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400-029-0925
當(dāng)前由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-Cov2）引起的新型冠狀病毒肺炎流行程度上影響了正常醫(yī)療秩序，其中包括腦膠質(zhì)瘤患者的管理。在新型冠狀病毒肺炎流行期間，醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)是如何在脆弱人群的感染風(fēng)險(xiǎn)和患者的潛在治療不足之間取得平衡。因此，治療的價(jià)值需與暴露于感染的風(fēng)險(xiǎn)、誘導(dǎo)免疫控制的可能性及可能的生存獲益相平衡。在新冠流行擴(kuò)大期間，仍有足夠的醫(yī)療資源，但需要醫(yī)生節(jié)省資源并仍然為患者提供較佳治療。在新冠流行高峰期，醫(yī)療資源可能會(huì)大幅減少，在對(duì)患者進(jìn)行分流治療方面的決策需要建立相應(yīng)制度。
2020年5月，德國(guó)海德堡大學(xué)和德國(guó)癌癥研究中心、慕尼黑工業(yè)大學(xué)放射腫瘤學(xué)系、美國(guó)賓夕法尼費(fèi)城Fox Chase癌癥中心、美國(guó)俄亥俄州克利夫蘭診所基金會(huì)Taussig癌癥研究所、美國(guó)馬薩諸塞州波士頓Dana-Farber神經(jīng)腫瘤學(xué)中心等多個(gè)國(guó)際機(jī)構(gòu)組成的專(zhuān)家組為新型冠狀病毒肺炎流行期間患有高級(jí)別膠質(zhì)瘤（High-grade gliomas,HGGs）的患者提供了緩解策略和治療指南。在這份國(guó)際共識(shí)建議中，專(zhuān)家們提出了指導(dǎo)臨床實(shí)踐的具體建議。
膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和其他高級(jí)別膠質(zhì)瘤
膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Glioblastoma,GBM）的較佳治療方法是較大水平順利切除，然后進(jìn)行同步放化療（Concurrent Chemoradiotherapy,CRT）和輔助替莫唑胺化療（Temozolomide,TMZ）。在新型冠狀病毒肺炎流行開(kāi)始時(shí)，歐洲和北美許多主要醫(yī)院危機(jī)管理的一步是推遲全部擇期手術(shù)并停止面對(duì)面的多學(xué)科腫瘤咨詢(xún)。
跨學(xué)科決策
GBM和其他HGG治療決策需要跨學(xué)科的經(jīng)驗(yàn)及高水平的知識(shí)。在新型冠狀病毒肺炎流行危機(jī)期間，傳統(tǒng)工作流程出現(xiàn)中斷。為了減輕對(duì)患者管理的影響，跨學(xué)科討論應(yīng)使用視頻會(huì)議、電話會(huì)議或其他線上方法來(lái)開(kāi)展。隨著新型冠狀病毒肺炎流行變得更加普遍，對(duì)管理人員的資源獲取和道德倫理等方面需要更仔細(xì)的評(píng)估。
神經(jīng)外科手術(shù)
由于患者生存情況部分取決于HGG的手術(shù)切除范圍，因此應(yīng)優(yōu)前沿行較大水平順利切除的手術(shù)。手術(shù)切除還可為組織學(xué)和分子診斷提供組織標(biāo)本，從而為治療決策提供信息。在新型冠狀病毒肺炎流行期間，有限的資源可能會(huì)降低為患者提供較佳手術(shù)方案的能力，以及被迫在沒(méi)有組織診斷的情況下做出臨床決策。在決定優(yōu)先考慮哪些患者需要緊急手術(shù)以及哪些患者可以延遲手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮由腫瘤和手術(shù)本身引起的神經(jīng)功能障礙。重要的是要識(shí)別可能需要ICU或呼吸機(jī)支持的患者，并盡量減少手術(shù)資源使用，包括手術(shù)時(shí)間。此外，在新型冠狀病毒肺炎流行的危機(jī)階段，可能無(wú)法進(jìn)行必要的檢查和測(cè)試，例如功能磁共振成像。在新型冠狀病毒肺炎流行的危機(jī)階段，手術(shù)目的也可能發(fā)生改變，有臨床癥狀患者以減瘤為目標(biāo)，而不是嘗試腫瘤全切，因?yàn)楹笳咝g(shù)后入住ICU的風(fēng)險(xiǎn)更高。在那些因新型冠狀病毒肺炎流行而手術(shù)切除范圍受限的患者中，當(dāng)疫情消退并獲得更多資源可用時(shí)，可能會(huì)進(jìn)行額外的手術(shù)。因此，應(yīng)根據(jù)具體情況通過(guò)跨學(xué)科意見(jiàn)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估。
診斷
鑒于WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕M織學(xué)和分子學(xué)診斷與治療決策的相關(guān)性，不建議減少HGG的診斷性檢查。另外，由于一些治療需要MGMT、異檸檬酸脫氫酶（IDH）和1p/19q狀態(tài)，因此應(yīng)優(yōu)先考慮這些分子的診斷。
