“生命像在不斷開(kāi)玩笑，一次又一次捉弄著病痛中的人”，薇薇無(wú)力得記錄著聽(tīng)到“復(fù)發(fā)”兩個(gè)字時(shí)得心情，這已經(jīng)是她三次腦膜瘤復(fù)發(fā)了，而這一次距離上一次手術(shù)僅僅過(guò)去了不到一年。而更讓薇薇絕望的是，雖然一開(kāi)始手術(shù)腫瘤并未切除干凈，但是二次手術(shù)明明已經(jīng)“全切”了腫瘤，難道是腦膜瘤惡變了？或者是自己的腦膜瘤根本沒(méi)有被全切？

　　雖然大多腦膜瘤為良性，但是網(wǎng)絡(luò)上依然不乏像薇薇這樣腦膜瘤全切后依然快速?gòu)?fù)發(fā)的案例交流。為何有的人全切后能夠多年甚至十年不復(fù)發(fā)？而有的卻短期內(nèi)快速?gòu)?fù)發(fā)？導(dǎo)致腦膜瘤復(fù)發(fā)的因素有哪些？如何盡量避免腦膜瘤復(fù)發(fā)？

　　01、腦膜瘤真的“全切”了嗎？腦膜瘤Simpson分級(jí)評(píng)估復(fù)發(fā)仍然有用嗎?

　　Simpson分類是目前常用的腦膜瘤分類方法，應(yīng)用于腦膜瘤的預(yù)后有很好的評(píng)價(jià)。Simpson分類越低，腦膜瘤的復(fù)發(fā)率越低。目前大多數(shù)腦膜瘤術(shù)后切除標(biāo)注依然按照Simpson進(jìn)行。

　　然而隨著現(xiàn)代技術(shù)的出現(xiàn)，包括術(shù)前和術(shù)后成像、顯微外科和內(nèi)鏡技術(shù)、前沿的組織病理學(xué)和分子分析以及輔助放療，Simpson分級(jí)量表在評(píng)估腦膜瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)方面的效用已經(jīng)受到質(zhì)疑。

　　2023三屆國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)云端峰會(huì)中，INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）倫理委員會(huì)主席、丹麥哥本哈根大學(xué)神經(jīng)外科教授——Tiit Mathiesen教授（瑞典）同參會(huì)的國(guó)內(nèi)外神外醫(yī)生們交流了“Meningioma-extent of resection,recurrence and PET imaging（腦膜瘤的切除率、復(fù)發(fā)及PET影像學(xué)研究）“這一精彩學(xué)術(shù)演講，其中就探討了關(guān)于Simpson分級(jí)在腦膜瘤復(fù)發(fā)評(píng)估中的質(zhì)疑。

　　在演講中，Tiit Mathiesen教授探討了Simpson分級(jí)一級(jí)（全切）是否就意味著不會(huì)復(fù)發(fā)的相關(guān)研究，并交流了具體數(shù)據(jù)。

　　“我們?cè)鲞^(guò)一項(xiàng)小規(guī)模研究，我們對(duì)術(shù)后送檢的，侵犯較大的靜脈竇的腦膜瘤樣本的切除邊緣進(jìn)行了系統(tǒng)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)我們認(rèn)為自己已經(jīng)達(dá)到了Simpson 1級(jí)根治性切除時(shí)病理學(xué)家卻發(fā)現(xiàn)只有42%患者的腦膜瘤樣本存在清晰的邊界。”

　　Tiit Mathiesen教授關(guān)于辛普森分級(jí)的局限性：

　　辛普森分級(jí)的局限性：

　　1、術(shù)中對(duì)腫瘤EOR、硬腦膜凝固和去除骨質(zhì)增生的評(píng)估是主觀的，通常與術(shù)后影像學(xué)無(wú)關(guān)。

　　2、未知程度的腫瘤浸潤(rùn)到硬膜尾和骨質(zhì)增生。

　　3、忽略了腫瘤復(fù)發(fā)的生物學(xué)潛力而不是EOR可能是復(fù)發(fā)的較大評(píng)估因素的可能性。

　　4、忽視了現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)創(chuàng)新，如顯微鏡、超聲吸引器、高速鉆頭等，這些技術(shù)創(chuàng)新降低了I、II和III級(jí)復(fù)發(fā)率的差異。

　　02、除了Simpson分級(jí)，怎么更合適評(píng)估腦膜瘤“全切了”？

　　雖然現(xiàn)行的Simpson分級(jí)還是總體上具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。同時(shí)，隨著現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，為了更好的評(píng)估腦膜瘤手術(shù)復(fù)發(fā)以及預(yù)后影響因素，應(yīng)采用基于術(shù)后MRI成像評(píng)估GTR與STR的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等。Tiit Mathiesen教授也給出了腦膜瘤術(shù)后評(píng)估目前更為前沿的方法。

