原發(fā)性腦腫瘤可單獨或聯(lián)合出現(xiàn)多種體征和癥狀，如癲癇發(fā)作、頭痛、神經(jīng)功能缺損和內(nèi)分泌紊亂。成人較常見的惡性原發(fā)性腦腫瘤是膠質(zhì)母細胞瘤(GBM)，是高級別膠質(zhì)瘤(HGG)組中的一種亞型。這些惡性腫瘤的治療算法包括手術(shù)、化療和放療的組合，以及一些新的緊急治療。除了其他預(yù)后因素，如卡爾諾夫斯基表現(xiàn)狀態(tài)(KPS)、組織學(xué)和分子標(biāo)記；切除范圍(EoR)是這類惡性膠質(zhì)瘤的總生存期(OS)和無進展生存期(PFS)的主要預(yù)后因素。較近，一些作者報道了邊緣上切除術(shù)對HGG患者的臨床結(jié)果的益處。此外，在過去的十年中，大量的證據(jù)支持較大切除或邊緣上切除在低級別膠質(zhì)瘤中的相關(guān)性(LGG)。從這個意義上說，一些研究已經(jīng)證明了外科手術(shù)在控制癲癇發(fā)作、操作系統(tǒng)和全切除方面對LGG的作用。總之，EoR在診斷為任何級別膠質(zhì)瘤的患者的治療和臨床過程中起著重要作用。

　　因此，較大順利切除是LGG和HGG治療的主要目標(biāo)。在過去的幾十年里，神經(jīng)外科醫(yī)生大大好轉(zhuǎn)了他們的結(jié)果，突破了被認為是可行的界限。這些進步得到了技術(shù)發(fā)展的支持。關(guān)于神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)，主要創(chuàng)新發(fā)生在術(shù)中磁共振(iMR)的術(shù)中成像領(lǐng)域；超聲檢查和5-ALA熒光引導(dǎo)手術(shù)獲得動力，成為的標(biāo)志。具體來說，iMR引導(dǎo)手術(shù)一直顯示出總?cè)谐?GTR)的增加，而對神經(jīng)病學(xué)結(jié)果沒有負面影響。盡管如此，將切除率的提高與操作系統(tǒng)和全切除的好轉(zhuǎn)聯(lián)系起來的證據(jù)很少，換句話說，是間接的。

　　因此，這些設(shè)備的普遍采用得到了低質(zhì)量證據(jù)的支持。此外，iMR在膠質(zhì)瘤手術(shù)中合適性的成本分析還沒有完全進行。經(jīng)濟評估包括替代干預(yù)措施的成本和健康效益的比較。其較終目標(biāo)是為決策者提供信息，在資源稀缺的情況下，決策者應(yīng)該根據(jù)所獲得的健康好轉(zhuǎn)做出合理的投資決策。新技術(shù)通常能產(chǎn)生更好的健康結(jié)果，但成本更高。經(jīng)濟評估，通過成本效益分析，估計通過給定技術(shù)獲得的單位健康效益的增量成本。雖然神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)常忽視當(dāng)前技術(shù)的經(jīng)濟影響，但這實際上是保持外科手術(shù)性的首要問題。然而，如今，無論是在成本節(jié)約、臨床療效還是成本效益方面，都沒有科學(xué)證明的優(yōu)勢來將iMR確立為膠質(zhì)瘤手術(shù)的前沿技術(shù)。

　　我們對低頻iMR在膠質(zhì)瘤手術(shù)中的影響進行了成本效益分析。結(jié)果顯示，在PKP方面，使用LF-iMR手術(shù)的患者子集和獲得次全或GTR的患者數(shù)量有好轉(zhuǎn)，但我們未能獲得關(guān)于OS的統(tǒng)計結(jié)果。成本-效果分析表明，對于分析的效果變量(R-KPS、術(shù)后KPS和1年P(guān)FS)，左前-iMR仍然接近主導(dǎo)地位(即比傳統(tǒng)技術(shù)成本更低、更合適的技術(shù))。無論增量成本是否合理，這些好處是否得到承認，可能是一個公開辯論的問題。這種討論涉及社會經(jīng)濟和倫理方面的考慮，超出了本文的目的。類似的結(jié)果可能會導(dǎo)致不同的決定，例如，取決于醫(yī)院管理人員為額外的合適性單元支付的意愿。盡管如此，決定性的和PSA都提供了一致的結(jié)果。