臨床監(jiān)測(cè)和磁共振成像
由于線下就診可能會(huì)受到限制，因此建議盡可能依靠電話和遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行隨訪和患者指導(dǎo)?；颊咄ǔＰ枰M(jìn)行血液檢查，以監(jiān)測(cè)全身治療的不良反應(yīng)和抗癲癇藥物水平，應(yīng)盡可能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行。MRI評(píng)估應(yīng)盡可能遵循標(biāo)準(zhǔn)指南，以確保給予適當(dāng)指導(dǎo)。然而，對(duì)于較低級(jí)別腫瘤、疾病穩(wěn)定且處于規(guī)律隨訪中的患者，以及若在醫(yī)院暴露新型冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大時(shí)，可以調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率。MRI復(fù)查方案的調(diào)整可能會(huì)引起患者嚴(yán)重的焦慮，所以應(yīng)與患者單獨(dú)討論。如果醫(yī)療中心在影像資源方面受到嚴(yán)重限制，則應(yīng)制定相應(yīng)計(jì)劃。
放療
對(duì)于大多數(shù)HGG患者，放療（Radiotherapy,RT）一般進(jìn)行6周，理想情況下不應(yīng)中斷。在新型冠狀病毒肺炎流行期間，維持?jǐn)?shù)周治療可能有難度。然而，關(guān)于如何減輕HGG放療中斷影響的證據(jù)很少，關(guān)于對(duì)生存影響的證據(jù)也很少。為了盡量減少暴露，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，并增加完成放療療程的機(jī)會(huì)，應(yīng)將大分割方案作為老年和/或虛弱體能狀態(tài)不佳患者的標(biāo)準(zhǔn)方案。在Roa等人在完成的一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)中，100名60歲以上的GBM患者被隨機(jī)分配接受術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)放療（60 Gy/30f，6周內(nèi)）或短程放療（40 Gy/15f），接受標(biāo)準(zhǔn)放療或短程放療的患者的中位生存率沒(méi)有差異。短程放療方案(34/35 Gy/10f)也被證明是合適的。Roa等人也在一項(xiàng)III期非劣效性臨床試驗(yàn)中比較了40 Gy/15f與25 Gy/5f兩種放療方案，中位總生存期（Overall Survival,OS）為7.9個(gè)月vs 6.4個(gè)月（P=0.988），這種短程放療方案沒(méi)有導(dǎo)致OS較差。鑒于聯(lián)合治療方案的OS優(yōu)勢(shì)，應(yīng)將短程單獨(dú)放療方案（40 Gy/15f；或34 Gy/10f；或25 Gy/5f）保留給老年和虛弱的體能狀態(tài)不佳患者，并根據(jù)具體情況考慮在40 Gy/15f中加用TMZ。一般來(lái)說(shuō)，建議對(duì)60-65歲以下、體能狀態(tài)良好、且MGMT高甲基化的患者維持標(biāo)準(zhǔn)治療。如果提供完整療程CRT的能力受到影響，則采用聯(lián)合TMZ的40 Gy/15f的大分割放療。超短程分割（25 Gy/5f）在國(guó)際范圍內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)有限，僅適用于腫瘤體積相對(duì)較小的患者。在短于40 Gy/15f的方案之前需慎重。
化療
目前，沒(méi)有證據(jù)支持在新型冠狀病毒肺炎流行期間對(duì)HGG患者進(jìn)行多方位化療方案改變或停止化療。急性呼吸窘迫綜合征是新型冠狀病毒肺炎死亡的主要原因，伴有噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥伴高炎癥綜合征。存在化療相關(guān)反應(yīng)（如淋巴細(xì)胞減少）的患者在疫情期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此需要切實(shí)可行的建議來(lái)確保患者順利。
