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手術(shù)治療
對于任何部位的脊索瘤，手術(shù)質(zhì)量都是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素(IV級證據(jù)，C級)。
原則上術(shù)前明確病理學(xué)診斷。但是對于顱底腫瘤，如果懷疑為脊索瘤、并且腫瘤位置難以到達(dá)或存在播散種植時，可以不做術(shù)前活檢(V級證據(jù)，C級)。
對于高度懷疑為脊索瘤、需要手術(shù)的患者，筆者均未進(jìn)行活檢，全部直接進(jìn)行手術(shù)治療。筆者認(rèn)為，顱底中線部位的脊索瘤多可利用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)過鼻腔或口腔手術(shù)治療，并且隨著新技術(shù)的開展和新設(shè)備的引入其切除程度不斷提高，癥狀緩解也大多較為明顯；對于不能一次性切除或者復(fù)發(fā)的腫瘤也往往可以多次經(jīng)鼻手術(shù)或分期聯(lián)合顯微鏡開顱手術(shù)進(jìn)行治療。此外，我國脊索瘤播散相關(guān)報道鮮見。因此筆者認(rèn)為，對于顱底脊索瘤是否需要活檢值得商榷。
CF共識提出：如果腫瘤全切除困難，則手術(shù)的目的為解除腫瘤對腦干和視路的壓迫，縮小腫瘤體積，為提高后續(xù)放療的療效奠定基礎(chǔ)(V級證據(jù)，A級)。
在美國癌癥聯(lián)合委員會／國際抗癌聯(lián)盟(American Joint Committee onCancer／Union forInternational Cancer Control，AJCC／UICC)對殘留腫瘤分級的基礎(chǔ)上，CF共識中提出了脊索瘤切除邊緣的三級標(biāo)準(zhǔn)：
R0，顯微鏡下見≥1 mm的瘤周組織內(nèi)無腫瘤；
Rl，僅顯微鏡下可見瘤周有腫瘤殘留，范圍<1 mm，但肉眼觀察無腫瘤殘留表現(xiàn)；
R2，肉眼可見術(shù)區(qū)內(nèi)腫瘤成塊殘留或散在殘留。
對于顱底脊索瘤，達(dá)到Ro級切除其難度很大。如達(dá)到R0級切除，預(yù)期5年沒有復(fù)發(fā)生存率可>50％(IV級證據(jù)，B級)。
由于現(xiàn)有資料均為回顧性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)等資料均質(zhì)性欠佳，不同文獻(xiàn)報道顱底脊索瘤的生存率差異較大。一項2011年的Meta分析納入了560例顱內(nèi)脊索瘤，其5年和10年生存率分別為63％和16％。近年來隨著顱底內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和輔助設(shè)備的發(fā)展，10年治愈率已經(jīng)高達(dá)50％左右，如腫瘤被全切除，則患者10年生存率更高。
CF共識在顱底外科經(jīng)驗豐富的咨詢中心、由多學(xué)科構(gòu)成的團(tuán)隊在顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡下采用中線入路或外方人路手術(shù)治療顱底脊索瘤(V級證據(jù)，A級)。
中線入路包括神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻和經(jīng)口入路，側(cè)方入路包括各種開顱手術(shù)入路。中線入路適合用于多數(shù)中線部位脊索瘤和部分向側(cè)方生長的脊索瘤；外側(cè)入路(例如經(jīng)巖骨入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路)則適合用于明顯向外側(cè)生長的脊索瘤。筆者認(rèn)為，選擇手術(shù)入路較重要的考慮因素應(yīng)為腫瘤部位，是在應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡切除顱底脊索瘤時，不同的斜坡位置對于全切除率的影響其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
CF共識指出：對于腫瘤主體位于硬膜外的患者，如果手術(shù)僅能起到神經(jīng)減壓的作用時，是否采用無內(nèi)鏡輔助的標(biāo)準(zhǔn)硬膜下入路(如翼點和乙狀竇后入路)仍有爭議(V級證據(jù)，C級)。
