引言：臨床中常根據(jù)顱腦磁共振初步診斷膠質(zhì)瘤，可以反映膠質(zhì)瘤的位置、形態(tài)、生長特點(diǎn)及與關(guān)鍵神經(jīng)組織的關(guān)系。但是，在準(zhǔn)確醫(yī)學(xué)治療發(fā)展下，只有通過手術(shù)或者活檢，取得腫瘤組織，經(jīng)病理檢測后才能確定膠質(zhì)瘤的具體病理類型、分級(jí)及進(jìn)行二代測序等基因檢測。當(dāng)手術(shù)條件不允許時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)通過活檢的方式取得病變組織。如果開顱手術(shù)條件不足，可以在立體定向手術(shù)機(jī)器人的協(xié)助下微創(chuàng)取顱內(nèi)腫瘤組織。如果是開顱手術(shù)的活檢，不僅可以取得更多的病變組織，還可以較大水平得切除腫瘤，解除腫瘤壓迫效應(yīng)，為后續(xù)可能的放化療、良好預(yù)后奠定較關(guān)鍵的基礎(chǔ)。

 

　　膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有時(shí)某些臨床特點(diǎn)與很多神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病類似，因此單憑其臨床表現(xiàn)很難做出正確的臨床診斷。要正確治療膠質(zhì)瘤，早期診斷必要。目前很多新型的醫(yī)療設(shè)備，是影像設(shè)備的應(yīng)用在膠質(zhì)瘤的診斷上表現(xiàn)出的意義，因此正確了解不同醫(yī)療診斷設(shè)備的特點(diǎn)尤為重要。除此之外，各種實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，如“金標(biāo)準(zhǔn)”病理診斷能夠確定膠質(zhì)瘤的病理性質(zhì)，分子病理診斷在分子基因水平上對(duì)膠質(zhì)瘤的特點(diǎn)進(jìn)行了進(jìn)一步劃分，對(duì)于正確評(píng)估膠質(zhì)瘤的生物學(xué)特性和臨床預(yù)后重要。

 

　　診斷膠質(zhì)瘤較常用的檢查設(shè)備是什么?

 

　　答:強(qiáng)烈膠質(zhì)瘤的影像學(xué)篩查以磁共振(MRI)檢查為主，CT檢查為輔。MRI檢查不僅可鑒別膠質(zhì)瘤與部分非腫瘤病變，避免不必要的手術(shù)，而且有助于膠質(zhì)瘤分級(jí)、實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤術(shù)中移位、明確膠質(zhì)瘤侵犯范圍，幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)域選擇，有利于膠質(zhì)瘤的切除程度判斷和預(yù)后評(píng)估。MRI不同序列檢查，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)和單光子發(fā)射斷層成像術(shù)(SPECT)用于鑒別診斷、術(shù)前評(píng)估以及療效評(píng)價(jià)。

 

　　膠質(zhì)瘤診斷或膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)查為什么要做增強(qiáng)MRI檢查?

 

　　答:MRI是診斷膠質(zhì)瘤較常用的檢查手段。部分膠質(zhì)瘤在不增強(qiáng)的情況下與腦組織信號(hào)差異不明顯，但增強(qiáng)后會(huì)有明顯不同。增強(qiáng)MRI檢查已經(jīng)成為使用MRI診斷膠質(zhì)瘤不可缺少的手段，因此對(duì)于懷疑膠質(zhì)瘤或者膠質(zhì)瘤術(shù)后進(jìn)行復(fù)查，優(yōu)選的診斷方式是選擇平掃加增強(qiáng)MRI檢查。

 

　　膠質(zhì)瘤可以通過影像學(xué)拍片判斷惡性還是良性嗎?

 

　　答:低級(jí)別膠質(zhì)瘤一般輪廓清晰，邊緣平整光滑，周圍水腫情況不重;而高級(jí)別膠質(zhì)瘤呈浸潤生長，邊緣輪廓沒有規(guī)則的形狀，周圍有大片水腫，多數(shù)都有不同程度的增強(qiáng)，常伴有壞死。但有一部分腫瘤的特征性不強(qiáng)，單純根據(jù)MRI檢查難以判斷腫瘤的良惡性，因此，雖然多數(shù)膠質(zhì)瘤可以根據(jù)MRI判斷良惡性，但仍有部分膠質(zhì)瘤會(huì)發(fā)生誤診的情況，手術(shù)后進(jìn)行病理檢查才是診斷腫瘤級(jí)別的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

 

　　為什么有些診斷結(jié)果不確定甚至是錯(cuò)誤的?

