顱內(nèi)腦瘤，即便在如下各種神經(jīng)導(dǎo)航利器輔助下，很多手術(shù)入路也有局限，醫(yī)生的“手”也難以“夠得著、切得干凈”，尤其對(duì)于那些愛(ài)鉆骨頭、在神經(jīng)血管的狹縫中生長(zhǎng)的大型腫瘤。這種情況的典型代表，就是脊索瘤，位置刁鉆、愛(ài)鉆縫隙、愛(ài)啃骨頭，是神經(jīng)外科手術(shù)難點(diǎn)。

　　顱底脊索瘤手術(shù)難題難在哪里？

　　顱底脊索瘤主要位于顱底中線斜坡、顱頸交界區(qū)部位，毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈和腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，顱底骨質(zhì)常明顯被侵蝕，高難度、高風(fēng)險(xiǎn)。目前，顱底脊索瘤的治療方式是手術(shù)切除。采用開顱顯微鏡下切除腫瘤時(shí)，由于操作空間狹小、不易充分顯露腫瘤，存在視覺(jué)“死角”，常需要牽拉腦組織、跨越神經(jīng)和血管，因此切除相對(duì)困難。

　　斜坡硬膜由雙層硬膜構(gòu)成，兩層硬膜間存在基底竇，基底竇的靜脈血經(jīng)巖上竇和巖下竇回流，兩者以巖尖附近為解剖標(biāo)志，巖尖上方靜脈回流至巖上竇和海綿竇，巖尖下方靜脈回流至巖下竇，最終進(jìn)入頸靜脈孔的巖部。雖有手術(shù)治療硬膜下脊索瘤的相關(guān)報(bào)道，但一般認(rèn)為顱底脊索瘤為硬膜外病變，由于腫瘤的侵襲性生長(zhǎng)，可累及硬膜下。

　　上、中斜坡脊索瘤常壓迫展神經(jīng)，引起復(fù)視，是上、中斜坡脊索瘤早期和常見(jiàn)的癥狀。展神經(jīng)由Dorello管進(jìn)入海綿竇后間隙，繼續(xù)向外上方走行于海綿竇內(nèi)。Dorello管位于巖尖上方，巖尖可作為尋找Dorello管位置的標(biāo)志。下斜坡脊索瘤可破壞枕髁骨質(zhì)，累及舌下神經(jīng)管內(nèi)的舌下神經(jīng)，甚至累及頸靜脈孔內(nèi)的舌咽、迷走神經(jīng)，導(dǎo)致舌肌萎縮、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。

　　顱底入路手術(shù)目標(biāo)是利用顱內(nèi)貫穿的骨性通道，盡可能地減少手術(shù)操作對(duì)腦和神經(jīng)血管損傷，從而精準(zhǔn)安全切除顱底深部的腫瘤等病變。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)顱底入路往往具有多方面優(yōu)點(diǎn)，對(duì)顏面外觀的影響小，能夠抵近觀察、近距離放大、提供清晰的手術(shù)視野，不需牽拉腦組織和跨越神經(jīng)、血管即可顯露腫瘤，易于處理受累的顱底骨質(zhì)和硬膜，較早地切斷腫瘤血供，對(duì)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)影響小，并且角度內(nèi)鏡具有側(cè)方觀察功能，大幅擴(kuò)展了手術(shù)視野，這些特點(diǎn)使得神經(jīng)內(nèi)鏡在處理深部、隱匿的病變時(shí)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

　　對(duì)于斜坡脊索瘤聯(lián)合經(jīng)巖骨入路(CTPA)是通用的顱底入路手術(shù)切除后顱窩和中顱窩病變。通過(guò)其寬闊的手術(shù)術(shù)野空間可以提供多方向、多角度操作方向，使得可以切除巖斜坡區(qū)、基底前區(qū)、基底后區(qū)和腦干等“死角”區(qū)的復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的病變。

　　顱后和顱前聯(lián)合手術(shù)入路的結(jié)合包括廣泛的顱側(cè)骨鉆孔，可以廣泛暴露深部的顱底結(jié)構(gòu)，減少腦組織壓迫，縮短手術(shù)操作距離，并可以在多個(gè)手術(shù)操作角度處理關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。但是這種方法對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生和患者來(lái)說(shuō)仍然具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)?