　　許多小組概述了在iMR的幫助下進行神經(jīng)腫瘤手術(shù)的優(yōu)勢。此外，一直有報道稱神經(jīng)膠質(zhì)瘤的EoR呈可變但明顯的上升趨勢。然而，多數(shù)報告未能證明對患者的臨床相關(guān)影響。事實上，關(guān)于這些技術(shù)的成本很少被提及，更不用說它們在公共衛(wèi)生系統(tǒng)中實施的成本效益和理由。在以前的出版物中，我們小組強調(diào)了低場iMR與高場IMr相比的優(yōu)勢和局限性。因此，在當(dāng)前的討論中，我們將消除關(guān)于設(shè)備本身的新穎性或技術(shù)規(guī)格的差異。此外，神經(jīng)外科新技術(shù)評估的未來研究可能會復(fù)制我們的方法，而不管我們的結(jié)果或技術(shù)的過時。從這個意義上說，值得注意的是，本研究中實施的裝置的商業(yè)生產(chǎn)在1年前就停止了。也就是說，我們認為我們的方法是可重復(fù)的，我們的結(jié)果和結(jié)論可用于評估和比較神經(jīng)腫瘤手術(shù)中實施的其他術(shù)中成像技術(shù)。

　　比較常規(guī)和低頻iMR引導(dǎo)的膠質(zhì)瘤手術(shù)的可用參考文獻少。森夫特等人在他們的隨機試驗中證明了HGG GTR率的增加對左前-iMR組的術(shù)后并發(fā)癥率沒有任何影響。這些作者報告的EoR優(yōu)于我們的，LF-iMR組為96%對70%，常規(guī)手術(shù)組為68%對56.2%。值得注意的是，我們的研究對象包括LGG和HGG患者，并未排除功能區(qū)附近的腫瘤。因此，與僅包括非功能區(qū)造影增強病變的報告相比，可預(yù)期較差的EoR(21).由于招募緩慢、技術(shù)問題和手術(shù)時間問題，他們的試驗在每個分支只有7名患者的情況下停止，因此Kubben等人報告的經(jīng)驗很難推斷出來。

　　在這項研究中，使用低頻iMR的隊列中LoS的下降有助于減輕設(shè)備本身的增量成本。各種因素可能會解釋這種減少。首先，患者的術(shù)后KPS在LF-iMR隊列中較高，可能評估了出院日期。其次，更少的并發(fā)癥導(dǎo)致更短的重癥監(jiān)護室和住院時間。較后，我們的一些患者是從其他醫(yī)院咨詢過來的，這些醫(yī)院的術(shù)前磁共振成像不包括適合導(dǎo)航的研究。雖然這種情況延遲了以傳統(tǒng)方式進行手術(shù)的隊列中的手術(shù)，但它對iMR隊列沒有影響，因為他們的術(shù)前研究不適合導(dǎo)航，可以與用LF-iMR獲得的立即術(shù)前研究合并。關(guān)于LoS，其他作者報告了類似的減少，盡管他們沒有達到統(tǒng)計學(xué)意義。

　　盡管GTR率較高，但各種報告未能證明在術(shù)中裝置指導(dǎo)下手術(shù)的患者的操作系統(tǒng)有好轉(zhuǎn)。一年的分析顯示，干預(yù)組的死亡率略有下降(15.75%對12%)。盡管如此，由于這一結(jié)果在統(tǒng)計學(xué)上并不，我們擔(dān)心這可能是由于HGG比例的差異和短期隨訪造成的。因此，隨訪延長至兩年，以檢查這一趨勢是否會持續(xù)一段時間。遺憾的是，正如之前所報道的，我們只能確認HGG GTR利率的小幅上升對操作系統(tǒng)利率的影響很小或者沒有影響。實際上，當(dāng)把LGG和HGG放在一起考慮時，干預(yù)組兩年的手術(shù)率較低。這一事實似乎與EoR是一個主要預(yù)后因素的公認說法不一致，顯然不是的?？赡?，其他預(yù)后因素，如組織學(xué)亞型、分子生物學(xué)或治療靶點的可用性以及輔助治療可能發(fā)揮更重要的作用。

　　在目前的研究中，兩組之間的全氟辛烷磺酸差異達到統(tǒng)計學(xué)意義。我們的數(shù)據(jù)與以前的報告一致，在以前的報告中，HGG實施了常規(guī)手術(shù)和完全輔助治療，以實現(xiàn)約9個月的平均全氟辛烷磺酸。我們的PFS在兩組中都優(yōu)于這個數(shù)字，這可能是由于每組中HGG和LGG共存的緣故。先前評估iMR裝置合適性的報告未能證明PFS上的變化。然而，手術(shù)中影像工具的使用與術(shù)后肺功能好轉(zhuǎn)的趨勢有關(guān)作為提高EoR的結(jié)果。

　　關(guān)于合適性變量的選擇，值得注意的是，一年期績效計劃和關(guān)鍵績效指標(biāo)已被廣泛采用，并被確認為適當(dāng)?shù)暮线m性變量。然而，R-KPS作為一種新的變量，以前尚未在神經(jīng)腫瘤學(xué)研究中實施，需要進一步驗證。根據(jù)世衛(wèi)組織的建議，EoR不被視為合適性變量，該建議指出合適性應(yīng)通過量化健康收益的變量進行評估。與KPS、PFS或OS不同，EoR不是健康的實際增益。

