INC國際教授髓帆入路手術(shù)圖解+腦干腫瘤全切術(shù)后11年沒有復(fù)發(fā)-INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)

　　2020年，INC德國巴特朗菲教授在腦干腫瘤手術(shù)經(jīng)典專著《Surgery of the Brainstem》中13章Adult Brainstem Gliomas（成人腦干膠質(zhì)瘤）發(fā)表了他三十多年來成人腦干膠質(zhì)瘤的手術(shù)結(jié)果，著作中闡述了巴教授成功手術(shù)的高難度腦干膠質(zhì)瘤案例。作為國際腦干手術(shù)教授，INC巴教授會根據(jù)每位患者獨特的解剖學(xué)條件和實際情況定制手術(shù)方案和干預(yù)措施，以實施高質(zhì)量的顯微手術(shù)，這其中就包括了手術(shù)入路的選擇。

　　本文交流了就是收錄在《Surgery of the Brainstem》中的一例由巴教授使用經(jīng)膜髓帆入路成功順利全切術(shù)后11年未復(fù)發(fā)的腦干腫瘤案例，經(jīng)膜髓帆入路有哪些優(yōu)點？巴教授經(jīng)典經(jīng)膜髓帆入路案例還有哪些？一起來看看。

　　案例回顧

　　20歲的女孩Lea因為急性頭痛到醫(yī)院就診，診斷結(jié)果是由于背側(cè)外生的中腦腫瘤引起的梗阻性腦積水而較度頭痛。專家給出的意見是手術(shù)風(fēng)險太大，沒有意義，建議保守治療。保守治療后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，Lea不甘心，在醫(yī)生的介紹下聯(lián)系了德國巴特朗菲教授進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻咨詢。

　　從磁共振影像來看，可能患的是高級別膠質(zhì)瘤。如果真是這樣，Lea的生存期不會超過一年。單從片子來看，瘤子位置確實深，而且累及中腦和上腦橋。手術(shù)中稍不注意，或者損傷中腦患者變成植物人，損傷橋腦引起半身癱瘓，嚴(yán)重?fù)p傷延髓影響呼吸功能。然而，巴特朗菲教授給出了不一樣的意見：“由于患者沒有神經(jīng)功能缺損，且腫瘤呈外生性生長，腫瘤高度惡性似乎不太可能，并與患者及其家人討論了Lea的腦瘤可能是低級別膠質(zhì)瘤。需要結(jié)合這個腫瘤生長方式的特點，手術(shù)可以達(dá)到近全切或者全切的效果，可以明顯好轉(zhuǎn)較大腫瘤占位引起的腦干和小腦壓迫效應(yīng)，從而明顯好轉(zhuǎn)癥狀、延長生存期。”

　　圖：術(shù)前增強MRI提示腦干較大占位，高級別腫瘤累及中腦和上腦橋。

　　術(shù)者：INC德國巴特朗菲教授及其治療團(tuán)隊。

　　診斷：腦干中腦背側(cè)外生型膠質(zhì)瘤

　　術(shù)中：半坐位，在整個手術(shù)過程中持續(xù)術(shù)中電生理監(jiān)測，監(jiān)測經(jīng)食管超聲心動圖，以早期發(fā)現(xiàn)可能的空氣栓塞。進(jìn)行了枕下正中大骨瓣開顱術(shù)，腫瘤通過四腦室經(jīng)髓帆入路進(jìn)入。根據(jù)術(shù)中菱形窩定位，腫瘤位于左側(cè)面神經(jīng)丘上方。由于腫瘤與周圍的腦干實質(zhì)有很好的邊界，術(shù)中腫瘤全切，術(shù)后MRI復(fù)查明確未見腫瘤殘余。

　　圖：術(shù)中半坐位、術(shù)中電生理持續(xù)監(jiān)測下經(jīng)髓帆入路全切腫瘤。

　　術(shù)后情況：術(shù)后運動功能完好，僅出現(xiàn)輕度的六神經(jīng)麻痹引起輕微的半側(cè)面部感覺麻痹和輕微的復(fù)視，術(shù)后兩個月癥狀明顯緩解。組織病理學(xué)檢查為WHO1級毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。巴教授結(jié)合手術(shù)中情況和病理結(jié)果，表示1級膠質(zhì)瘤且腫瘤全切，術(shù)后無需輔助放化療，注意隨訪觀察即可。她的后續(xù)康復(fù)良好，術(shù)后多次MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)或其他顱內(nèi)異常。

