神經(jīng)外科手術(shù)素有“刀尖上的舞蹈”之稱(chēng)，其難度之高，不僅需要醫(yī)生具備扎實(shí)的解剖知識(shí)、高超的操作技藝，更需有無(wú)畏的膽識(shí)與縝密的判斷。正所謂“沒(méi)有金剛鉆，不攬瓷器活”，面對(duì)復(fù)雜顱底及鞍區(qū)病變這類(lèi)“硬骨頭”，術(shù)者的綜合素養(yǎng)往往是決定成敗的關(guān)鍵。盡管現(xiàn)代手術(shù)設(shè)備不斷革新，例如術(shù)中超聲吸引器（CUSA）可精細(xì)化解腫瘤組織、減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間，甚至能更安全地切除以往認(rèn)為不可觸及的腫瘤，但設(shè)備終究是工具。“無(wú)論小提琴多好，關(guān)鍵還要看琴手。”唯有經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)精湛的醫(yī)生，才能使先進(jìn)設(shè)備真正成為挽救生命的利器。

　　垂體瘤手術(shù)真的“簡(jiǎn)單”嗎？

　　雖然大多數(shù)垂體瘤屬于良性，通過(guò)手術(shù)切除通?？色@得良好療效，且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)因其無(wú)需開(kāi)顱、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為主流治療方式。然而，手術(shù)的“微創(chuàng)”不等于“無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”，更不意味著“簡(jiǎn)單”。

　　例如看似便捷的經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，也可能因術(shù)中操作或解剖變異，引致腦脊液漏等并發(fā)癥。這樣的問(wèn)題并不少見(jiàn)，除了腦脊液漏，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的局限性，包括對(duì)正常腦組織切除的增加；易損傷頸內(nèi)動(dòng)脈及腦神經(jīng)；術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)增加；入路發(fā)病率增加以及可能伴隨著切除率的下降。

　　這些局限性也使得內(nèi)鏡顱底手術(shù)的并發(fā)癥逐漸增多，較為常見(jiàn)的是鼻分泌物過(guò)多、幻嗅或嗅覺(jué)減退、竇腔感染、鄂咽功能障礙以及鼻腔感染等——嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，痛苦不堪。因此，看似簡(jiǎn)單的手術(shù)其實(shí)想要獲得良好預(yù)后對(duì)于術(shù)者也有著高要求。

　　下文將分享一例發(fā)表于《Neurosurgical Focus》的警示性案例，作為“手術(shù)并發(fā)癥警示錄”一期，邀請(qǐng)了9位神經(jīng)外科醫(yī)師，分享各自遭遇的“失敗一課”，以期警示后來(lái)者。這是一則發(fā)生在他院的手術(shù)案例——巨大垂體腺瘤患者首次經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)未能全切，二次開(kāi)顱手術(shù)中又意外損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，最終腫瘤仍未徹底切除。為何會(huì)接連出現(xiàn)這些情況？又該如何避免？

　　點(diǎn)擊閱讀上期分享：當(dāng)“良性”的腦膜瘤遇上“惡性”的結(jié)果，一臺(tái)高難度開(kāi)顱手術(shù)如何全身而退？

　　巨大垂體腺瘤手術(shù)造成頸內(nèi)動(dòng)脈損傷

　　患者為55歲女性，因視力障礙（雙顳側(cè)偏盲）就診，MRI檢查提示無(wú)功能型垂體大腺瘤。初次MRI顯示鞍區(qū)2.3×2.5×3.4厘米明顯強(qiáng)化占位，向鞍上延伸并推移視交叉?；颊呓邮芙?jīng)蝶竇入路垂體腺瘤次全切除術(shù)，首次術(shù)后殘留顯著腫瘤。隨訪(fǎng)影像顯示垂體大腺瘤體積無(wú)明顯變化且仍壓迫視路結(jié)構(gòu)，在耳鼻喉科協(xié)助下嘗試再次行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路腫瘤切除術(shù)，但因瘢痕組織及腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，仍有病變殘留。鑒于視交叉持續(xù)受壓、視覺(jué)癥狀持續(xù)存在且無(wú)進(jìn)一步干預(yù)難以緩解，考慮再次手術(shù)進(jìn)一步切除。

　　鑒于既往經(jīng)鼻入路切除困難，選擇了開(kāi)顱手術(shù)以更充分地暴露并切除腫瘤。術(shù)中在使用CUSA刀進(jìn)行腫瘤內(nèi)部減容時(shí)，突然發(fā)生活躍性動(dòng)脈出血。因?yàn)槟[瘤質(zhì)地高度纖維化，需要將超聲吸引器的能量參數(shù)調(diào)得較高，這進(jìn)一步加重了該并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)者迅速判斷出血來(lái)源——是對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)壁在操作中被意外損傷。

