DIPG，英文全稱Diffuse Intrinsic Pontine Glioma，中文名為彌漫內(nèi)生性橋腦膠質(zhì)瘤。

　　少見而致命的DIPG

　　美國每年大約有300-400例新發(fā)兒童腦干腫瘤，兒童腦干膠質(zhì)瘤的發(fā)病率為每年0.60／10萬人。兒童出現(xiàn)的中樞神經(jīng)腫瘤中，約有10% 到 20% 是腦干膠質(zhì)腫瘤；其中DIPG占兒童腦干腫瘤的約75-80%。DIPG預(yù)后較差，中位生存期僅為9個月左右，五年生存率低于百分之一。DIPG幾乎都是在兒童期間發(fā)病，年齡區(qū)間通常在5-10歲之間。

　　DIPG每年帶走多少個年幼而鮮活的生命，就有多少個原本快樂幸福的家庭被這個病魔摧毀。由于較難治療，患兒父母、醫(yī)生、專家面對DIPG常常陷入深深的絕望。

　　DIPG治療何以如此之難？

　　腦瘤并不都是絕癥，無論兒童還是成人，接受正規(guī)療法，使用手術(shù)，放療，化療等手段，都有長期存活，甚至治愈的可能。而惡性的腦干膠質(zhì)瘤之一DIPG卻幾乎難以治療。

A頂部神經(jīng)膠質(zhì)瘤  B中腦膠質(zhì)瘤  C內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤  D外生型神經(jīng)膠質(zhì)瘤  E彌漫性內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤  F延髓膠質(zhì)瘤  G延髓角膠質(zhì)瘤

　　腦干膠質(zhì)瘤分為彌漫內(nèi)生性、局限性、背側(cè)外生性和頸延髓型等，其中彌漫內(nèi)生型（即DIPG）侵襲性較高，獲得病理診斷難，缺乏規(guī)范性治療指南，預(yù)后較差。DIPG癥狀主要有局部顱神經(jīng)癥狀、長傳導(dǎo)束癥狀和腦積水等。影像學(xué)表現(xiàn)為腦干彌漫型病變，有“胖腦橋”的特點，腫瘤直徑大于腦橋直徑的一半以上；T2像和FLAIR相上表現(xiàn)為彌漫性高信號影，在T1相為低信號影，可有部分強化；可向中腦、丘腦或延髓浸潤；MRS，PWI，PET等可以輔助診斷。

　　DIPG常呈彌漫浸潤性生長，手術(shù)全切不現(xiàn)實，手術(shù)的主要目的是進行活檢，明確診斷。手術(shù)活檢是需要重視手術(shù)入路的選擇，避免損傷重要長傳導(dǎo)束和顱神經(jīng)；如有明確增強病灶，可以嘗試切除；術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測和DTI導(dǎo)航可以輔助手術(shù)。放療是目前DIPG治療的主要方式，如果不進行放療，則患者生存時間大約為4個月，經(jīng)過放療后，病變短期控制，但仍不免進展，其中位生存期為6-11個月。

　　困難中前行，對抗DIPG仍有新期待

　　DIPG治療一直以來都是神經(jīng)外科界普遍面臨的醫(yī)學(xué)難題，但不代表患上DIPG就真的無藥可治、眼睜睜等死。現(xiàn)代影像技術(shù)在革新、醫(yī)療技術(shù)在進步、新療法新藥物在日新月異地發(fā)展，為爭取更大的生存機會、更大水平延長生存期，近年來，治療DIPG的方法上仍有新進展和新期待。

　　除了傳統(tǒng)的治療辦法（手術(shù)、放療、化療、皮質(zhì)類固醇治療等），一些系統(tǒng)療法的臨床試驗，包括干細胞移植，替莫唑胺，吉西他濱，卡培他濱和酪氨酸激酶控制劑，已經(jīng)過實驗或正在臨床進行中。此外，DIPG的新療法輔助多式聯(lián)運免疫療法（adjuvant multimodal immunotherapy）包括疫苗接種周期（新城疫病毒，成熟的樹突狀細胞）和免疫原性細胞死亡療法（替莫唑胺，局部調(diào)節(jié)性電熱療），可提高總生存期，但有待進一步研究。

