前交通動(dòng)脈通常限制前半球間的手術(shù)暴露方法。盡管已經(jīng)提議了前交通動(dòng)脈的分離，有時(shí)，這種做法很少實(shí)踐，并且這種手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)仍然未知。

　　來自INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)，現(xiàn)任國際神經(jīng)外科聯(lián)合會WFNS教育委員會主席、德國INI國際神經(jīng)學(xué)研究所血管神經(jīng)外科主任的德國Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授在其論文《Predicting the necessity of anterior communicating artery division

　　in the bifrontal basal interhemispheric approach》論文中論述了在雙額基底半球間入路中分離前交通動(dòng)脈的必要性。

　　方法：該研究連續(xù)檢查了22名通過雙額基底半球根間入路進(jìn)行了手術(shù)以切除各種病理性腦部病變的患者。首先，將腫瘤分為中央和外側(cè)病變。接下來，比較了三個(gè)腫瘤參數(shù)，每個(gè)中心和每個(gè)中心都有或沒有ACoA部門的案例。外側(cè)病變組分別為：腫瘤體積，腫瘤深度（定義為ACoA與后腫瘤之間的距離邊緣）和腫瘤側(cè)傾角（定義為幾何腫瘤外側(cè)邊緣與矢狀正中線之間的夾角）。

　　結(jié)果：在兩個(gè)中心，腫瘤體積與ACoA劃分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）和外側(cè)（P=0.13）病變組。然而，腫瘤深度與ACoA劃分顯著相關(guān)在中央病變組（P=0.01），而在外側(cè)病灶組，腫瘤側(cè)傾角呈顯著性與ACoA劃分的相關(guān)性（P=0.04）。

　　說明性案例：

　　案例1：一名沒有既往病史的20歲女性突然出現(xiàn)意識紊亂并逐漸惡化的意識，并出現(xiàn)左偏癱。MRI顯示新鮮海綿狀血管瘤典型的中腦軸內(nèi)出血，連續(xù)性急性梗阻性腦積水出血。病變位于腹側(cè)中腦中線，體積為10.7立方毫米，深度為42.5毫米和11.6°的腫瘤側(cè)傾角（圖3a，b）。去除雙額基底半球間出血性病變放置右外部心室引流后3天，該方法成功完成。

　　皮膚切口和開顱手術(shù)后，前半球間裂被分離到前壁。三腦室。為了充分暴露前眼穿過三腦室的腦干，前交通動(dòng)脈的分離估計(jì)在手術(shù)期間是有益和必要的。這里的前交通動(dòng)脈被迷你夾閉塞，隨后在保留射孔分支的同時(shí)進(jìn)行了分裂（圖4A-C）。接下來，縱向切開椎板，然后三腦室底部在乳頭體之間打開，直接導(dǎo)致這種中腦血管畸形游離，切除海綿狀血管瘤并取出。以零碎的方式微小的動(dòng)脈給養(yǎng)器反復(fù)出現(xiàn)在病灶和病灶之間的界面處凝結(jié)并切開實(shí)質(zhì)組織，血腫和海綿狀血管瘤完全去除（圖4D-F）。

　　術(shù)后病人的恢復(fù)也很順利?；颊叩囊庾R和偏癱迅速好轉(zhuǎn)。腦積水消退，不需要分流放置。病人步行出院，沒有3個(gè)月后隨訪的神經(jīng)或認(rèn)知功能障礙。術(shù)后MRI顯示完全切除了軸內(nèi)血腫和血管病變（圖3C,D）。

　　上圖示意術(shù)中分離前交通動(dòng)脈。圖A-C表示使用微型夾子，同時(shí)保留前交通動(dòng)脈的射孔支，隨后在兩者之間進(jìn)行了分離。圖D-F表示切掉薄片后縱向終端，打開在乳頭體之間的三腦室底部。裸露的中腦海綿狀血管瘤完全去除。Rt，右；Lt，左；A1為A1腦前動(dòng)脈節(jié)段；前A2為A2節(jié)段腦動(dòng)脈

　　圖A和B顯示術(shù)前MRI影像，被分類為Bcentral病變的出血性中腦海綿狀血管瘤。黃色虛線表示腫瘤深度（42.5毫米）。圖C、D顯示完全清除血管病變后的術(shù)后MRI

　　案例2：這位16歲的男性以前曾通過左側(cè)翼狀入路手術(shù)切除4歲時(shí)的鞍上腫瘤，被咨詢至德國INI國際神經(jīng)學(xué)研究所。盡管兩個(gè)周期的輔助化療治療診斷為下丘腦毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，腫瘤在隨后的幾年中很快復(fù)發(fā)。入院時(shí)，患者機(jī)敏，但患有泛垂體功能減退和嚴(yán)重的左側(cè)視力障礙，幾乎等于這只眼睛失明。術(shù)前MRI顯示較大腫瘤，占據(jù)了延伸到左側(cè)的超上層空間。