　　面對(duì)這一危急情況，手術(shù)團(tuán)隊(duì)立即用吸引器輕柔壓迫出血點(diǎn)以控制出血、改善視野，并進(jìn)一步分離暴露損傷段的頸內(nèi)動(dòng)脈。在臨時(shí)阻斷血流后，術(shù)者嘗試進(jìn)行血管修復(fù)。由于操作空間極為狹窄，無(wú)法進(jìn)行直接縫合或使用常規(guī)血管夾，最終采用了一種補(bǔ)救措施：將一片超薄的專(zhuān)用血管補(bǔ)片修剪成條，環(huán)繞損傷的動(dòng)脈段作為“懸吊帶”，再用一個(gè)特制的動(dòng)脈瘤夾將其固定，從而成功止住了出血。

　　術(shù)后血管造影顯示，損傷動(dòng)脈段有輕度狹窄，但血流通暢，未發(fā)生腦缺血。術(shù)后MRI顯示鞍上腫瘤完全切除，鞍內(nèi)少量殘留。最終病理證實(shí)為無(wú)功能型垂體腺瘤?；颊咝g(shù)后初期視力下降，出院時(shí)略有改善，無(wú)其他局灶性神經(jīng)功能缺損。

　　一、出現(xiàn)問(wèn)題的直接原因

　　該病例顯示，在使用超聲吸引器時(shí)操作超出了腫瘤包膜，導(dǎo)致對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）受損。由于腫瘤質(zhì)地高度纖維化，需要將超聲吸引器的能量參數(shù)調(diào)得較高，這進(jìn)一步加重了該并發(fā)癥的發(fā)生。雖然此腫瘤未包裹頸內(nèi)動(dòng)脈，但在腫瘤包裹血管的情況下也可能發(fā)生類(lèi)似并發(fā)癥。

　　必須考慮預(yù)防此類(lèi)損傷的可能性。神經(jīng)導(dǎo)航常能在處理關(guān)鍵結(jié)構(gòu)時(shí)為神經(jīng)外科醫(yī)師提供引導(dǎo)，盡管該案例中已使用神經(jīng)導(dǎo)航，但硬腦膜開(kāi)放前存在已知測(cè)量誤差，腦脊液流出后誤差可能更大。案例中對(duì)側(cè)床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈緊貼腺瘤鞍上部分，腫瘤位于其上下方。向?qū)?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈方向行瘤內(nèi)減容時(shí)視野相對(duì)受限，因此即使神經(jīng)導(dǎo)航有助于了解其鄰近關(guān)系，在該方向切除腫瘤時(shí)仍需高度謹(jǐn)慎以準(zhǔn)確定位。其他技術(shù)改進(jìn)包括在早期清除同側(cè)或近場(chǎng)腫瘤后再行中央?yún)^(qū)減容，此舉或可提供更佳術(shù)野從而避免損傷，并在損傷后為修復(fù)提供更大操作空間。

　　腫瘤切除過(guò)程中血管損傷在各種手術(shù)入路中均有報(bào)道，是已知風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)鄰近海綿段頸內(nèi)動(dòng)脈走行的鞍區(qū)病變。

　　二、該案例突顯兩個(gè)關(guān)鍵要點(diǎn)：

　　1）如何控制出血并確定出血來(lái)源；

　　2）如何進(jìn)行損傷修復(fù)及可用修復(fù)方案。

　　清晰顯露出血來(lái)源是處理腫瘤切除中血管損傷的首要步驟。術(shù)者先采用吸引器桿側(cè)向壓迫對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行輕柔壓迫，而非直接吸引動(dòng)脈。此操作使神經(jīng)外科醫(yī)師得以控制出血。輔助措施包括靜脈注射腺苷以改善術(shù)野顯示，便于在需要時(shí)放置近遠(yuǎn)端臨時(shí)阻斷夾。為修復(fù)血管，需進(jìn)一步分離頸內(nèi)動(dòng)脈并切除腫瘤，直至實(shí)現(xiàn)頸動(dòng)脈360度顯露，為放置臨時(shí)阻斷夾及后續(xù)修復(fù)提供操作空間。

