤細胞的能力，但尚未有臨床應(yīng)用的報道。

　　實體腫瘤方面，同樣以GD2單抗的研究較為深入。得克薩斯兒童醫(yī)院采用抗GD2單抗構(gòu)建1代CAR治療復(fù)發(fā)的Ⅲ／Ⅳ期NB患兒。11例病例中有3例獲得完全緩解，至隨訪截止，較長的持續(xù)緩解已近5年。也有學(xué)者試圖采用抗GD2抗體構(gòu)建CAR來對T細胞及NK細胞進行基因修飾以治療尤文肉瘤，體外實驗和動物模型均顯示出良好的抗腫瘤能力。

　　目前采用人類表皮生長因子受體HER2單抗構(gòu)建CAR-T細胞治療HER2+的兒童惡性腫瘤（如骨肉瘤、膠質(zhì)母細胞瘤等）的臨床試驗正在進行中，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。除了采用CAR技術(shù)對T細胞的基因修飾，TCR的轉(zhuǎn)移也是常用的方法。將某一抗原特異性的TCR基因轉(zhuǎn)移到T細胞內(nèi)，可以使T細胞獲得識別某一特定抗原的能力，而發(fā)揮對表達該抗原靶細胞的殺傷作用。

　　該技術(shù)在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患兒的治療中的應(yīng)用獲得了成功。兒童腫瘤方面，由于轉(zhuǎn)錄因子Wilms腫瘤基因WTI在兒童白血病及實體腫瘤中高表達，有學(xué)者將WTI特異性TCR轉(zhuǎn)導(dǎo)到T細胞中來過繼治療相關(guān)腫瘤，并在白血病動物模型中取得了成功。

　　三、NK細胞輸注免疫治療

　　NK細胞是介導(dǎo)機體固有免疫的淋巴細胞，由于其殺傷作用不依賴于腫瘤相關(guān)抗原的識別，因此NK細胞的過繼免疫治療一直備受關(guān)注。通過將NK細胞與人工的抗原遞呈細胞在含IL-15、IL-21等細胞因子的條件下共同孵育可以得到成百上千倍的擴增，以供臨床應(yīng)用。

　　NK細胞輸注多作為腫瘤治療的輔助手段，如白血病和實體腫瘤患者在造血干細胞移植后接受供者來源的NK細胞輸注。在一項5例AML患者（3例兒童）的研究中，患者在半相合造血干細胞移植后3-12個月接受供者NK細胞輸注以治療植入不良及早期復(fù)發(fā)。

　　輸注后無一例發(fā)生移植物抗宿主病，2例患者的供者成分植入明顯增加。另一項相似的研究中，3例多次復(fù)發(fā)的AML患者在造血干細胞移植后接受NK細胞輸注，輸注后均達到完全緩解，且骨髓完全為供者表型。此外，NK細胞輸注甚至可以作為一次緩解后的高危白血病患者接受同胞供者干細胞移植的替代治療。

　　美國圣吉德( St．Jude)兒童研究醫(yī)院2010年報道了NK AML的臨床研究，10例AML患兒在經(jīng)過低劑量環(huán)磷酰胺及氟達拉濱預(yù)處理后接受了KIR不合的NK細胞輸注及6次低劑量的IL-2注射。治療后全部病例均能在體內(nèi)檢測到NK細胞的明顯擴增，未出現(xiàn)血液學(xué)毒性及移植物抗宿主病，中位隨訪時間946 d，全部患兒均處于完全緩解狀態(tài)，2年EFS達到全切。

　　目前發(fā)現(xiàn)，NK細胞的細胞毒作用與KIR的表型有關(guān)。KIR限制了NK細胞對表達自身MHC I類抗原的腫瘤細胞的殺傷，因此，采用KIR不相匹配的供者NK細胞輸注是目前常用的做法。

　　美國兒童腫瘤協(xié)作組目前正在開展臨床試驗觀察KIR匹配程度與高危AML患兒無關(guān)全相合造血干細胞移植的療效關(guān)系；此外，圣吉德兒童研究醫(yī)院采用CD19單抗修飾的NK細胞輸注治療兒童ALL，目前臨床試驗正在開展之中。

　　四、腫瘤疫苗的臨床應(yīng)用

　　樹突狀細胞(DC)在啟動和調(diào)節(jié)腫瘤特異性的免疫應(yīng)答過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。隨著對DC活化腫瘤反應(yīng)性T細胞、B細胞及NK細胞認(rèn)識的不斷深入，基于DC的腫瘤免疫治療的理念也應(yīng)運而生。1996年，美國斯坦福大學(xué)一次報道了采用自體DC治療B細胞淋巴瘤的臨床試驗，3例患兒中2例完全緩解，1例部分緩解，取得了良好的療效。

　　目前制作DC疫苗的主要策略是分離患者外周血中的單核細胞或CD34+干／祖細胞，然后在特定的細胞因子混合培養(yǎng)基中進行培養(yǎng)擴增，在DC成熟的過程中通過添加特定的抗原肽、細胞裂解物或腫瘤細胞進行刺激，使之成為具有遞呈特定腫瘤抗原能力的成熟DC，然后回輸至患兒體內(nèi)進行治療。

　　有學(xué)者采用神經(jīng)膠質(zhì)瘤細胞裂解物負(fù)載DC，體外擴增后進行輸注治療兒童晚期神經(jīng)膠質(zhì)瘤病例。3例患兒中2例無瘤存活，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

　　也有學(xué)者將負(fù)載WT1抗原肽的DC細胞在體外反復(fù)刺激T細胞，以獲得大量WT1特異性的CTL，然后將CTL回輸至患兒體內(nèi)治療造血干細胞移植后白血病復(fù)發(fā)患者，但因該CTL在體內(nèi)存活時間短（僅1-2周），因此療效并不理想。為了克服多肽制備上的困難，有學(xué)者直接將WT1全長mRNA通過電穿孔方式注入到DC內(nèi)，然后回輸治療AML患者，可以使患兒獲得完全緩解。

　　兒童腫瘤的治療雖然取得了較大進步，但部分難治復(fù)發(fā)的腫瘤目前仍難以攻克，是轉(zhuǎn)移性肉瘤、腦瘤等實體腫瘤目前的治療進展還不多。免疫治療雖然有廣闊的臨床應(yīng)用前景，但也面臨著不少問題。CAR治療技術(shù)目前仍處于起步階段，其結(jié)構(gòu)優(yōu)化、療效提升還需要進一步研究。

　　總而言之，免疫治療提出了腫瘤治療的嶄新的理念與方法，建立除放療、化療、造血干細胞治療外新的治療手段，但更大的進步有賴于科研成果和臨床試驗之間的快速轉(zhuǎn)化和反饋，有賴于廣大腫瘤工作者的不懈努力。

• 文章標(biāo)題：兒童腦瘤免疫治療的臨床新進展
• 更新時間：2021-12-22 14:50:01