“2017北京天壇國(guó)際神經(jīng)外科高峰論壇·2017世界腦膜瘤大會(huì)”在北京國(guó)家會(huì)議中心隆重舉行。本次會(huì)議由由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、北京市神經(jīng)外科研究所、北京市王忠誠(chéng)醫(yī)學(xué)基金會(huì)共同主辦，共1200余名國(guó)內(nèi)外參會(huì)代表與會(huì)。

　　此次巡講，INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員（WANG,World Advisory Neurosurgical Group）四位教授Takeshi Kawase教授、Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授、Concezio Di Rocco教授、Volker Seifert教授，與Misra教授、Goel教授、Untenberg教授等16位國(guó)際專家，與張力偉、張俊廷、賈旺、曹勇等國(guó)內(nèi)專家共同組成講師團(tuán)，為近300名學(xué)員帶來(lái)了顱腦腫瘤、顱底外科、腦血管病、顱腦創(chuàng)傷、小兒神經(jīng)外科等多個(gè)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)報(bào)告，以深入淺出的方式，注重培訓(xùn)與細(xì)節(jié)，使學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)吸取學(xué)術(shù)精華，提高知識(shí)水平。

　　▼INC國(guó)際巴特朗菲教授、Di Rocco教授、Seifert教授參會(huì)精彩圖片

　　Kawase教授做學(xué)術(shù)報(bào)告《后床突腦膜瘤的手術(shù)切除技巧》

　　巴教授天壇演講回顧之枕骨大孔區(qū)腦膜瘤

　　巴特朗菲教授作為世界腦干顱底手術(shù)大咖，受邀參會(huì)并發(fā)表精彩演講《枕骨大孔區(qū)腦膜瘤手術(shù)策略和成功案例解析》。枕骨大孔區(qū)腦膜瘤切除術(shù)是富有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，原因在于腫瘤基部常位于枕骨大孔前緣,并常累及一些重要結(jié)構(gòu),如延髓、椎動(dòng)脈和后組顱神經(jīng)。枕骨大孔區(qū)腦膜瘤很少見(jiàn)，占顱內(nèi)腦膜瘤的2.5%，占后顱窩腦膜瘤的4%，其中90%位于腦干腹側(cè)或腹外側(cè)。巴教授此次精彩的演講主要包括枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)策略、成功案例剖析，其中79.7%完全切除，沒(méi)有顱脊不穩(wěn)、死亡等并發(fā)癥。

　　巴特朗菲教授對(duì)于枕骨大孔區(qū)腦膜瘤這類的疑難腦瘤全切手術(shù)非常擅長(zhǎng)，他曾為眾多疑難病患詳細(xì)答疑解惑，為他們順利手術(shù)。術(shù)后，基于病人病情、期望及綜合條件等為他們指明了后續(xù)的治療方向。

　　在早期報(bào)道的顱內(nèi)腦膜瘤中，有一例位于枕骨大孔區(qū)。該患者為一50歲女性,主訴進(jìn)行性偏癱，5個(gè)月后，患者死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)下基底溝處有一堅(jiān)果大小纖維型腦膜瘤。其他偶發(fā)枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的報(bào)道多包括在后顱窩腦膜瘤和枕骨大孔區(qū)腫瘤中。本文主要基于枕骨大孔區(qū)腦膜瘤手術(shù)策略演講中臨床病例資料整理，主要包括枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)策略、成功案例剖析，其中79.7%完全切除，沒(méi)有顱脊不穩(wěn)、死亡等并發(fā)癥。

圖：枕骨大孔區(qū)，從右背外側(cè)和下角觀察顱骨（a）和右背外側(cè)顱骨區(qū)圖示（b）。如大箭頭所示，枕骨大孔前緣和神經(jīng)軸前表面的直線視圖被枕骨大孔外側(cè)緣、髁狀突后導(dǎo)管和寰枕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分阻擋。通過(guò)部分磨除椎動(dòng)脈硬腦膜入口正外側(cè)的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，可以充分?jǐn)U大手術(shù)視角，以便安全地操作神經(jīng)軸的前外側(cè)。OC：枕髁，JT：頸靜脈結(jié)節(jié)。