　　腫瘤切除中發(fā)生血管損傷時(shí)，存在多種修復(fù)方案。首先，神經(jīng)外科醫(yī)師可采用顯微縫合進(jìn)行直接手術(shù)修復(fù)，但損傷特征、位置及可用操作空間可能限制此方案實(shí)施。該案例因操作空間及頸內(nèi)動(dòng)脈顯露范圍過(guò)窄，無(wú)法置入必要器械進(jìn)行顯微縫合，故無(wú)法實(shí)施直接手術(shù)修復(fù)。其次，可考慮使用動(dòng)脈瘤環(huán)繞夾，但該夾體積相對(duì)較大，在狹窄手術(shù)通道或血管周向顯露不足時(shí)使用受限。因此該案例亦無(wú)法實(shí)施此方案。

　　本病例中采用了第三種方案：使用超薄頸動(dòng)脈補(bǔ)片制作懸吊帶，以90度永久動(dòng)脈瘤夾固定。此技術(shù)要求懸吊材料具備薄而柔韌、堅(jiān)固且不可滲透的特性。需準(zhǔn)確評(píng)估并修剪懸吊帶尺寸與長(zhǎng)度，使其完全覆蓋動(dòng)脈切口，并提供足夠長(zhǎng)度以牢固固定并穩(wěn)妥放置動(dòng)脈瘤夾。需注意將懸吊帶繞過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈另一側(cè)并包裹血管時(shí)，應(yīng)避免過(guò)度縮窄頸內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致顯著狹窄。

　　需特別指出，若血管損傷范圍更大導(dǎo)致出血無(wú)法控制且難以修復(fù)，術(shù)者需做好最壞情況準(zhǔn)備，包括可能的手術(shù)或血管內(nèi)犧牲血管方案。預(yù)防此類(lèi)損傷始終是首要目標(biāo)，但若發(fā)生血管損傷，神經(jīng)外科醫(yī)師必須迅速識(shí)別，并儲(chǔ)備完備的血管修復(fù)技術(shù)以實(shí)施及時(shí)有效的修復(fù)。

　　INC福洛里希教授垂體瘤案例分享

　　除了上述的問(wèn)題，垂體腺瘤的復(fù)發(fā)也是一個(gè)困難的臨床問(wèn)題，因此，垂體瘤的手術(shù)目標(biāo)是盡最大限度地切除腫瘤，盡最大限度地保留功能。

　　因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生的要求是極高的，在保留內(nèi)鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)下全切病變，且不對(duì)患者造成額外的傷害，才能稱(chēng)之為真正的微創(chuàng)手術(shù)。

　　INC福洛里希教授認(rèn)為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)該是這樣的——利用鼻腔的天然優(yōu)勢(shì)，在鼻腔內(nèi)創(chuàng)造出開(kāi)放的空間。最終目標(biāo)是回歸內(nèi)鏡的真正意義，即通過(guò)導(dǎo)航進(jìn)入正常腔體而不干擾它，將外科醫(yī)生的眼睛帶到病變前。

　　他將“為了患者而戰(zhàn)”這個(gè)理念貫穿到每一位患者的治療細(xì)節(jié)中，為不同的患者量身定制個(gè)體化治療方案，尤為擅長(zhǎng)通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)來(lái)治療顱底疑難腫瘤。

　　此外，憑借著創(chuàng)造力和多年實(shí)踐的結(jié)果，福洛里希教授獨(dú)創(chuàng)神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，選擇不同角度的手術(shù)器械，充分利用自然空腔并保留解剖結(jié)構(gòu)——降低手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥、提高切除率的同時(shí)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

　　INC福洛里希教授垂體瘤案例分享

　　2025年6月，35歲的江先生發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)及鞍上的巨大垂體瘤引發(fā)阻塞性腦積水。巨大腫瘤早已壓迫到腦干、第三腦室及導(dǎo)水管。“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，難度這么高，你們還是去其他地方看看吧……”

　　不放棄之下，他們迎來(lái)轉(zhuǎn)機(jī)。沒(méi)有開(kāi)顱，INC福教授在北京天壇醫(yī)院最終通過(guò)經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)成功切除了這個(gè)巨大的垂體瘤。

　　2個(gè)月后，他已逐漸回歸正常生活。“現(xiàn)在挺好的，一切都好，所以非常感謝福教授！”隨訪(fǎng)視頻中，江先生一家幸福美滿(mǎn)，臉上洋溢著幸福。

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• 文章標(biāo)題：2次經(jīng)鼻內(nèi)鏡無(wú)法全切，開(kāi)顱又傷重要血管，這個(gè)良性腦瘤為何讓她屢陷險(xiǎn)境？
• 更新時(shí)間：2026-01-07 10:28:34