　　一些新藥物也為DIPG治療帶來了希望，如對流增強給藥（CED,Convection-enhanced drug delivery systems）可能會提供更好的藥物傳輸、吸收系統(tǒng)，并將這些腫瘤細胞直接輸向靶點。美國的抗腫瘤新藥OKN-007以及ONC201在治療DIPG方面表現(xiàn)了較大的研究前景，目前正在臨床試驗。

　　這樣綜合治療DIPG或?qū)⒀娱L生存期

　　Step 1：看是否有手術(shù)指征，進行手術(shù)活檢：鑒于橋腦重要的生理功能，手術(shù)切除對于擴散型橋腦神經(jīng)膠質(zhì)細胞瘤是危險的。除非臨床癥狀或影像學(xué)是不典型的，否則一般不建議手術(shù)?？蛇x擇神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)對腦干橋腦這一復(fù)雜位置腫瘤順利切除較為精通的手術(shù)教授評估是否有手術(shù)指征必要。若有手術(shù)指征，可爭取較大水平切除，若無手術(shù)指征，應(yīng)選擇合適入路進行手術(shù)活檢。

　　來自INC國際神經(jīng)外科顧問團、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會WFNS教育委員會主席、德國INI國際神經(jīng)學(xué)研究所Helmut Bertalanffy教授一直以來被譽為“國際顱底腦干腫瘤手術(shù)教授”，擅長以順利的手術(shù)入路和的技術(shù)手法切除包括腦干、丘腦、斜坡、枕骨大孔、頸靜脈孔、顱頸交界區(qū)、高位頸髓、大腦功能區(qū)、松果體、鞍區(qū)等復(fù)雜位置的腫瘤，擁有800多例腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)量、300多例腦干海綿狀血管瘤手術(shù)量……，很多國際各地的疑難腦瘤患者慕名找他主刀手術(shù)。

　　Step 2：分子病理分型下的靶向治療：當(dāng)前，基于分子病理的個體化治療是準(zhǔn)確治療的一個方面。準(zhǔn)確治療是腦瘤（包括成人腦瘤和兒童腦瘤）未來的一個發(fā)展的趨勢。要進行很好的個體化治療，首先需要在腫瘤的分子遺傳學(xué)方面要有一些好的研究，好的突破，才能夠為個體化治療提供基礎(chǔ)，而基因檢測、病理分型則是關(guān)鍵前提。

　　國際前三的兒童醫(yī)院加拿大多倫多大學(xué)兒童醫(yī)院SickKids一直在兒童腦瘤的分子遺傳學(xué)和個體化治療方面遙遙前沿。SickKids成立了專門的兒童腦腫瘤研究實驗室——Arthur與Sonia Labatt腦瘤研究中心，由INC國際神經(jīng)外科顧問團成員、國際神經(jīng)外科學(xué)院前主席James T. Rutka教授帶領(lǐng)的研究團隊專注于研究腦腫瘤生長和侵襲的機制，在微創(chuàng)手術(shù)、分子遺傳學(xué)、基因治療和納米技術(shù)等領(lǐng)域成果斐然。

　　對于小兒DIPG，James T. Rutka教授與神經(jīng)外科專家表示不能通過手術(shù)切除的局灶性腦干膠質(zhì)瘤以及DIPG可以用BRAF激酶控制劑治療，此外，在Rutka教授的《Diffuse Intrinsic Pontine Glioma : Clinical Features, Molecular Genetics, and Novel Targeted Therapeutics》研究論文中，其團隊根據(jù)基因檢測和腫瘤的分子遺傳學(xué)特征，對DIPG更詳細的分型，且明確了磁共振引導(dǎo)下的聚焦超聲系統(tǒng)（FUS）對于突破血腦屏障（BBB）有重要意義。

【DIPG的詳細分型，建立腫瘤的分子病理分型，可以更好地選擇合適的治療方案，綜合評價放、化療的效果以及腫瘤的預(yù)后和復(fù)發(fā)等】

【磁共振引導(dǎo)聚焦超聲臨床系統(tǒng)對血管中微氣泡的作用示意圖，以及由此導(dǎo)致的血腦屏障的損害，允許金納米顆粒（GNP）的遞送?！?/p>

　　Step 3：準(zhǔn)確放療辦法控制腫瘤生長：放療在DIPG的治療中不可或缺，質(zhì)子治療等現(xiàn)代高科技的準(zhǔn)確放療辦法可以嘗試，質(zhì)子治療兒童腦瘤有著獨特優(yōu)勢。相比傳統(tǒng)放療，質(zhì)子治療副反應(yīng)較小，可以較大減少對于腫瘤周圍重要神經(jīng)功能的損傷。從好轉(zhuǎn)腦瘤兒童的預(yù)后到降低患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的兒童腦干受損的風(fēng)險，兩項新的研究表明質(zhì)子治療具有潛在的益處。