圖：INC巴特朗菲教授導(dǎo)師Seeger教授手繪枕骨大孔區(qū)

圖：巴特朗菲教授及其導(dǎo)師Seeger教授共同繪制，從背外側(cè)、枕下、經(jīng)髁入路到下斜坡和顱頸交界處的前部。圖自Neurosurgery 29：815-8211991

　　臨床表現(xiàn)

　　許多報(bào)道強(qiáng)調(diào)枕骨大孔區(qū)腫瘤的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化,在許多報(bào)道中,主要討論該疾病的臨床癥狀和體征與腦積水、多發(fā)硬化、頸椎病、髄內(nèi)腫瘤、脊髓空洞癥和腕管綜合征的鑒別診斷。一些報(bào)道討論了枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的一些非特異性癥狀的原因，例如實(shí)體覺(jué)缺失或手部骨間肌萎縮。自從CT和MRI應(yīng)用以后,癥狀和體征不再成為診斷的主要依據(jù)。根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度可將患者分類，作者采用了Yasargil等提出的分級(jí)系統(tǒng)：I級(jí)指有單一癥狀；Ⅱ級(jí)指有輕度或中度癥狀;Ⅲ級(jí)指有明顯的顱神經(jīng)、腦干和小腦癥狀；Ⅵ級(jí)指患者臥床。

　　首發(fā)癥狀常為上頸部疼痛和枕部頭痛,伴頸強(qiáng)直。運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙不常見(jiàn)。在明確診斷時(shí),分別有53%和42%患者有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙,30%有后組神經(jīng)麻痹,13%有括約肌功能障礙。有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的包括四肢麻痹(11例)、偏癱(5例)和截癱(1例)。1例昏迷,伴完全性四肢麻痹;1例四肢麻痹的患者僅能維持坐位,臥位時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停。其他特殊的情況還包括蛛網(wǎng)膜下腔出血，脊髓空洞和其他并發(fā)癥。

　　枕骨大孔區(qū)腦膜瘤手術(shù)策略

　　巴特朗菲教授在論文《Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction背外側(cè)入路到顱頸交界》中深入分析了顱頸交界區(qū)的各類病變，其中從枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的背外側(cè)入路具體手術(shù)案例入手，重點(diǎn)分析枕骨大孔區(qū)腦膜瘤背外側(cè)入路及如何全切。

　　皮膚切口

　　皮膚切口，我們習(xí)慣在耳后乳突和中線之間使用曲線或直線型皮膚切口，少數(shù)患者術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行顱頸背側(cè)融合手術(shù)（圖13.4）。切開(kāi)前，用局麻藥和腎上腺素（1:200000）滲入頭皮。暴露外肌層筋膜后，切取筋膜片作為移植物用于硬腦膜的水密閉合。為了充分放置皮膚切口，在患者剃光的皮膚上清楚地標(biāo)出橫竇和乙狀竇的走行、乳突尖端和下頸項(xiàng)線。皮膚切開(kāi)后，分離上頸線和乳突的肌肉插入物，胸鎖乳突肌和頭脾肌外側(cè)，斜方肌和半脊髓頭肌內(nèi)側(cè)。盡可能在肌肉纖維方向上部分分開(kāi)，枕動(dòng)脈在頭夾肌深部分離并電凝處理。

圖13.4：輕度彎曲的皮膚手術(shù)切口（a）和使用兩個(gè)自持式牽開(kāi)器（b）在初始階段進(jìn)行的手術(shù)暴露

　　C1頸椎動(dòng)脈外露

圖：顱頸背側(cè)區(qū)域淺層肌肉層（a）和深部肌肉層（b）的圖示

　　枕骨大孔后緣顯露及切除術(shù)