　　術(shù)后11年隨訪：術(shù)后MRI顯示患者沒有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)?；颊叩呐R床狀況良好，眼球運動正常。該良好的治療結(jié)果發(fā)表于2020年的腦干腫瘤手術(shù)經(jīng)典專著《Surgery of the Brainstem》中13章Adult Brainstem Gliomas（成人腦干膠質(zhì)瘤）。

　　經(jīng)膜髓帆入路插圖圖解

　　經(jīng)膜髓帆入路概論

　　四腦室病變被小腦蚓部覆蓋，可以采用兩種手術(shù)入路來顯露：膜帆入路和經(jīng)蚓部入路。經(jīng)蚓部入路特征性的操作即切開下蚓部，常用于四腦室嘴側(cè)并沒有向外側(cè)隱窩生長的較大病變。這一入路的弊端是術(shù)野顯露局限在中線區(qū)域，并且需切開蚓部。蚓部劈開綜合征表現(xiàn)為眼球震顫、步態(tài)紊亂、頭頸擺動、軀干共濟(jì)失調(diào)、平衡紊亂。除此之外，兒童患者劈開蚓部可能會出現(xiàn)小腦性緘默征。

　　膜帆入路經(jīng)自然平面進(jìn)入，因此沒有損害性。腫瘤位于Luschka孔時也可經(jīng)膜髓帆入路顯露；切除C1椎板可獲得更靈活的從下至上的工作角度來顯露四腦室嘴側(cè)的病變。采用這一操作后的四腦室顯露與經(jīng)蚓部入路不分伯仲。它同樣能提供腦室頭尾全長從閂部到導(dǎo)水管的全部顯露，而且，經(jīng)膜髓帆入路還能提供到達(dá)Luschka孔外側(cè)隱窩和上外側(cè)隱窩的更寬廣的視野。因為這些原因，在處理全部四腦室病變時已經(jīng)不再使用經(jīng)蚓部入路，而更愿意選擇膜帆入路。

　　手術(shù)適應(yīng)癥

　　癥狀不斷進(jìn)展的病變是手術(shù)切除的適應(yīng)癥。室管膜瘤可導(dǎo)致腦干壓迫癥，瘤內(nèi)出血會導(dǎo)致急性神經(jīng)功能惡化。四腦室受累的病變包括室管膜瘤、髓母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、外生性腦干腫瘤、脈絡(luò)叢乳突狀瘤、海綿狀血管瘤和動靜脈畸形。因為四腦室底功能復(fù)雜多樣，切除四腦室底的下層病變可能會導(dǎo)致多組顱神經(jīng)麻痹，因此首先考慮的是如何選擇合適的病例。

　　圖3：四腦室室管膜瘤部分鈣化/強化（上方圖像）。腫瘤和四腦室底的緊密關(guān)系決定是否在四腦室底留一薄片腫瘤組織。橋腦海綿狀血管瘤（下方圖像）要求在電生理監(jiān)測面神經(jīng)核之下切除占位。兩個病例均采用膜帆入路。

　　術(shù)前評估

　　術(shù)前MRI檢查可提供腫瘤在四腦室嘴側(cè)擴展的重要信息，這決定膜帆入路否需要聯(lián)合微小的蚓部切開或者C1椎板切開，并以此達(dá)到腫瘤上較的目的。評估腫瘤對四腦室底的侵犯和術(shù)前計劃的次全切除方案重要，這樣術(shù)者就可以避免不必要的術(shù)中嘗試來切除侵犯四腦室底的腫瘤。

　　切除侵犯四腦室底的腫瘤總是與高致殘率及術(shù)后吞咽通氣障礙的風(fēng)險相關(guān)，此類患者術(shù)后都需要胃造瘺和氣管切開維持生命。一般黏連的薄片腫瘤應(yīng)該保留在四腦室底。然而，在電生理監(jiān)測下切除癥狀性軟膜下病變?nèi)绾＞d狀血管瘤是可取的。