　　PET掃描——更可追溯的切除分級(jí)方法

　　基于核磁共振成像的分級(jí)、整合是不夠的。因?yàn)榇篌w切除可以是辛普森1級(jí)或3級(jí)，然而在腫瘤細(xì)胞殘留的可能性方面存在較大差異。

　　現(xiàn)在有一種更好的方法來(lái)研究許多腦膜瘤的圖像，2A型促生長(zhǎng)激素受體的組織染色是幾乎全部腦膜瘤都表達(dá)的受體，實(shí)際上，它是一種特異性腦膜瘤標(biāo)記物。我們可以一種PET配體，即PET配體68鎵DOTA-TOC，它可以識(shí)別促生長(zhǎng)激素受體陽(yáng)性細(xì)胞。

　　舉例來(lái)說(shuō)，術(shù)后的核磁共振成像很難看出問(wèn)題，當(dāng)我們將其與促生長(zhǎng)激素受體成像相結(jié)合時(shí)，我們可以清楚地看到有殘瘤。

　　03、同樣全切了，影響腦膜瘤復(fù)發(fā)時(shí)間的因素還有哪些？

　　腦膜瘤病理類型多樣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)較常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤。腦膜瘤被廣泛認(rèn)為是“良性”腫瘤，病理分級(jí)多數(shù)為WHOⅠ級(jí)。大多數(shù)良性腦膜瘤（WHO 1級(jí)）患者通過(guò)手術(shù)和/或放射治療能夠獲得良好臨床預(yù)后。然而，部分侵犯矢狀竇、顱底部腦膜瘤或壓迫功能區(qū)的腦膜瘤常常因侵犯重要結(jié)構(gòu)而造成功能損害甚至危及生命，而惡性腦膜瘤(WHOⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí))約占全部病例的20%，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，總體預(yù)后較差。影響腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的因素很多，除了切除程度，還包括性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤較大直徑、局部腫瘤有無(wú)侵犯、有無(wú)瘤周水腫、Ki-67表達(dá)情況、P53表達(dá)情況、術(shù)前KPS評(píng)分等。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)前主席、國(guó)際顱底手術(shù)教授福洛里希教授檢索了法國(guó)2007年至2017年間手術(shù)的全部腦膜瘤病例（法國(guó)國(guó)家健康數(shù)據(jù)系統(tǒng)SNDS數(shù)據(jù)庫(kù)），共28 773名患者，進(jìn)行了生存分析，并于2021年2月國(guó)際學(xué)術(shù)期刊《CANCER EPIDEMIOL》（影響指數(shù)：4.041）發(fā)表了這一成果。

　　福洛里希教授得出結(jié)論：在這項(xiàng)將近三萬(wàn)名腦膜瘤患者的研究中，腦膜瘤術(shù)后總體生存率是好的，在女性、年輕人以及凸面和良性腫瘤患者中預(yù)后更好（圖1）。NF2患者預(yù)后較差。手術(shù)未切干凈、需要再次手術(shù)或腦膜瘤沒(méi)有被控制住，需要進(jìn)行額外治療的患者有進(jìn)一步的死亡風(fēng)險(xiǎn)?？煽氐那谐秶?EOR)是一個(gè)重要的預(yù)后因素。

　　01、性別與年齡

　　在大多數(shù)全國(guó)性的研究中，性別與總生存期有關(guān)，與女性相比，男性的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，Yang等人的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為1.44，而Froelich教授的研究為1.57。毫無(wú)疑問(wèn)，年輕人腦膜瘤手術(shù)后預(yù)后更好。Brodbelt等人研究，69歲以上的5年凈生存率下降，男性低于83%，女性低于87%。這意味著，在70-79歲的男性中，27%的人在5年內(nèi)死于顱內(nèi)腦膜瘤，超過(guò)了預(yù)期年齡，可能是由于他們的腦膜瘤、治療策略或并發(fā)癥。

　　02、2型神經(jīng)纖維瘤?。∟F2)

　　2型神經(jīng)纖維瘤病是一種常染色體顯性多發(fā)性腫瘤綜合征，由位于22q染色體上的NF2腫瘤控制基因突變引起。它的發(fā)病率為每25000例活產(chǎn)嬰兒中就有一例，60歲時(shí)的發(fā)病率接近全切。病人易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。顱內(nèi)腦膜瘤通常多發(fā)，發(fā)病年齡較輕，45-58%的患者發(fā)病，脊柱腦膜瘤約20%。此項(xiàng)研究中，NF2患者的預(yù)期壽命降低，死亡時(shí)的中位年齡為40歲。Otsuka等人也有類似的發(fā)現(xiàn)，他們得出結(jié)論認(rèn)為，NF2患者的長(zhǎng)期生存率欠佳，特別是那些在25歲之前就開(kāi)始出現(xiàn)癥狀的患者。