術(shù)中使用微型血管超聲、神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)監(jiān)測等可提高手術(shù)效率和順利性。CF共識和中國顱底內(nèi)鏡專家共識均建議進(jìn)行腦神經(jīng)監(jiān)測(V級證據(jù)，A級)。
由于鈦重建可能影響放療效果，術(shù)后是否采用鈦金屬進(jìn)行顱骨重建要權(quán)衡利弊(V級證據(jù)，C級)。
此外如采用鈦板等金屬材料進(jìn)行顱底重建，在腫瘤復(fù)發(fā)后可能會使切除更加困難，故內(nèi)鏡下中線人路切除顱底脊索瘤后一般采用自體材料和(或)可吸收材料進(jìn)行重建。NCCN建議對于可切除的顱底脊索瘤采用瘤內(nèi)切除技術(shù)。對術(shù)后早期復(fù)查發(fā)現(xiàn)的、手術(shù)較容易到達(dá)病變部位的殘留腫瘤，是否直接再次進(jìn)行手術(shù)尚未能達(dá)成共識；NCCN指南亦未明確，而是建議當(dāng)切緣陽性，并且瘤腔外有較大的殘留腫瘤時，可以進(jìn)行放射治療，必要時可以考慮再次手術(shù)。筆者對于此類情況一般建議患者l-3個月后再次進(jìn)行手術(shù)治療，而不直接選擇放療。其理由是分期手術(shù)往往可以提高全切除率和切除程度。而放療是否影響腫瘤切除尚不明確。
因此，如果沒切干凈，殘留過多怎么辦？
如果一開始手術(shù)有殘留，并且殘留可以手術(shù)處理，可評估再次手術(shù)機會。雖然這種情況可以放療，但一來腫瘤可能對放療不敏感，放療不能使殘留病灶縮??；二來放療可能使腫瘤質(zhì)地變韌，導(dǎo)致再次手術(shù)和再次放療的效果不佳。這一意見尚未在業(yè)界達(dá)成共識，因此僅供各位參考。
放射治療
CF共識認(rèn)為，全部顱底脊索瘤術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行輔助放療。另外，除手術(shù)外，單純根治性放療也可考慮(V級證據(jù)，C級)。
對于不能手術(shù)的患者，CF共識將活檢后進(jìn)行放療作為B級。NCCN指南建議，不能切除的患者可直接放療。目前筆者對腫瘤全切除的患者末放療，而是作為手術(shù)殘留腫瘤的輔助治療或無法手術(shù)切除時的姑息性治療，這與NCCN指南的原則一致。放療前應(yīng)進(jìn)行一系列基線檢查，包括：腦神經(jīng)功能、視敏度、視野、聽覺檢查以及垂體功能檢查，以評估放療可能帶來的不良反應(yīng)(V級證據(jù)，A級)。
傳統(tǒng)放療的困境
由于腫瘤接近腦干、視神經(jīng)和顳葉等重要的正常結(jié)構(gòu)，因此，常規(guī)光子放射治療不能達(dá)到很高的劑量。放射治療劑量＜60Gy的療效很差，大部分患者死于局部腫瘤進(jìn)展。
土耳其安卡拉Hacettepe大學(xué)報道了當(dāng)前的治療結(jié)果，均采用現(xiàn)代影像和前沿的放射治療技術(shù)，給予常規(guī)劑量照射，5年無進(jìn)展生存率和總生存率分別為23%和35%，18例斜坡脊索瘤患者接受了50~64Gy的劑量，療效欠佳，從而強調(diào)了靶區(qū)高劑量照射的重要性。
質(zhì)子的物理學(xué)特性
1908年諾貝爾化學(xué)獎得主Ernest Rutherford在1919年發(fā)現(xiàn)了質(zhì)子。哈佛大學(xué)的Robert Wilson首先提出用加速的質(zhì)子和重離子為患者進(jìn)行放射治療。他在醫(yī)學(xué)雜志Radiology上發(fā)表了自己的這項提議。
Wilson的觀點是在質(zhì)子劑量和深度的函數(shù)圖中，曲線首先以相對平坦的方式延伸到射程終點前約1cm處，隨后很快地增加，產(chǎn)生一個明顯的局部高劑量區(qū)，利用這個高劑量區(qū)可以將劑量集中在腫瘤部位。劑量射程終點處的峰，就是常提到的Bragg峰。因此，在到達(dá)腫瘤之前，質(zhì)子的輻射劑量很低；而穿過腫瘤之后，健康組織不會受到輻射。在質(zhì)子對腫瘤區(qū)域以外的輻射劑量低于X射線，因而可以較大限度地保護(hù)健康組織和腫瘤周圍的器官，減少副作用。
值得注意的是，射線劑量在Bragg峰后幾乎立即降到0。為使射線能用于臨床治療，物理學(xué)家需對質(zhì)子的能量分布進(jìn)行修改，使其Bragg峰深度曲線上高劑量區(qū)的平坦部分剛好覆蓋腫瘤的縱向長度。這樣的能量分布曲線就是常提到的擴(kuò)展Bragg峰（spread-out Braggpeak）簡稱SOBP。