圖13.5：左，經(jīng)枕髁入路的術(shù)野集中在枕骨大孔背緣、椎動(dòng)脈硬腦膜入口和寰枕關(guān)節(jié)。右，術(shù)中照片顯示椎動(dòng)脈（VA）V3水平段，圍繞著寰椎側(cè)方和枕骨大孔后外側(cè)緣，形成所謂“C0”弓的外側(cè)部分。

　　“C-O”弓的概念

　　第一步是暴露外側(cè)枕下顱頸區(qū)，如圖13.5所示。在此之后，進(jìn)行足夠的枕下外側(cè)顱骨磨除，使枕骨大孔后緣保持在圖13.6所示的位置。仔細(xì)檢查暴露區(qū)域，從側(cè)面和下方輕輕分離硬腦膜，將枕骨大孔后緣與硬腦膜分開(kāi)，清楚識(shí)別乙狀竇遠(yuǎn)端和頸靜脈球近端（圖13.7）。暴露遠(yuǎn)端乙狀竇的內(nèi)側(cè)部分是很重要的，因?yàn)檫@個(gè)結(jié)構(gòu)是一個(gè)很好的定位標(biāo)志，表明了乙狀竇的外側(cè)界限暴露枕骨大孔的背緣含有更多的松質(zhì)骨，比鱗片厚，因此類似于寰椎弓。將枕骨視為改良的椎骨有助于我們對(duì)顱頸解剖的理解。

　　事實(shí)上，從胚胎學(xué)上講，部分枕骨來(lái)源于寰椎。因此，枕骨大孔的后緣可視為一個(gè)改良的椎弓根，與C1椎弓根相似，可以稱為“C0”（“C-zero”）弓這個(gè)概念，寰枕關(guān)節(jié)只是一個(gè)低活動(dòng)度的椎間關(guān)節(jié)，類似于低于這個(gè)水平的關(guān)節(jié)，除了椎動(dòng)脈，也許還有導(dǎo)靜脈。然而，如果處理得當(dāng)，這兩種血管結(jié)構(gòu)在暴露期間不會(huì)造成嚴(yán)重問(wèn)題。例如，從形成髁狀突導(dǎo)管的周圍骨骼上分離后，靜脈很容易凝結(jié)和收縮。使用金剛砂磨鉆，使導(dǎo)管逐漸打開(kāi)，并暴露到頸靜脈球。同時(shí)，去除枕骨大孔的后緣，如有必要，也可以磨除寰椎弓，如圖13.8所示。

圖13.6：圖示為骨瓣開(kāi)顱的輪廓設(shè)計(jì)。枕下顱骨磨除暴露小腦硬腦膜，而枕骨大孔（所謂的“C0”弓）的背外側(cè)緣保持原位。在操作中，顱骨磨除不一定需要延伸到中線。

圖13.7：尸解顯示類似于上圖所示的手術(shù)視野暴露，枕骨大孔的背緣（“C0”弓）留在原位，將硬腦膜與此緣分離（a）。其余枕骨外側(cè)鱗片、枕骨大孔外側(cè)緣、頸靜脈突和寰枕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分對(duì)應(yīng)于隨后切除的區(qū)域，即經(jīng)髁入路的關(guān)鍵點(diǎn)（b）

　　后顱窩開(kāi)顱C1椎板切除術(shù)

圖13.8：切除枕骨大孔后緣（所謂的“C0”半椎板切除術(shù)）和部分鉆取枕髁和頸靜脈結(jié)節(jié)后典型暴露的圖示；這種暴露可以不進(jìn)行（a）或包括（b）C1半椎板切除術(shù)