對(duì)于MGMT啟動(dòng)子未甲基化的患者，聯(lián)合TMZ和放療的GBM患者的中位OS為12.7個(gè)月，而僅行放療的患者OS為11.8個(gè)月，僅略有性。因此，疫情期間在MGMT啟動(dòng)子未甲基化患者中停用TMZ是合理的，對(duì)老年人和更虛弱的患者中意義更明顯。對(duì)于MGMT啟動(dòng)子高甲基化和/或IDH突變腫瘤患者優(yōu)先考慮TMZ，以減少放療期間免疫控制的可能性，并特別注意與化療相關(guān)的毒性。此外，MGMT啟動(dòng)子甲基化的老年HGG患者的一種選擇是TMZ單藥治療，但這一僅在無(wú)法進(jìn)行放療或完成治療有風(fēng)險(xiǎn)的情況下。其他治療方案方面，與TMZ標(biāo)準(zhǔn)治療相比，洛莫司汀-TMZ化療可能好轉(zhuǎn)MGMT啟動(dòng)子甲基化患者的OS。然而，實(shí)驗(yàn)組的血液副作用明顯更大。鑒于在疫情期間應(yīng)批判性地看待毒性更大且可能有害的化療方案，因此不建議使用該方案。醫(yī)生還應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待疫情期間輸血治療可能短缺的情況，這可能會(huì)妨礙4級(jí)血液學(xué)毒性情況下的支持性治療。
少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤目前接受RT聯(lián)合丙卡巴肼/洛莫司汀/長(zhǎng)春新堿(PCV)方案，可以從靜脈化療改為口服。將PCV轉(zhuǎn)換為T(mén)MZ或省略長(zhǎng)春新堿可以通過(guò)減少門(mén)診就診和血液毒性來(lái)降低暴露風(fēng)險(xiǎn)。此外，在可能的SARS-CoV-2相關(guān)肺纖維化的情況下，應(yīng)考慮到丙卡巴肼和洛莫司汀可引起肺纖維化的副作用。
腫瘤電場(chǎng)治療
2017年，Stupp等人證明聯(lián)合TMZ化療及腫瘤電場(chǎng)治療（TTFields）（Optune）可導(dǎo)致GBM患者生存率好轉(zhuǎn)。盡管Optune治療在某些地區(qū)得到報(bào)銷(xiāo)和，但因?yàn)橹委煶杀靖甙?，并且佩戴該設(shè)備可能對(duì)患者的生活質(zhì)量造成干擾，并非普遍方案。但是，由于TTFields可以在家中使用，病毒暴露較少，因此只要支持團(tuán)隊(duì)到位，患者可以在疫情期間繼續(xù)佩戴該設(shè)備。
糖皮質(zhì)激素
一些研究表明地塞米松對(duì)GBM生存結(jié)局有不利影響，在SARS-CoV-2流行期間，應(yīng)根據(jù)需要謹(jǐn)慎使用類(lèi)固醇。近期研究提示，不能指望SARS-CoV-2感染患者會(huì)從糖皮質(zhì)激素治療中受益，且他們可能更容易受到這種治療的傷害，在臨床試驗(yàn)之外，不應(yīng)將皮質(zhì)類(lèi)固醇用于治療SARS-CoV-2引起的肺損傷或休克。皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的有害結(jié)局包括病毒RNA的清除延遲、血管壞死、精神疾病、基礎(chǔ)糖尿病惡化及總體死亡率增加。在SARS-CoV-2流行期間，應(yīng)權(quán)衡抗炎和抗水腫作用與免疫控制的潛在有害作用。在獨(dú)自于新型冠狀病毒肺炎流行的情況下，建議HGG患者使用與癥狀控制匹配的較低劑量。
實(shí)驗(yàn)性治療和臨床試驗(yàn)
美國(guó)食品和藥物管理局和歐洲藥品管理局發(fā)布了關(guān)于在疫情期間進(jìn)行臨床試驗(yàn)的官方聲明。由于參與臨床試驗(yàn)被認(rèn)為是患者的一種基本選擇，因此在可能的情況下，有道德義務(wù)維持這些選擇。然而，考慮到疫情期間需要進(jìn)行更多的監(jiān)測(cè)，并由此給患者和醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，在患者獲益可能性較低的情況下開(kāi)展1期試驗(yàn)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估?；颊吆驮囼?yàn)人員的順利是一要?jiǎng)?wù)，其次是研究的完整性。在實(shí)際操作中，由于可能存在研究藥物供應(yīng)短缺和/或提供受限、某些順利措施受到限制、失訪或研究干預(yù)措施未完全實(shí)施的情況，因此可能需要特別在危機(jī)高峰期進(jìn)行新入組/招募，以保護(hù)受試者和研究的完整性。對(duì)于優(yōu)先級(jí)較高的研究對(duì)象，在司法管轄范圍內(nèi)順利可行的情況下，應(yīng)繼續(xù)納入研究。
SARS-CoV-2陽(yáng)性患者
目前暫時(shí)無(wú)法就如何診治SARS-CoV-2陽(yáng)性患者提出一般性建議，因?yàn)檫@在很大水平上取決于各醫(yī)院的要求。從腫瘤學(xué)的角度來(lái)看，對(duì)于無(wú)癥狀或穩(wěn)定的患者，適合繼續(xù)治療（至少是進(jìn)行放療），但將取決于每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源、一個(gè)機(jī)構(gòu)中陽(yáng)性檢測(cè)患者的數(shù)量，甚至是政策法規(guī)。使用個(gè)人防護(hù)裝備對(duì)于保護(hù)工作人員很有必要。另一方面，大量SARS-CoV-2陽(yáng)性檢測(cè)患者沒(méi)有癥狀，其腫瘤可能是更緊迫的威脅。對(duì)于從新型冠狀肺炎中康復(fù)的患者中，全部現(xiàn)有數(shù)據(jù)都表明應(yīng)開(kāi)始繼續(xù)治療。