質(zhì)子治療和傳統(tǒng)放療區(qū)別：質(zhì)子治療可以損害癌細(xì)胞DNA，更準(zhǔn)確定位毀損腫瘤組織。
哪些脊索瘤需要手術(shù)+質(zhì)子
脊索瘤的解剖位置和病理特點為檢驗質(zhì)子這種新型的高準(zhǔn)確度治療手段的順利性和合適性提供了很好的機會。全部高能質(zhì)子治療中心均將顱底腫瘤作為他們的臨床治療項目。即使這種腫瘤發(fā)生率很低，質(zhì)子治療在顱底和頸椎脊索瘤和軟骨肉瘤的治療中成了單一治療手段中較大的組成部分。
質(zhì)子放射治療在技術(shù)上沒有大小的限制。實際上，多數(shù)接受質(zhì)子放射治療的腫瘤都超過了伽馬刀和射波刀限制的腫瘤大小。在不同的質(zhì)子治療機構(gòu)，多學(xué)科綜合治療的原則也是基本相同。LLUMC治療脊索瘤和軟骨肉瘤的數(shù)據(jù)將腫瘤分為＜25ml或≥25ml（接近伽馬刀的治療范圍）進(jìn)行了分析。全部治療前腫瘤＜25ml的患者均獲得了局部控制，而大腫瘤的局部控制率僅為56%（P=0.02）。
所以對大多數(shù)患者來說，均應(yīng)先手術(shù)較大限度地切除腫瘤組織，并解除腫瘤對危及器官的壓迫。如果初次治療時腫瘤可以盡可能地切除，則腫瘤體積可以減小，并解除腫瘤對劑量限制性的正常機構(gòu)和器官的壓迫，如對腦干、視神經(jīng)和視交叉等，因此手術(shù)治療為質(zhì)子放射治療的實施創(chuàng)造了良好的條件。
目前，大多數(shù)已發(fā)表的關(guān)于質(zhì)子治療的數(shù)據(jù)均采用常規(guī)分割的分次治療方式，脊索瘤則要超過72Gy(RBE)，處方劑量通常為72~79Gy(RBE)。
質(zhì)子治療設(shè)備知多少？
質(zhì)子設(shè)備內(nèi)構(gòu)復(fù)雜、占地龐大、耗費頗高，現(xiàn)有包括IBA、Hitachi、Varian、Mitsubishi在內(nèi)的十余家質(zhì)子治療設(shè)備供應(yīng)商。質(zhì)子治療全套設(shè)備有質(zhì)子加速器、能量選擇系統(tǒng)、束流輸運系統(tǒng)、束流配送系統(tǒng)、劑量監(jiān)測系統(tǒng)、患者定位系統(tǒng)和控制系統(tǒng)構(gòu)成。同時，需要治療計劃系統(tǒng)、組織補償系統(tǒng)和準(zhǔn)直器加工設(shè)備等輔助設(shè)備。旋轉(zhuǎn)機架作為其中重要的組成部分，有45?、360?等不同角度，其中360?較佳，幾乎不存在照射角度的限制，這一點患者朋友在選擇質(zhì)子治療機構(gòu)時可以作為一個考察點。
質(zhì)子治療分幾步？
1.數(shù)字化成像：這一階段需要為腦腫瘤“拍照”，以便確定腦腫瘤的確切位置和大小以及其相對于周圍組織和器官的位置。根據(jù)實際情況，可采取CT、MRI或PET掃描方式成像，取得的圖像將用于治療計劃的制訂。
2.制定治療計劃：基于檢查結(jié)果，放射科腫瘤醫(yī)生，醫(yī)學(xué)物理學(xué)家或放射科醫(yī)師會一起制定治療方案。
3.設(shè)備準(zhǔn)備：制作適合患者專用的準(zhǔn)直器等設(shè)備。這個過程需要幾天時間，然后開始治療。
4.患者接受治療：患者躺在設(shè)備床上接受治療。通常治療是一日一次，一周三次至五次，總共需要操作約4~40次不等。這個數(shù)字取決于病種、進(jìn)展程度、部位等。
藥物治療
除了去分化脊索瘤的去分化區(qū)域，一般認(rèn)為脊索瘤對傳統(tǒng)化療不敏感。但是由于脊索瘤存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險，一旦腫瘤復(fù)發(fā)，手術(shù)、放療無效時也可考慮化療。然而，尚無任何藥物獲準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)進(jìn)展后的脊索瘤，目前臨床使用的藥物多為臨床試驗階段或嘗試性使用。NCCN的藥物包括：伊馬替尼、順鉑、雷帕霉素、厄洛替尼和舒尼替尼等，對于表皮生長因子陽性的脊索瘤可以應(yīng)用拉帕替尼。
如何隨訪？
脊索瘤一旦確診，較初4～5年內(nèi)建議每隔6個月進(jìn)行1次MRI檢查(對原發(fā)部位和存在腫瘤種植風(fēng)險的部位)。此后如腫瘤沒有進(jìn)展，可以改為每年行1次MRI檢查，連續(xù)進(jìn)行至少15年(V級證據(jù)，C級)。
參考資料：2015脊索瘤共識意見書
- 文章標(biāo)題：得了脊索瘤怎么辦？
- 更新時間：2022-06-20 20:14:03