　　目前，國際上主要是法國、德國、日本和美國的質(zhì)子和重離子技術(shù)比較發(fā)達，國內(nèi)患者也大部分選擇在這些前沿的國家進行治療。以法國來舉例，位于其首都巴黎的居里癌癥研究所質(zhì)子中心一直以來都歐洲乃至國際質(zhì)子治療中心，其質(zhì)子中心位于奧賽，該中心不但可以提供質(zhì)子治療這種放射治療，還可獲得居里研究所擁有的兩家腫瘤醫(yī)院的綜合醫(yī)療支持。其在眼部腫瘤、乳腺癌、兒童腫瘤、肉瘤的治療上處于領(lǐng)導(dǎo)地位，治療過許多法國內(nèi)外患者。在治療數(shù)量上，法國居里中心從1991年到2017年為近萬名患者提供了質(zhì)子治療服務(wù)。

　　Step 4：根據(jù)自身情況科學(xué)選擇新療法、新藥：目前關(guān)于DIPG的新療法、新藥物層出不窮，患者可依據(jù)自身經(jīng)濟條件、病情進行嘗試。需要注意的是，很多新療法、新藥還是處在臨床試驗階段，費用高，療法新，大部分還未有長期生存分析報告，其療效可能也存在個體差異，要在神經(jīng)腫瘤學(xué)專家的建議指導(dǎo)下進行選擇。

　　INC合作的美國神經(jīng)腫瘤科專家之一、來自美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬丹娜法伯癌癥研究院的Pdatrick Y. Wen教授在包括膠質(zhì)母細胞瘤GBM和DIPG在內(nèi)的原發(fā)性腦和脊髓腫瘤、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、室管膜瘤等方面用于近40年的臨床咨詢經(jīng)驗,其研究重點主要集中在腦腫瘤的前沿科技研究(特別是靶向分子制劑新療法等)，可為DIPG患者提供全方位、個性化的新療法、新藥治療建議。

　　多國家、多學(xué)科海外專家可提供DIPG綜合治療建議

　　即便DIPG治療困難，預(yù)后較差，但每一個生命是無價的，都值得認(rèn)真對待。治療，不拋棄不放棄，哪怕能為孩子爭取一線生機，也是對這份生命的尊重與敬畏。

　　INC國際神經(jīng)外科顧問團是由國際各發(fā)達國家神經(jīng)外科宗師聯(lián)合組成的教授集團，成員教授大多為國際神經(jīng)外科各的奠基者、開拓者，他們在各自領(lǐng)域?qū)H神經(jīng)外科做出過較大貢獻，且其手術(shù)技術(shù)和能力在神經(jīng)外科界有著難以替代的地位。

　　針對國內(nèi)的DIPG病患家庭，INC可安排旗下國際神經(jīng)外科顧問團的多國家、多學(xué)科國際教授出具前沿而具體的DIPG綜合治療建議——可請腦干手術(shù)技術(shù)較牛的德國巴特朗菲教授評估能否手術(shù)，可咨詢Rutka教授關(guān)于DIPG的個性化、分子分型綜合治療方案，如需放療，可到國際前沿的法國居里質(zhì)子中心接受準(zhǔn)確放療，如想嘗試國際上的新療法、新藥，可請美國腫瘤科專家進行指導(dǎo)。選擇INC多位教師的遠程郵件或視頻咨詢，請超強陣容的海外專家聯(lián)合咨詢，提供綜合治療意見，相信將幫助DIPG病患家庭帶來更多希望和可能。撥打400-029-0925或掃碼添加INC醫(yī)學(xué)顧問了解更多詳情。

　　參考文獻：James T. Rutka. Diffuse Intrinsic Pontine Glioma : Clinical Features, Molecular Genetics, and Novel Targeted Therapeutics. J Korean Neurosurg 2018

• 文章標(biāo)題：小兒DIPG真的治療無望嗎？多國家、多學(xué)科海外專家聯(lián)合支招
• 更新時間：2020-10-09 22:38:57