表1：神經(jīng)纖維瘤病三種類型

　　03、腦膜瘤組織病理學(xué)分級(jí)

　　據(jù)報(bào)道，良性腦膜瘤的相對(duì)生存率從東歐的79.5%到北歐的93.4%不等。在之前一項(xiàng)單純針對(duì)良性腦膜瘤的研究中，福洛里希教授發(fā)現(xiàn)5年復(fù)發(fā)或腦膜瘤相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)為16.2%，5年總生存率為86.1%。對(duì)于非典型腦膜瘤，5年總生存率范圍為75.9%-93.6%。

　　與其他顱內(nèi)腫瘤（如膠質(zhì)瘤）一樣，腦膜瘤的組織病理學(xué)特征可能會(huì)發(fā)生變化，且不固定。這項(xiàng)研究證實(shí)進(jìn)展性腦膜瘤預(yù)后較差。由于只有一些腫瘤經(jīng)歷了侵襲性轉(zhuǎn)化，可能存在遺傳易感性或其他因素影響這種突變，如放療（<0.001）。

　　04、腦膜瘤位置以及切除率

　　大多數(shù)腦膜瘤位于顱內(nèi)（約90%），凸面是較常見(jiàn)的部位，占腫瘤的四分之一（24.4%）。根據(jù)定義，矢狀竇旁和大腦鐮旁腦膜瘤至少侵犯或觸及上矢狀竇（SSS）。由于其位置靠近SSS、相關(guān)橋靜脈以及緊密接近大腦功能區(qū)，因此沒(méi)有長(zhǎng)期性神經(jīng)缺損的根治性手術(shù)可能很難實(shí)現(xiàn)。

腦膜瘤科普?qǐng)D

　　與上矢狀竇后三分之二相比，上矢狀竇的前部通?？梢砸暂^小的并發(fā)癥進(jìn)行切除。當(dāng)腫瘤位于凸面上時(shí)，通常可以實(shí)現(xiàn)完全切除。浸潤(rùn)周圍神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的腫瘤可能更難治療。因此，矢狀竇旁和鐮狀竇腦膜瘤與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，從而降低生存率。此外，顱底腫瘤，如海綿竇或巖斜腦膜瘤，以及有骨侵犯的腫瘤，順利全切難度大。

福教授論文截圖：人們普遍認(rèn)為手術(shù)切除的完整性是復(fù)發(fā)和生存的有力評(píng)估因素

　　05、復(fù)發(fā)或腫瘤殘余再次治療預(yù)后更差

　　盡管腦膜瘤患者的生物學(xué)行為通常不活躍，但其治療結(jié)果偶爾可能很差，在本研究中，需要再次手術(shù)或放療的患者由于侵襲性疾病或腦膜瘤部位導(dǎo)致不太可能完全切除而生存率降低。因復(fù)發(fā)或腫瘤殘留進(jìn)展而進(jìn)行的重做手術(shù)或放療與受損生存率相關(guān)約兩倍。一旦腫瘤復(fù)發(fā)，就不太可能治愈。因此，腦膜瘤的初次治療至關(guān)重要。

　　04、INC國(guó)際腦膜瘤手術(shù)教授

　　INC法國(guó)福洛里希教授

　　擅長(zhǎng)領(lǐng)域：擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除，針對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤、垂體瘤、脊索瘤、顱咽管瘤等復(fù)雜腦腫瘤等采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。其的內(nèi)鏡手術(shù)“筷子”操作方式不止提高了腫瘤的切除率，更是使腫瘤患者有了更好的預(yù)后效果。

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　　INC德國(guó)巴特朗菲教授

　　擅長(zhǎng)領(lǐng)域：專研復(fù)雜腦瘤手術(shù)40余年，擅長(zhǎng)大腦半球病變、腦干病變、腦血管疾病、腦內(nèi)深層區(qū)膠質(zhì)瘤、顱頸交界處的病變等的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)以及各種椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，擁有上千臺(tái)腦干手術(shù)量，以高超的技術(shù)手法和順利前提下高切除率手術(shù)而，在中國(guó)患者群中被尊稱為“巴教授”。

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　　INC美國(guó)Couldwell教授

　　擅長(zhǎng)領(lǐng)域：擅長(zhǎng)領(lǐng)域涵蓋腦膜瘤、腦膠質(zhì)瘤、腦動(dòng)脈瘤、顱底手術(shù)、中風(fēng)、創(chuàng)傷性腦損傷、頭部創(chuàng)傷和神經(jīng)重癥護(hù)理等方方面面。擅長(zhǎng)腦膜瘤等腦部、顱底、神經(jīng)腫瘤、垂體腫瘤、癲癇和腦血管神經(jīng)外科等的外科治療。

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• 文章標(biāo)題：為什么腦膜瘤明明“全切”了，但還是很快復(fù)發(fā)？
• 更新時(shí)間：2024-04-19 11:56:02