　　腦膜瘤背外側(cè)入路操作技巧詳解

　　典型的腦膜瘤常伴有硬腦膜浸潤(rùn)，這是其血管供應(yīng)的部位（圖13.13）。一些腦膜瘤表現(xiàn)為“斑塊狀”生長(zhǎng)；另一些腦膜瘤的硬腦膜附著區(qū)有限且小于腫瘤直徑。在臨床中，這是兩種不同的情況。當(dāng)“斑塊狀生長(zhǎng)”的腦膜瘤有較高的出血傾向和需要更多的術(shù)中電凝凝固時(shí)，切除小面積腦膜瘤很容易進(jìn)行。此外，后一種腫瘤也傾向于包繞顱神經(jīng)IX-XII，并侵犯舌下神經(jīng)管和頸靜脈孔的神經(jīng)部分，使切除更加困難。在這兩種情況下，基本原則是切開(kāi)第一齒狀韌帶，電凝凝固阻斷腦膜瘤的血供（圖13.13）。下一步，將最靠近腹側(cè)硬腦膜的腫瘤部分切除，以創(chuàng)造一個(gè)手術(shù)術(shù)野，使剩余的背側(cè)腫瘤部分沿著從下腦干向硬膜腹側(cè)的方向逐步移動(dòng)（圖13.14）。在這個(gè)動(dòng)作中，應(yīng)盡一切努力避免壓迫周邊神經(jīng)。寰樞椎背弓（dorsal atlantal arch）的水平通常是神經(jīng)受壓的部位（圖13.14）。在這種情況下，與C1半椎板切除術(shù)相比，在打開(kāi)硬腦膜之前進(jìn)行C1椎板磨除是有幫助的，以避免在硬膜內(nèi)操作時(shí)對(duì)神經(jīng)造成任何額外的牽拉壓迫。

圖13.13 a，b術(shù)前MR圖像（T1-W增強(qiáng)掃描，b矢狀T2-W）顯示一個(gè)大的枕大孔腦膜瘤，該腦膜瘤向背側(cè)生長(zhǎng)，嚴(yán)重壓迫頸髓。c、圖示硬腦膜切開(kāi)，腫瘤的背外側(cè)和腹側(cè)部分暴露，通過(guò)側(cè)面反射硬腦膜和椎動(dòng)脈的遠(yuǎn)端V3部分。e、f相應(yīng)的術(shù)中照片顯示通過(guò)側(cè)面反射硬腦膜，可以直接接觸到腫瘤基底的硬腦膜（VA，椎動(dòng)脈）

圖13.14腫瘤的術(shù)中照片如圖13.13所示。a:首先，分離腫瘤和周邊血管及腦組織，阻斷腫瘤血供。這種斷流術(shù)是在對(duì)側(cè)顱尾側(cè)進(jìn)行，直到整個(gè)腫瘤與血管供應(yīng)分離。b:剩下的無(wú)血管腫瘤部分現(xiàn)在可以從顱神經(jīng)的根上輕輕地分開(kāi)，并分塊切除腫瘤。c:腫瘤完全切除后，見(jiàn)顱神經(jīng)扭曲，椎動(dòng)脈近端V4部分和顱神經(jīng)未見(jiàn)腫瘤。d:C1水平是上頸髓受壓的部位，腫瘤壓迫神經(jīng)壓迫寰樞椎弓。

　　大多數(shù)腦膜瘤是非常纖維狀的，不容易在超聲吸引器的幫助下切除。這種腫瘤的碎片被顯微切割器明顯的切割，而腫瘤周圍的蛛網(wǎng)膜則被輕輕地切開(kāi)，以分離PICA的神經(jīng)根和分支以及引流靜脈。在許多情況下，腦膜瘤的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出中線，并累及對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈。在切除這些遠(yuǎn)端腫瘤部分時(shí)必須考慮到這一點(diǎn)，以避免損傷遠(yuǎn)端小血管。同樣，對(duì)側(cè)舌下神經(jīng)也可能被腫瘤累及。這些神經(jīng)根也通過(guò)蛛網(wǎng)膜切開(kāi)術(shù)保護(hù)了下來(lái)。