　　這項臨床研究有各種應(yīng)該披露的局限性。招募的混合設(shè)計可能涉及選擇偏差，因為患者不是隨機分配到任何一組的。此外，兩個隊列均由LGG和HGG組成，這賦予了對研究質(zhì)量有害的較大臨床、放射學(xué)和預(yù)后異質(zhì)性。實際上，每個隊列中包含的診斷范圍可以獨自地影響報告的結(jié)果。然而，我們試圖評估在傳統(tǒng)外科醫(yī)療設(shè)備上增加一種新設(shè)備的合適性和意義。因此，我們認為手術(shù)對LGG和HGG的影響是相當(dāng)?shù)摹Ｊ聦嵣?，我們將我們的觀察限制在一年內(nèi)，不要扭曲手術(shù)對腫瘤和輔助治療固有性質(zhì)的影響。該決定將關(guān)于全氟辛烷磺酸和全氟辛基磺酰氟的成本效益分析限制在1年內(nèi)，因為每個患者的成本數(shù)據(jù)只能在一年內(nèi)獲得，這可能是一個很短的時間，特別是對LGG而言。兩組患者均由同一手術(shù)團隊進行手術(shù)；因此，組間臨床結(jié)果的差異不應(yīng)歸因于外科技術(shù)的任何改進。然而，由于對歷史隊列的回顧性收集和在整個研究時間范圍內(nèi)外科技術(shù)上未被注意到的變化，可能存在不受控制的偏差。

　　有人可能會說，這項研究的設(shè)計降低了這項臨床研究的證據(jù)水平。前瞻性對照試驗是以較高水平的證據(jù)支持本文結(jié)論的適當(dāng)設(shè)計。然而，隨機對照試驗通常不適用于神經(jīng)外科手術(shù)，因為手術(shù)試驗是不公開的，手術(shù)技能不是恒定的，決策者缺乏平衡，低病例數(shù)疾病，招募緩慢，導(dǎo)致選擇偏差，以及在隨機分組后獲得匹配良好的組的較大困難。此外，混合、回顧性和前瞻性患者收集不允許進行傾向評分匹配分析。因此，我們的方法尋求較小化偏見，同時為患者提供較好的治療。在本研究的設(shè)計階段，關(guān)于LF-iMR引導(dǎo)手術(shù)的可用參考文獻很少；然而，我們認為隨機分配病人是不道德的。以前在術(shù)中圖像引導(dǎo)工具(如神經(jīng)導(dǎo)航或CT掃描)方面的經(jīng)驗表明，低頻iMR可能是有用的、順利的，并且與傳統(tǒng)手術(shù)相比，將導(dǎo)致類似或更好的手術(shù)結(jié)果。因此，盡管有這些限制，我們的方法通過提供潛在的有益治療，同時達到可接受的證據(jù)水平，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)的護理，以保持倫理觀點。

　　關(guān)于成本效益分析，通過評估臨床變量間接考慮了患者的觀點。然而，由于患者并發(fā)癥和1年生存率的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這兩個變量沒有包括在成本效益分析中。也可以認為，為了提供質(zhì)量調(diào)整生命年的合適性結(jié)果，應(yīng)該在干預(yù)前后對健康相關(guān)的生活質(zhì)量進行評估。通常建議采用這種衡量方法，根據(jù)具體國家的成本效益閾值提出更準(zhǔn)確和具體的建議。

　　結(jié)論

　　據(jù)我們所知，目前的臨床研究是一個在膠質(zhì)瘤手術(shù)中實施低頻iMR的成本效益方面提供證據(jù)的研究。LF-iMR的指導(dǎo)有助于好轉(zhuǎn)使用它的患者的臨床和手術(shù)結(jié)果。盡管LF-iMR隊列中較初的結(jié)果很有希望，但它們并沒有帶來更高的生存率。因此，我們可以得出結(jié)論，在低頻iMR裝置指導(dǎo)下手術(shù)的患者獲得了更大的切除率，并發(fā)癥更少，更好的PFS率，但預(yù)期壽命相似。就R-KPS、PKP和1年期PFS而言，LF-iMR與傳統(tǒng)手術(shù)相比，接近于主導(dǎo)技術(shù)。這些結(jié)果都得到了敏感性分析的支持，在敏感性分析中，低頻iMR的主導(dǎo)地位似乎是合理的。綜上所述，根據(jù)我們的結(jié)果，我們建議使用低頻iMR作為一種成本效益高的技術(shù)，以實現(xiàn)更好的結(jié)果。然而，對于其余的合適性變量，需要進一步的研究，包括更大的隊列和更長的隨訪。

• 文章標(biāo)題：低場術(shù)中磁共振在膠質(zhì)瘤手術(shù)中的意義
• 更新時間：2020-12-18 16:04:23