無聲的腦內(nèi)＂炸彈＂：未破裂的梭形動(dòng)脈瘤，為何必須手術(shù)干預(yù)？-INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)

　　一顆10mm的“未爆彈”藏在大腦最深的河道邊、患者還必須長期服用“血液稀釋劑”抗凝藥——這是醫(yī)生最不愿見到的高危組合。

　　當(dāng)55歲的他同時(shí)面臨頸動(dòng)脈狹窄的腦缺血危機(jī)與P2段梭形動(dòng)脈瘤的高出血風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)治療陷入兩難：抗凝藥可能引爆動(dòng)脈瘤，停用則誘發(fā)腦梗。接下來將分享INC國際腦血管大咖川島教授是如何與這位”沉默殺手“的博弈。

INC國際腦血管大咖川島教授

　　INC川島明次教授梭形動(dòng)脈瘤手術(shù)案例

　　男性 55歲

　　55歲男性，因短暫性腦缺血發(fā)作和認(rèn)知功能下降就診。影像學(xué)檢查結(jié)果令人揪心：

　　右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄：導(dǎo)致腦血流不足，引發(fā)缺血癥狀。

　　左側(cè)P1-P2交界處梭形動(dòng)脈瘤：大小達(dá)10x12mm，形態(tài)不規(guī)則，如同一枚埋藏在大腦深處的“梭形炸彈”。

術(shù)前 3D-DSA 顯示位于左側(cè) P1-P2 交界處動(dòng)脈瘤。

　　分階段手術(shù)策略

　　先保血流： 首先行右側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈(STA-MCA)搭橋術(shù)，改善右側(cè)大腦半球血流，預(yù)防嚴(yán)重腦梗。

　　鑒于瘤體形態(tài)不規(guī)則、解剖位置特殊及需持續(xù)抗凝治療等因素綜合評(píng)估，該病變具有較高破裂風(fēng)險(xiǎn)，間隔10個(gè)月后針對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行干預(yù)，決定實(shí)施二次手術(shù)。

　　10個(gè)月后“拆彈”： 針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)左側(cè)梭形動(dòng)脈瘤，行第二次手術(shù)。手術(shù)方案包括：

　　動(dòng)脈瘤孤立術(shù)： 通過顳下入路，阻斷動(dòng)脈瘤兩端的血流，使其不再承受血流沖擊。

　　遠(yuǎn)端血運(yùn)重建： 行顳淺動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈(STA-PCA)搭橋術(shù)(川島教授采用顳下入路實(shí)施此搭橋)，重建大腦后動(dòng)脈(PCA)遠(yuǎn)端的血流，防止腦組織缺血。

術(shù)后3D CTA顯示左側(cè) PCA 區(qū)血管穿支(箭頭)和重建的PTA血管(箭頭)的血流通暢。

　　術(shù)后與康復(fù)

　　術(shù)后患者出現(xiàn)短暫性失語，1周后完全恢復(fù)。

　　術(shù)后1年血管造影：顯示已排除動(dòng)脈瘤且左側(cè) PCA 循環(huán)通暢。

　　在本案例中大型、梭形、后循環(huán)、形態(tài)不規(guī)則、需抗凝的動(dòng)脈瘤是極高危的“沉默殺手”，需積極評(píng)估干預(yù)。對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性判斷、分階段治療的策略性安排、高難度手術(shù)入路的精準(zhǔn)把握以及個(gè)體化技術(shù)細(xì)節(jié)的靈活運(yùn)用，最終成功拆除了患者顱內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”，守護(hù)了寶貴的腦功能。

　　影響動(dòng)脈瘤破裂的因素有什么?

　　國際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究(International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms, ISUIA)，該研究前瞻性評(píng)估了美國、加拿大和歐洲1692例患者的2686例未破裂、未治療動(dòng)脈瘤(隨訪了6544例患者);

　　未破裂腦動(dòng)脈瘤研究(Unruptured Cerebral Aneurysms Study, UCAS)，這項(xiàng)日本隊(duì)列研究隨訪了5720例患者的6697例動(dòng)脈瘤(11.660動(dòng)脈瘤)。

　　基于6項(xiàng)研究的匯總，分析開發(fā)了PHASES評(píng)分，該評(píng)分整合了患者年齡、高血壓、動(dòng)脈瘤最大直徑、SAH既往史和動(dòng)脈瘤部位，以此作為動(dòng)脈瘤破裂的主要預(yù)測(cè)因素，并對(duì)個(gè)體化處理決策作了有效總結(jié)。主要因素如下：

　　01. 大小

　　動(dòng)脈瘤越小，破裂率越低。動(dòng)脈瘤直徑>7mm時(shí)，動(dòng)脈瘤性SAH的風(fēng)險(xiǎn)隨直徑增加而增加。

　　02. 部位

　　動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)因其部位而異。前、后交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤比大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤更可能破裂。以大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤作為參照，前、后交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)比分別為2.0和1.9.