　　海馬旁回和側(cè)腦室（圖5A、B）。腫瘤體積達(dá)68.1 mm3，其深度為44.4毫米，側(cè)面角為21.9°。在這一階段，手術(shù)切除被認(rèn)為是合理的治療方式。雙冠狀皮膚切口，雙額顱骨開顱和基底半球間入路是常規(guī)進(jìn)行的。首先，將涉及視交叉的腫瘤切除，在垂體下方發(fā)現(xiàn)了垂體柄。前交通動(dòng)脈和椎板終末逐漸暴露。打開椎板終端可以廣泛地進(jìn)入前三腦室并允許明顯減瘤，

　　充滿了該區(qū)域的后氣管腫瘤部分。后腦基底基底分叉和P1節(jié)段動(dòng)脈。盡管腫瘤已被精心切除，完整保留了下丘腦和后循環(huán)血管，前交通動(dòng)脈意外地被拉伸撕裂。由于無法修復(fù)撕裂的前交通動(dòng)脈，因此決定分離前交通動(dòng)脈，從而在前交通動(dòng)脈的兩個(gè)A2段中維持供血。暫時(shí)以下兩個(gè)A1線段的咬合，前交通動(dòng)脈被迷你夾夾閉住，隨后被分離（圖6A-F）。血管的通暢反復(fù)受到控制，殘留腫瘤的清除容易完成。接近全腫瘤切除和在術(shù)中MRI上確認(rèn)了兩個(gè)A2血管區(qū)域的正常灌注，并記錄了這些灌注（圖5C、D）。視交叉和視神經(jīng)束、垂體柄和下丘腦保持原樣。術(shù)后過程平穩(wěn)，患者繼續(xù)進(jìn)行全垂體功能減退的醫(yī)學(xué)治療。在隨訪無其他神經(jīng)或認(rèn)知功能障礙。

圖A、B為術(shù)前MRI影像，歸類為Bcentral病變的復(fù)發(fā)性毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。

　　黃色虛線表示腫瘤深度（44.4毫米）。圖C、D顯示為幾乎全切的術(shù)后MRI

　　圖6表示術(shù)中照片分割前交通動(dòng)脈（ACoA）。由于前交通動(dòng)脈出乎意料地被割裂了，前路A1節(jié)段腦動(dòng)脈（A1）暫時(shí)阻塞流量控制。撕裂點(diǎn)（在白色箭頭之間）的前交通動(dòng)脈被迷你夾閉塞住，剪開，然后進(jìn)行分割。Rt，右;Lt，左；A2，A2段腦前動(dòng)脈

　　結(jié)論：

　　全部患者的臨床和形態(tài)特征均為總結(jié)于表1。十四例患者在中心，八個(gè)是外側(cè)病變。在全部22例患者中，有8例（6例和2個(gè)有側(cè)部病變的患者）進(jìn)行了前交通動(dòng)脈分割，而14名患者（8名有中心病變，6名有側(cè)部病變）做了不需要這種動(dòng)脈中斷。在一名患者中，3毫米偶然發(fā)現(xiàn)ACoA動(dòng)脈瘤，并在切除腫瘤后通過手術(shù)夾鉗進(jìn)行治療（病例5）。16例患者完全切除，5例幾乎全部切除（超過腫瘤體積的90％），小計(jì)切除（在腫瘤體積的50％到90％之間）1個(gè)人。幸運(yùn)的是，沒有與之相關(guān)的嚴(yán)重的早期或晚期并發(fā)癥發(fā)生外科手術(shù)或ACoA分區(qū)。中位數(shù)出院時(shí)改良的Rankin量表（mRS）評分為2（IQR，1-2）接受ACoA分割且為1的患者（IQR，1-1）在沒有動(dòng)脈中斷的患者中。出院時(shí)發(fā)現(xiàn)ACoA部門和非部門患者之間的mRS評分存在差異（P=1.22）。相反，比較每個(gè)組中ACoA分離組和分離組的三種腫瘤特性中央和外側(cè)病變分別導(dǎo)致有趣發(fā)現(xiàn)。腫瘤體積與ACoA無關(guān)中央（P=0.06）或側(cè)面（P=0.13）劃分病變組（表2）。但是，在中央病變組中腫瘤深度與ACoA劃分顯著相關(guān)（P=0.01）（表2），而在外側(cè)病變組中，腫瘤側(cè)傾角與ACoA劃分（P=0.04）。