　　在腫瘤大體被全部切除后，腫瘤基底需要被充分凝固，原因有兩個(gè)：

　　1.獲得充分的局部止血作用；

　　2.當(dāng)無(wú)法完全切除舌下神經(jīng)管內(nèi)浸潤(rùn)的硬腦膜時(shí)，可避免腫瘤復(fù)發(fā)。

　　雖然大多數(shù)腦膜瘤由顱內(nèi)和椎管內(nèi)組成，但其他腫瘤可能局限于C1水平，如圖13.15所示。在這種情況下，以椎動(dòng)脈硬腦膜為中心的有限的硬膜外暴露就足夠了（圖13.15）。

圖13.15術(shù)前a-c軸位（a）、冠狀位（b）和矢狀位（c）圖像顯示69歲患者，C1水平枕大孔腦膜瘤。d腫瘤切除，病人置于右側(cè)park-bench體位（側(cè)俯臥位）。e暴露在椎動(dòng)脈旁的的硬腦膜入口。

　　巴特朗菲教授枕骨大孔區(qū)腦7例膜瘤成功病例說(shuō)明

案例1：

46歲女性，出現(xiàn)步態(tài)障礙、感覺(jué)障礙，術(shù)后狀態(tài)良好，無(wú)神經(jīng)功能損傷。

案例2：

75歲女性，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、頸部疼痛。順利全切后，失衡消失，無(wú)神經(jīng)功能損傷，生活恢復(fù)正常。

案例3：

33歲女性，頸部劇烈疼痛、身體右側(cè)感覺(jué)異常。順利全切，術(shù)后6年未復(fù)發(fā)，狀態(tài)良好。無(wú)神經(jīng)功能損傷。

案例4：

51歲女性，出現(xiàn)眩暈，輕微舌下神經(jīng)功能障礙。順利全切后，舌下神經(jīng)功能障礙消失。

案例5：

54歲男性，出現(xiàn)頸痛、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、舌下神經(jīng)麻痹。順利全切后，癥狀消失，狀態(tài)良好。無(wú)神經(jīng)功能損傷。

案例6：

53歲男性，手臂和臉部感覺(jué)遲鈍。順利全切后，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，無(wú)損傷。

案例7：

65歲男性，出現(xiàn)步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難。手術(shù)順利全切，狀態(tài)良好，無(wú)神經(jīng)功能損傷。

　　枕骨大孔區(qū)腦膜瘤預(yù)后如何？

　　本病的預(yù)后主要取決于腫瘤的切除程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)的死亡率為5%左右。若腫瘤未能完全切除，腫瘤復(fù)發(fā)者約5%死于術(shù)后3～5年。術(shù)前有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者，術(shù)后恢復(fù)較困難。60%的病人術(shù)后可生活自理或從事輕工作。因此，要提高枕骨大孔腦膜瘤的手術(shù)效果，必需早期診斷、早期治療。

　　枕骨大孔區(qū)腦膜瘤治療須知

　　●學(xué)習(xí)顱頸交界處的解剖學(xué)

　　●根據(jù)腫瘤的范圍來(lái)調(diào)整手術(shù)入路

　　●注意脊髓前動(dòng)脈

　　●腦干嚴(yán)重粘連腫瘤時(shí)，不追求全切

　　●不要在顱神經(jīng)上進(jìn)行直接手術(shù)操作

　　●注意硬腦膜水密縫合

　　注：以上內(nèi)容供學(xué)術(shù)交流，不作為任何特定患者的醫(yī)學(xué)意見(jiàn)、診斷、預(yù)后或治療的基礎(chǔ)，請(qǐng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體診斷為準(zhǔn)。

• 文章標(biāo)題：枕骨大孔區(qū)腦膜瘤手術(shù)精要（巴教授天壇醫(yī)院世界腦膜瘤大會(huì)重磅分享）
• 更新時(shí)間：2024-11-01 16:02:25