　　(1)該手術(shù)入路的技術(shù)復(fù)雜性需要很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線;

　　(2)手術(shù)入路旁有許多關(guān)鍵神經(jīng)、血管組織，如大血管破裂有死亡風(fēng)險(xiǎn);

　　(3)手術(shù)入路通路長(zhǎng)、操作角度廣，對(duì)醫(yī)生需要有很好的器械操作度，需要對(duì)內(nèi)鏡解剖有很好的掌握度;

　　(4)容易發(fā)生腦脊液泄漏風(fēng)險(xiǎn)，由于這樣的手術(shù)入路大面積的骨磨除的需要，和水密硬腦膜閉合的難度，都要求醫(yī)生對(duì)有很好的廣泛入路開顱后，對(duì)破壞的顱底完成良好的“重建”。

　　(5)該入路廣泛的皮膚切口、顳肌剝離和寬開顱增加了手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和外觀美容問(wèn)題，使這種手術(shù)方式與當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)的概念和患者的期望不一致。

　　(6)但是對(duì)于顱底復(fù)雜病變，如使用更簡(jiǎn)單、更省力的入路，會(huì)增加神經(jīng)血管并發(fā)癥和切除腫瘤受限的風(fēng)險(xiǎn)。

　　由于這些原因，在過(guò)去的幾年里，為了優(yōu)化并減少手術(shù)創(chuàng)傷，世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席——福教授團(tuán)隊(duì)對(duì)聯(lián)合經(jīng)巖骨入路進(jìn)行了改良創(chuàng)新。福教授團(tuán)隊(duì)為此，進(jìn)行了一項(xiàng)解剖學(xué)研究，以研究一種微創(chuàng)的聯(lián)合經(jīng)巖骨入路改良方法，即微型經(jīng)巖骨聯(lián)合入路(mini-CTPA)，其目的是最大限度地減少軟組織的剝離和手術(shù)時(shí)間，同時(shí)提供與經(jīng)典聯(lián)合經(jīng)巖骨入路相似的手術(shù)暴露。

　　26歲女性斜坡脊索瘤延伸乙狀竇、海綿竇還有安全全切的可能嗎？

　　26歲女性，陣發(fā)性復(fù)視，進(jìn)行性左外展神經(jīng)麻痹，MRI顯示斜坡巨大脊索瘤，病變浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤延伸浸潤(rùn)至乙狀竇（SS）、左側(cè)海綿竇(CS)、下斜坡到腦干腳間池硬膜部分（圖A、B）。

　　INC福洛里希教授成功手術(shù)

　　第一期手術(shù)

　　采用聯(lián)合內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路(EEA)切除硬膜外部分重量，對(duì)于硬膜內(nèi)部分腫瘤采用經(jīng)顱入路，以降低腦脊液漏和神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。首先，進(jìn)行內(nèi)鏡鼻內(nèi)活檢，顯示典型的脊索瘤。然后，她接受了內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)，從硬膜外部分切除到斜坡和海綿竇部分的腫瘤（圖C、D）。

　　第二期手術(shù)

　　2個(gè)月后，進(jìn)行第二次手術(shù)，使用右側(cè)mini經(jīng)巖骨入路切除硬膜內(nèi)腫瘤。術(shù)后MRI顯示腫瘤完全切除GTR（圖E、F）。術(shù)后接受了質(zhì)子束治療（PBT）。5個(gè)月隨訪時(shí)，她的神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，頭面部外觀美容效果也非常好。