　　討論：

　　在外科手術(shù)過程中故意分割A(yù)CoA通常能避免保留射孔分支，可以作為主要饋線的ACoA出現(xiàn)漏斗，視交叉和下丘腦前部。此類穿孔的前交通動(dòng)脈分支可能會受傷引起內(nèi)分泌功能障礙，認(rèn)知障礙和精神疾病。此外，將大約60％的ACoA表現(xiàn)出解剖學(xué)上的變異，可能并不容易，是對于兒童ACoA細(xì)分短不過，有幾位作者提到了受控的主要優(yōu)勢。

　　我們分析了經(jīng)歷了各種組織病理學(xué)類型的鞍上病變的患者，通過雙額葉基底半球間入路手術(shù)，試圖確定可以評估前交通動(dòng)脈分割的必要性。在基底半球間入路狹窄的手術(shù)通道中，考慮腫瘤體積和前后及橫向范圍作為可能影響總腫瘤切除率可能性的基本參數(shù)。雖然較小的腫瘤大小顯然有利于切除，但較大的腫瘤擴(kuò)展范圍使該區(qū)域的手術(shù)切除更加困難。特別是腫瘤部位比較深遠(yuǎn)的，由于前交通動(dòng)脈通常會阻礙或使顯微外科手術(shù)暴露復(fù)雜化，因此前交通動(dòng)脈并不容易獲得。在此，我們集中了在三種形態(tài)腫瘤上的參數(shù)，即腫瘤體積、深度和較大

　　橫向范圍。

　　與我們的預(yù)期相反，腫瘤體積沒有作為評估必要性的適當(dāng)參數(shù)而出現(xiàn)。所謂的中央或側(cè)面的前交通動(dòng)脈病變組。盡管由于病變不同，平均腫瘤體積的統(tǒng)計(jì)差異類型可能會影響我們的分析，在他們的出版物交易中也間接提到。

　　在顱咽管瘤手術(shù)中，有和沒有前交通動(dòng)脈的患者組之間的腫瘤大小沒有差異。該報(bào)告和我們的結(jié)果表明，ACoA分割的必要性可能并不取決于在腫瘤體積上。另一方面，我們的結(jié)果表明，可能需要在切除腫瘤之前先將ACoA分開，在所謂的中央病變中（根據(jù)本研究）腫瘤深度接近38 mm或超過23度的側(cè)向較大側(cè)向伸展角度，因?yàn)槲覀冊诋?dāng)前定義的這個(gè)參數(shù)

　　學(xué)習(xí)。

　　我們首先想到了測量評估病灶的橫向范圍。但是，相同的橫向位于病灶前方或后方的病灶擴(kuò)展ACoA關(guān)于側(cè)腦后退的必要性可能沒有相同的含義。因此，我們傾向于通過測量側(cè)面度來評估病變的側(cè)面度角度。

　　總而言之，在雙額葉基底半球間入路中，前交通動(dòng)脈可被視為限制或腫瘤后部延伸遠(yuǎn)時(shí)發(fā)生阻塞遠(yuǎn)離ACoA，因此腫瘤深度必不可少。同樣，病灶的暴露與半球前裂隙內(nèi)的橫向范圍可能會導(dǎo)致對ACoA施加過大的拉伸應(yīng)力，并且增加意外血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

　　因此，側(cè)面度被證明是另一個(gè)重要的形態(tài)學(xué)參數(shù)，可以在術(shù)前評估成像以幫助評估受控前交通動(dòng)脈分割的必要性。

　　總結(jié)：

　　有意和受控的前交通動(dòng)脈分離可能是雙額基底半球間入路手術(shù)中的一項(xiàng)有益技術(shù)，這可確保手術(shù)過程的順利性，同時(shí)能做到全切腫瘤。現(xiàn)在研究確定了兩個(gè)容易實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵因素，評估術(shù)前MR成像（腫瘤深度和較大橫向范圍），這可能有助于評估手術(shù)前進(jìn)行前交通動(dòng)脈分割的必要性。然而，較終決定是否分割前交通動(dòng)脈需要在仔細(xì)的術(shù)中檢查后確定，無需在術(shù)前進(jìn)行血管造影就可以在外科手術(shù)過程中使用。

　　參考文獻(xiàn)：Helmut Bertalanffy.Predicting the necessity of anterior communicating artery divisionin the bifrontal basal interhemispheric approach.Acta Neurochir(2016)

• 文章標(biāo)題：INC德國巴特朗菲教授：評估在雙額基底半球間入路中分割前交通動(dòng)脈的必要性
• 更新時(shí)間：2021-05-03 16:59:11