GBM和其他HGG的咨詢(xún)建議
建議在疫情期間為患者盡可能提供標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，在許多地區(qū)，由于資源受損、感染風(fēng)險(xiǎn)或治療中斷，因此建議替代治療方案（表1）。手術(shù)應(yīng)根據(jù)臨床必要性、手術(shù)范圍和ICU承載能力進(jìn)行個(gè)體化決策。放療應(yīng)盡可能側(cè)重于大分割。應(yīng)定期對(duì)化療方案進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，并密切監(jiān)測(cè)患者。在老年患者和已知MGMT啟動(dòng)子未甲基化的患者中，應(yīng)慎重考慮加用TMZ。然而，并不建議患者停止化療，需每天評(píng)估新型冠狀肺炎流行程度、可用資源和個(gè)體患者風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，患者應(yīng)按照當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生當(dāng)局的建議穿戴個(gè)人防護(hù)裝備，并且在順利和可行的情況下，通過(guò)線上就診。
1.GBM患者和WHO III級(jí)IDH野生型膠質(zhì)瘤，預(yù)后良好且年齡較?。?/div>
建議對(duì)體能狀態(tài)良好且MGMT啟動(dòng)子甲基化的60-65歲以下患者保持標(biāo)準(zhǔn)治療。在新冠流行階段，全部新診斷的GBM患者采用40Gy/15f放療是合理的做法，并根據(jù)具體情況考慮TMZ使用。對(duì)于WHO III級(jí)腫瘤，建議盡可能長(zhǎng)時(shí)間地使用標(biāo)準(zhǔn)治療。如果資源允許，可以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分割，但是應(yīng)與患者討論大分割放療的潛在利弊。
2.預(yù)后不良、虛弱和體能狀態(tài)差的GBM患者：
采用短程放療，例如25 Gy/5f，或34 Gy/10f可能是合適的。對(duì)于不太可能從治療中獲益的患者，緩和醫(yī)療和較佳支持性治療可能優(yōu)于放療。
3.65/70歲以上的WHO III級(jí)星形細(xì)胞瘤：
IDH野生型：可接受40Gy/15f的大分割放療±TMZ，可能取決于MGMT狀態(tài)、資源限制或患者風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；IDH突變：可以給予標(biāo)準(zhǔn)分割放療，但應(yīng)與患者討論大分割放療的潛在利弊。
4.WHO III級(jí)IDH突變或1p/19q共缺失腫瘤：
常規(guī)60 Gy/30f或59.4 Gy/33f放療聯(lián)合TMZ化療是合理的，但應(yīng)考慮暴露風(fēng)險(xiǎn)與常規(guī)分割的潛在獲益。使用TMZ代替PCV可以較大限度地減少毒性，而不會(huì)影響總體結(jié)局。
小結(jié)
這一國(guó)際共識(shí)建議由神經(jīng)腫瘤醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、醫(yī)學(xué)物理師和放射腫瘤醫(yī)師組成的國(guó)際團(tuán)隊(duì)提出，較終需要每位醫(yī)師與患者討論的基礎(chǔ)上，考慮當(dāng)?shù)刂改虾椭委煼椒ǎ龀鲋委煕Q策，并且可能隨著新型冠狀肺炎流行發(fā)展和實(shí)踐而發(fā)生變化?？傮w是在目前的形勢(shì)下調(diào)整治療方案，縮短放療分割（大分割），調(diào)整化療以較大限度地減少免疫控制，且如果患者的SARS-CoV-2檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，可以考慮調(diào)整及減免部分治療。
文章轉(zhuǎn)載自神外前沿
- 文章標(biāo)題：較新研究 | 新冠流行期間的高級(jí)別膠質(zhì)瘤咨詢(xún)建議
- 更新時(shí)間：2022-12-27 17:41:25
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膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是固有的腦腫瘤，被認(rèn)為起源于神經(jīng)膠質(zhì)干或祖細(xì)胞。超過(guò)90％的膠質(zhì)母細(xì)...
2020-11-05 10:39:41 -
美國(guó)UCSF新研究發(fā)現(xiàn)：基因檢測(cè)中的基因組測(cè)序發(fā)
腦瘤 是較致命的癌癥之一，在很大水平上歸因于它們的敏感位置以及進(jìn)行手術(shù)去除腫瘤...
2019-10-24 17:50:09