　　福教授如何改良聯(lián)合經(jīng)巖骨入路？

　　福教授團(tuán)隊(duì)提出的“mini-combined transpetrosal approach”。首先也是手術(shù)切口的縮小，減少對(duì)顳肌和枕部肌群的暴露和剝離，同時(shí)最后手術(shù)縫合關(guān)閉時(shí)更方便復(fù)位。主視角順著巖骨嵴從后外向前內(nèi)，使得磨除巖尖的視角與標(biāo)準(zhǔn)Kawase入路的前外側(cè)視角不同；在這視角下，對(duì)三叉神經(jīng)壓跡下方的巖尖最前部反而容易磨除，而內(nèi)聽道頂壁和道后三角由于迷路的遮擋而更難磨除；對(duì)內(nèi)聽道的定位很難再用經(jīng)典的角平分線方法，而是從前向后、從松質(zhì)骨到皮質(zhì)骨來(lái)判斷內(nèi)聽道前壁。

　　為了更好地利用“顳葉-小腦裂”（temporo-cerebellar“fissure”），幕上硬膜切口需適當(dāng)向后沿橫竇延續(xù)，如同Dolenc入路T形硬膜切口中沿側(cè)裂的那部分切口。因此，與經(jīng)典的聯(lián)合經(jīng)巖骨入路（同一團(tuán)隊(duì)Hanakita（2019））相對(duì)比，該mini入路在前后軸向上，缺少了經(jīng)典巖前入路的前外側(cè)視角，這是頭皮切口大幅減少了前方延伸的結(jié)果；在上下軸向上，雖然顳部的骨窗高度減少，但作者推測(cè)實(shí)際術(shù)中通過(guò)腦脊液釋放等腦松弛技術(shù)，影響不大。當(dāng)然，為獲得更多視角和操作自由度，完全體的聯(lián)合經(jīng)巖骨入路仍是不可或缺的經(jīng)典之選。

　　▼mini聯(lián)合經(jīng)巖骨入路的頭皮切口（粉色虛線）和整體示意圖，注意左圖OA（枕動(dòng)脈）走行有誤

　　▼mini經(jīng)巖骨入路步驟

　　經(jīng)巖骨入路可以與額顳入路進(jìn)行類比：

　　從竇腦膜角到巖尖的巖骨嵴磨除，可比作從翼點(diǎn)到前床突的蝶骨嵴磨除；

　　為充分顯露巖尖而進(jìn)行的V3及鞍旁間隙后部的硬膜間剝離，可比作為充分顯露前床突而進(jìn)行的MOB及鞍旁間隙前部的硬膜間剝離；

　　沿V3后緣（巖骨三叉神經(jīng)壓跡后緣）切開骨膜層，以此為界，前方的鞍旁間隙為硬膜間暴露，后方的巖骨為硬膜外暴露，可比作，沿眶上裂內(nèi)側(cè)部（前床突銳利的外緣）切開骨膜層，以此為界，后方的鞍旁間隙為硬膜間暴露，前方的前床突為硬膜外暴露；

　　向兩側(cè)牽開小腦和后顳葉，松解“顳葉-小腦裂”，可比作向兩側(cè)牽開顳葉和額葉，松解側(cè)裂；

　　限制小腦和顳葉牽拉的巖上靜脈和Labbe靜脈，可比作限制額顳葉牽拉的側(cè)裂淺靜脈及其屬支。

　　總結(jié)

　　INC福教授改良創(chuàng)新的MCTA入路是一種臨床選擇方案，為巖斜區(qū)和腦干提供了良好的手術(shù)暴露、腫瘤切除率、神經(jīng)保護(hù)和外觀美容效果。

• 文章標(biāo)題：腦瘤“死角”夠不著、切不干凈？國(guó)際顱底專家創(chuàng)新手術(shù)入路，全切巨大脊索瘤！
• 更新時(shí)間：2024-11-24 17:47:22