 

　　答:疾病的診斷受多方面的影響。盡可能做出符合真實(shí)情況的影像學(xué)診斷是全部影像診斷人員的畢生追求，而現(xiàn)實(shí)中卻不盡如人意。原因是多方面的，--是疾病本身是動(dòng)態(tài)變化的，在不同的階段和時(shí)期，其表現(xiàn)不盡相同，當(dāng)放射科的檢查時(shí)間與疾病的典型發(fā)展階段相一致時(shí)，病變表現(xiàn)典型，診斷準(zhǔn)確率也相應(yīng)提高、反之則診斷困難，甚至誤診;二是檢查手段的影響，不同的檢查手段能顯示疾病的不同特征，當(dāng)有些檢查不能顯示病變的特點(diǎn)時(shí)也會(huì)造成診斷困難，這就需要檢查硬件和軟件的不斷提升，也是當(dāng)今新的檢查設(shè)備、新的檢查方法不斷出現(xiàn)的原因之一。三是診斷者的個(gè)人因素。如果負(fù)責(zé)診斷的人員的素養(yǎng)較高，對(duì)病變的認(rèn)識(shí)多方位、深入及閱讀圖像時(shí)細(xì)心，得到的診斷結(jié)果會(huì)更符合實(shí)際情況。從這方面說，醫(yī)學(xué)是需要不斷學(xué)習(xí)的科學(xué)，不是一蹴而就的。

 

　　為什么當(dāng)院放射檢查過了，到上級(jí)醫(yī)院還要做檢查?

 

　　答:原因是多方面的。有些已有的檢查對(duì)疾病的診斷和治療起到提示作用不能滿足某些特定臨床需求，因此需要再完善一些檢查，與已有的檢查相互補(bǔ)充，共同指導(dǎo)診斷和治療等。

 

　　影像檢查結(jié)果未見異常，是白花錢了嗎?

 

　　答:不是。有些檢查是排除性的，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀和檢查體征考慮可能是哪方面的疾病，需要進(jìn)一步檢查以排除或證實(shí)一下。因此，有些影像學(xué)檢查結(jié)果正常，屬于鑒別診斷范疇，不是讓患者白花錢，而是有價(jià)值的。

 

　　PET/CT對(duì)于診斷膠質(zhì)瘤的意義如何?

 

　　答:膠質(zhì)瘤手術(shù)治療前患者，"C-MET PET/CT顯像腫瘤病灶與正常腦組織對(duì)比明顯，病灶顯示清楚，有助于顯示膠質(zhì)瘤病灶的浸潤界限，是對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤以及靠近腦灰質(zhì)的膠質(zhì)瘤病灶的診斷更有優(yōu)勢，可是對(duì)膠質(zhì)瘤的分級(jí)價(jià)值有限;F-FDG PET/CT顯像腦膠質(zhì)瘤病灶與正常腦組織對(duì)比差別小，病灶顯示欠清楚，難以顯示病灶的邊界，是低級(jí)別膠質(zhì)瘤以及靠近腦灰質(zhì)的膠質(zhì)瘤病灶出率低，診斷困難。惡性膠質(zhì)瘤手術(shù)切除后臨床上多輔以放射治療，以治療殘腫瘤或防止腫瘤復(fù)發(fā)，其副作用--放射性腦壞死或晚期放射性腦損傷常見于達(dá)射治療后6個(gè)月至2年。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為常規(guī)CT或MR影像學(xué)檢查不能合適鑒別。質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦壞死，因?yàn)閮烧呔杀憩F(xiàn)為逐漸增大的強(qiáng)化灶、水腫和占位效應(yīng)，以及局部壞死、囊變等，兩者平均發(fā)病時(shí)間也無明顯差異，并且均無特性臨床表現(xiàn)。而PET/CT能夠無創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、定量地從分子水平觀察到組織、器食異常的生理、生化及代謝變化，可以用于膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦壞死的鑒別。但實(shí)際上，PET/CT的假陽性率和假陰性率也很高，較準(zhǔn)確的診斷還要依靠病理診斷。

 

　　功能MRI在膠質(zhì)瘤診斷中的作用如何?

 

　　答:功能MRI(functional magnetic resonance imaging，fMRI)包括不同的MRI成像技術(shù)，它利用不同的脈沖序列對(duì)組織灌注、分子擴(kuò)散及局部血容積、血氧水平依賴性對(duì)比度等功能信息采集成像，可以準(zhǔn)確確定與腫瘤鄰近的腦組織的功能區(qū)。雖然fMRI對(duì)確定腦膠質(zhì)瘤的邊界不具備優(yōu)勢，即對(duì)鑒別孤立的腫瘤細(xì)胞團(tuán)無能為力，但其對(duì)腦功能區(qū)的確定則有助于手術(shù)治療計(jì)劃中腦功能區(qū)的保護(hù)。

 

　　膠質(zhì)瘤的治療為什么需要明確病理性質(zhì)?