　　過度肥胖的患者可能無法耐受改良的公園長椅位，情況下也可考慮坐位并做好全部的準(zhǔn)備工作。如果后組顱神經(jīng)功能障礙已經(jīng)出現(xiàn)，患者術(shù)后應(yīng)該保持插管并在拔管后恢復(fù)進(jìn)食前請耳鼻喉科醫(yī)生咨詢評估。

　　PICA可能被腫瘤包繞，特別是再次手術(shù)的患者。術(shù)前T2W序列能警示術(shù)者制定一個保護(hù)這些重要血管的次全切計劃。術(shù)前MRI評估也能顯示患者的枕竇，硬膜打開時枕竇可導(dǎo)致大量出血。出血性占位并發(fā)的腦積水可能需要術(shù)前側(cè)腦室外引流術(shù)。在后顱窩較度擴大的占位存在時，的幕上引流可能會導(dǎo)致小腦天幕上疝和危及生命的腦干受壓。病變位于腦干實質(zhì)內(nèi)時術(shù)前應(yīng)該放置除顫電較。

　　手術(shù)解剖

　　傳統(tǒng)上將四腦室描述成一個帳篷，基底向前，而兩邊分別在嘴側(cè)和尾側(cè)。四腦室頂?shù)纳习胗缮纤璺托∧X上腳組成，四腦室頂?shù)南掳胗上滤璺⒚}絡(luò)膜、蚓垂和蚓結(jié)節(jié)組成。外側(cè)隱窩開口于橋小腦角。

　　此處可見幾個與小腦扁桃體相關(guān)的重要間隙。小腦谷位于兩側(cè)扁桃體內(nèi)側(cè)面之間，小腦延髓裂位于扁桃體前表面和延髓之間。

　　PICA是與此入路關(guān)系密切的結(jié)構(gòu)之一。PICA繞扁桃體走行，并通過四腦室頂?shù)南掳氩糠?。然后PICA離開四腦室頂進(jìn)入小腦半球、扁桃體和蚓部之間的裂隙。

　　膜帆入路

　　膜帆入路的技術(shù)要點是需要切開脈絡(luò)膜和下髓帆，二者構(gòu)成四腦室頂?shù)南掳氩糠?。下蚓部可以牽開來顯露四腦室。

　　采用標(biāo)準(zhǔn)的枕下中線開顱，典型的骨窗比小腦半球病變的骨窗小，與Chiari畸形減壓的開顱相似。它顯露小腦半球側(cè)面的內(nèi)四分之一。在此入路中，橫竇沒有必要顯露。

　　如果病變向?qū)軘U展或者向外側(cè)進(jìn)入外側(cè)隱窩，切除C1椎弓可獲得擴大的由下至上的手術(shù)視角，通過這一視角有利于顯露頭側(cè)和外側(cè)區(qū)域的病變。

　　圖示：膜帆入路手術(shù)解剖的投影。注意枕大孔已經(jīng)打開，鉆孔位于中線兩側(cè)。小腦扁桃體、小腦蚓部和半球內(nèi)側(cè)部分均已顯露。有時如果沒有預(yù)先考慮到，枕竇會導(dǎo)致明顯的出血。

　　圖示：顯露小腦下表面和上方腦干后，扁桃體蚓垂間隙和扁桃體延髓間隙被分離并打開。分離平面在扁桃體內(nèi)側(cè)緣和蚓垂邊緣之間進(jìn)行。隨后向上外側(cè)牽拉扁桃體內(nèi)側(cè)面，向內(nèi)上方牽拉蚓垂來顯露脈絡(luò)膜和下髓帆。動態(tài)牽拉用于擴大扁桃體蚓垂間隙。用顯微剪刀作銳性分離并保護(hù)PICA的分支。這一顯露的獲得不需要犧牲小腦蚓部，但是如果沿著小腦延髓裂和扁桃體蚓垂裂的分離平面黏連緊密，切開微小的蚓部（紅線）有時是需的。下一步，脈絡(luò)膜和下髓帆被電凝后切開。