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鞍結(jié)節(jié)（TS）腦膜瘤占全部顱內(nèi)腦膜瘤的5–10%，起源于鞍結(jié)節(jié)的硬膜，是視神經(jīng)管和視交叉溝外部的交界處（較常見的起源部位）。視交叉溝、鞍膈和蝶棱都位于腫瘤的發(fā)生區(qū)域。根據(jù)Schick等人的研究，視覺障礙是較常見的臨床表現(xiàn)，高達(dá)80%，因為鞍結(jié)節(jié)和視交叉之間有著密切的解剖關(guān)系。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤起源于視交叉下方，腫瘤長大后會往上、往外側(cè)推移視神經(jīng)，并且經(jīng)常有高達(dá)67%的腫瘤侵犯視神經(jīng)管，導(dǎo)致視力下降和視野缺損。根據(jù)近期發(fā)表的文獻(xiàn)，視覺缺陷通常是不對稱的，說明了腫瘤非中線起源，故可以將鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤區(qū)別于視路膠質(zhì)瘤。
圖：典型的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤體積大并且擠壓、包繞血管。腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)也具有特征性：鞍內(nèi)不擴(kuò)大（左上圖）和額底可見腦膜尾征（右下圖）。下圖提示病變已經(jīng)累及雙側(cè)視神經(jīng)管，而且以右側(cè)為甚。紅色箭頭指的是視管內(nèi)強(qiáng)化的腫瘤，黃色箭頭則是指被移位的視神經(jīng)。
此外，多數(shù)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤會侵犯單側(cè)或者雙側(cè)的視神經(jīng)管，術(shù)中需減壓骨管并移除里面的腫瘤。而且大型腫瘤還有可能對垂體柄、下丘腦和三腦室產(chǎn)生占位效應(yīng)，造成激素紊亂和腦積水。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤也可以將頸內(nèi)動脈推向外側(cè)，偶然情況下還會與前交通復(fù)合體和其穿支動脈具有緊密粘連或者包裹的關(guān)系。此外，骨質(zhì)增生、腫瘤質(zhì)地堅韌富有彈性也非少見，而且腫瘤還可以長進(jìn)鞍內(nèi)或者侵犯下方的蝶竇或篩竇。其他不太常見的癥狀和體征包括頭痛、頭暈、癲癇、內(nèi)分泌紊亂、行為改變和顱神經(jīng)缺損。
鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的較佳治療，是手術(shù)策略，仍然存在爭議。歐洲神經(jīng)外科協(xié)會（EANS）顱底外科委員會及其成員INC法國Sebastien Froelich教授和該領(lǐng)域的其他專家成立了一個特別工作組，針對該領(lǐng)域一些有爭議話題的進(jìn)展，發(fā)布《Surgical management of Tuberculum sellae Meningiomas:Myths,facts,and controversies》，從歐洲的角度為這些腫瘤的手術(shù)管理提出建議。
論文截圖
手術(shù)入路
許多經(jīng)顱入路已被成功地用于切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，即標(biāo)準(zhǔn)翼點入路、額外側(cè)入路、單側(cè)額下入路、雙側(cè)額下入路、眶上鎖孔入路、外側(cè)眶上入路、額底縱裂入路、上縱裂入路。每一種手術(shù)入路都有其優(yōu)缺點，引起了一些重要的討論。
經(jīng)顱入路與內(nèi)窺鏡入路？
內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（EEA）治療顱底腦膜瘤越來越流行，這是顱底界較具爭議的問題之一。從下方接近腫瘤具有一些理論上的優(yōu)勢，例如可以早期移除硬脊膜附著處附近的骨頭，可以早期270°減壓視神經(jīng)管，早期斷開腫瘤血管，更好地顯示和保存供應(yīng)視交叉的上垂體和ACA，避免大腦回縮。EEA的一個主要缺點是由于具有挑戰(zhàn)性的重建增加了腦脊液瘺的風(fēng)險。然而對于技術(shù)高超的神經(jīng)外科醫(yī)生，這種性質(zhì)的并發(fā)癥已經(jīng)大大減少。其他的缺點包括難于切除位于視神經(jīng)管上及外側(cè)的腫瘤，手術(shù)自由受限，以及在發(fā)生大血管損傷時無法獲得足夠的血管控制。EEA與不的鼻竇炎發(fā)病率相關(guān)，可能對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。擴(kuò)大EEA需要更地切除中鼻甲等鼻結(jié)構(gòu)，并增加鼻粘膜的活動度。當(dāng)特別處理鞍平面/鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤時，EEA后的長期鼻生活質(zhì)量降低。經(jīng)顱入路和EEA均可發(fā)生嗅覺缺失。