 

　　答:膠質(zhì)瘤的病理類型和病理級(jí)別有很多種，不同病理級(jí)別的膠質(zhì)瘤在治療、預(yù)后上存在很大差異，因此進(jìn)行膠質(zhì)瘤個(gè)體化治療前需明確腫瘤的組織病理診斷，還需要完善一系列分子病理檢測項(xiàng)目，明確膠質(zhì)瘤的生物學(xué)特性，對(duì)于膠質(zhì)瘤患者的治療和預(yù)后意義。

 

　　膠質(zhì)瘤患者什么情況下單行活檢？

 

　　答：對(duì)于大部分原發(fā)性腦腫瘤患者，用于組織學(xué)確診的組織是在手術(shù)切除腫瘤時(shí)獲取。對(duì)于原發(fā)性膠質(zhì)腫瘤，通常盡可能較大水平手術(shù)切除。對(duì)于病變較大、不可切除的患者或病變位于關(guān)鍵位置的患者，立體定向活檢是替代選擇。如果存在彌漫性內(nèi)生性腦橋膠質(zhì)瘤(diffuse intrinsic pontine glioma,DIPG)的典型臨床和神經(jīng)影像學(xué)特征，通常無需組織學(xué)診斷即可給予治療。如果情況不明，臨床醫(yī)生需權(quán)衡手術(shù)活檢和診斷不確定性的風(fēng)險(xiǎn)。

 

　　以下情況單行活檢：病變不適合行切除術(shù)；無法切除有意義的腫瘤組織量；患者的總體臨床狀況不允許手術(shù)。

 

　　什么是分子病理?

 

　　答:分子病理是近些年在傳統(tǒng)組織病理學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合了分子生物學(xué)及分子遺傳學(xué)的研究成果，并采用相關(guān)的分子生物學(xué)技術(shù)逐漸發(fā)展完善起來的一種技術(shù)。腫瘤分子病理能夠在基因水平、基因甲基化修飾水平、RNA水平和蛋白水平檢測腫瘤細(xì)胞的抑癌基因、癌基因、表觀遺傳學(xué)、受體、生長因子、染色體等的變化，據(jù)此了解腫瘤的發(fā)生原因、分化、生長速度、轉(zhuǎn)移侵襲性及對(duì)抗放化療的可能性等相關(guān)信息，可以在腫瘤分級(jí)分型、預(yù)后預(yù)估、藥物敏感等方面給臨床醫(yī)生提供有價(jià)值的信息，從而做到有針對(duì)性的指導(dǎo)腫瘤的綜合治療。鑒于分子病理檢測結(jié)果的重要價(jià)值，它已經(jīng)成為神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病理分類必不可少的組成部分。

 

　　膠質(zhì)瘤分子病理與組織學(xué)診斷的關(guān)系是什么?

 

　　答:分子/遺傳學(xué)特征可通過提供更多與診斷、預(yù)后相關(guān)的信息來合適提高診斷準(zhǔn)確性、指導(dǎo)治療選擇，甚至可能影響臨床管理的決策，是標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)診斷的合適補(bǔ)充。但分子病理不能取代組織學(xué)病理評(píng)估，只能作為組織學(xué)病理的一個(gè)合適補(bǔ)充，組織學(xué)診斷仍然是病理評(píng)估的基石。

 

　　膠質(zhì)瘤分子病理常用的檢測技術(shù)有哪些?

 

　　答:神經(jīng)分子病理診斷的常用檢測技術(shù)包括免疫組織化學(xué)技術(shù)、高低通量測序技術(shù)、染色體核型檢測技術(shù)、熒光原位雜交技術(shù)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、比較基因組雜交和組織微陣列等技術(shù)手段。

 

　　目前常用的膠質(zhì)瘤分子病理檢查項(xiàng)目有哪些?

 

　　答:常見的膠質(zhì)瘤分子指標(biāo)包括IDH1/IDH2突變、染色體1p/19q聯(lián)合缺失MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化、ATRX突變、TP53突變、TERT啟動(dòng)子區(qū)突變、BRAF突變H3K27M突變、EFGF擴(kuò)增、7號(hào)染色體擴(kuò)增與10號(hào)染色體缺失、CDKN2A/B純合缺失、CDK4擴(kuò)增、FGFR1等MAPK信號(hào)通路改變等。

 

　　膠質(zhì)瘤患者需要做基因檢測嗎？

 

　　答：基因檢測是指通過特定設(shè)備對(duì)被檢測者細(xì)胞中的DNA分子信息作檢測，分析其所含有的基因類型和基因缺陷及其表達(dá)功能是否正常的一種方法，從而做出對(duì)疾病篩查、診斷、復(fù)發(fā)檢測、靶向用藥指導(dǎo)、療效及預(yù)后等的技術(shù)。具體到腫瘤病人來說，是不是得了腫瘤、哪個(gè)藥效果更好一點(diǎn)等等，都可以通過基因檢測來得到答案。針對(duì)癌癥樣本的二代測序技術(shù)的價(jià)格已更加親民，也更為普及，但對(duì)膠質(zhì)瘤樣本行常規(guī)測序尚未證實(shí)有臨床益處。

 

　　針對(duì)膠質(zhì)瘤樣本的基因檢測通常包括篩查較常見的癌癥基因，其中部分基因(如BRAF V600E)偶爾見于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，這種基因檢測可能使患者有機(jī)會(huì)參與相關(guān)靶向藥物的臨床試驗(yàn)。篩查致癌基因融合也可識(shí)別相關(guān)靶點(diǎn)，包括神經(jīng)營養(yǎng)性受體酪氨酸激酶(NTRK)基因融合或成纖維細(xì)胞生長因子受體3-轉(zhuǎn)化酸性含卷曲螺旋蛋白3(FGFR3-TACC3)基因融合等。

 

　　參考資料：腦膠質(zhì)瘤百科問答