內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（EEA）圖示，圖自Sebastien Froelich教授演講截圖
視覺效果：一些作者比較了經(jīng)顱入路和內(nèi)窺鏡入路與EEA獲得更好的視覺效果，并將這些結(jié)果主要歸因于早期視神經(jīng)管減壓和保留視交叉穿支動脈。近期的一項薈萃分析也顯示EEA的視覺效果更好，盡管它導(dǎo)致動脈損傷和腦脊液瘺的發(fā)生率更高。仍然有一種傾向，即用經(jīng)顱方法治療復(fù)雜腫瘤（在尺寸、血管包裹、視神經(jīng)管侵犯方面）。
De Divitiis等人首先提出了一些EEA明確的指征，即中小型中線腫瘤，硬膜附著有限，沒有血管包裹或鈣化。類似地，F(xiàn)atemi等人提出通過鼻內(nèi)途徑治療3厘米以下的腫瘤，沒有頸動脈的側(cè)向延伸，也沒有血管包裹。Bowers等人建議對頸動脈內(nèi)側(cè)小于3厘米、視神經(jīng)管內(nèi)硬膜附著于視神經(jīng)下方且不延伸至床突以外或蝶鞍下方的腫瘤進(jìn)行EEA。Froelich教授還建議對患有嚴(yán)重共病的老年患者采用內(nèi)鏡方法，其中GTR(完全切除)不是手術(shù)的目的。
其他作者后來證實，在內(nèi)鏡下切除延伸至頸內(nèi)動脈外側(cè)的腫瘤的可能性有限，并強(qiáng)調(diào)可以進(jìn)行前交通動脈復(fù)合體剝離，而外側(cè)（頸內(nèi)動脈（ICA））包裹仍然是這種方法的限制。Schwartz等人認(rèn)為，如果手術(shù)目標(biāo)是全切除（GTR），EEA在橫向延伸至頸內(nèi)動脈分叉以外或頸內(nèi)動脈、大腦前動脈復(fù)合體和視神經(jīng)包裹明顯的腫瘤中是禁忌證。如果手術(shù)的目的是次全切除術(shù)（STR），這些可以被認(rèn)為是相對的禁忌癥。
Gentili組制定了類似的標(biāo)準(zhǔn)，并將的視神經(jīng)管延伸、沿顱前窩的寬硬膜附著、廣泛的骨質(zhì)增生和的病灶周圍腦水腫作為EEA的相對禁忌證。Kshettry等人還指出，位于視神經(jīng)上方的腫瘤經(jīng)顱治療效果更好，位于視神經(jīng)外側(cè)的腫瘤是EEA的限制。他們強(qiáng)調(diào)，鑒于經(jīng)顱進(jìn)入鞍區(qū)的困難，前置視交叉是EEA的一個好的適應(yīng)癥，并指出當(dāng)蛛網(wǎng)膜和腦脊液仍在血管周圍時，部分ICA包裹不應(yīng)被視為EEA的正式禁忌癥。
Kong等人的研究表明，對于傾向于向蝶鞍深處延伸的腫瘤，EEA可能是一種更好的方法，建議評估額基線至蝶鞍的角度。這些作者還發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)管侵犯是一種很好的指征，因為有可能對視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)進(jìn)行早期減壓。Song等人在分析復(fù)發(fā)部位的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，起源較低且鞍結(jié)節(jié)較長的腫瘤是EEA的理想適應(yīng)證，而向側(cè)面延伸的病變較好經(jīng)顱治療。這似乎是合理的，因為經(jīng)顱入路對位于垂體窩的腫瘤的可視化效果較差。
總之，EEA的相對禁忌癥似乎應(yīng)該根據(jù)手術(shù)團(tuán)隊的經(jīng)驗技術(shù)等進(jìn)行調(diào)整。Froelich教授建議，手術(shù)入路的決定應(yīng)根據(jù)單個病例進(jìn)行調(diào)整，同時考慮解剖學(xué)、外科醫(yī)生的經(jīng)驗以及患者的期望。
總結(jié)：文獻(xiàn)支持使用經(jīng)顱入路，因為這是一種由國際上大多數(shù)顱底中心定期進(jìn)行的技術(shù)，具有良好的效果，并且不受腫瘤大小或血管包裹的限制。通過鼻內(nèi)途徑進(jìn)行的手術(shù)仍然局限于少數(shù)已知的EEA顱底中心，而且在選定的病例中，腫瘤形態(tài)和視覺功能方面都存在局限性。
- 文章標(biāo)題：鞍結(jié)節(jié)（TS）腦膜瘤內(nèi)鏡還是開顱？
- 更新時間：2023-04-16 11:18:18
