煙霧病是一種少見(jiàn)的進(jìn)行性血管疾病，由大腦基底神經(jīng)節(jié)區(qū)域的動(dòng)脈阻塞引起。“煙霧”這個(gè)名字在日語(yǔ)中的意思是“一股煙”，描述了形成以補(bǔ)償堵塞的纏結(jié)血管的外觀。這種情況通常會(huì)影響兒童，但也會(huì)影響成人。受影響的人患血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加，中風(fēng)，和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)經(jīng)常伴有癲癇發(fā)作肌肉無(wú)力或身體一側(cè)癱瘓。受影響的人還可能有意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙(通常是失語(yǔ)癥)、感覺(jué)和認(rèn)知障礙、不自主運(yùn)動(dòng)和視力問(wèn)題。研究人員認(rèn)為煙霧病是一種遺傳的條件，因?yàn)樗诩彝ブ羞z傳。煙霧病怎么治療較好？煙霧病治療中國(guó)專家共識(shí)對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)分析。

　　煙霧病又稱自發(fā)性腦底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥，是一組以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端和(或)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部緩慢進(jìn)展性狹窄以致閉塞，腦底出現(xiàn)代償性異常血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管病。因其異常血管網(wǎng)在腦血管造影時(shí)形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”。

　　煙霧病在東亞國(guó)家發(fā)病率較高，女性稍多于男性。以日本較多見(jiàn)，因此相關(guān)地區(qū)對(duì)其研究起步較早。煙霧病主要表現(xiàn)為腦缺血和顱內(nèi)出血這2類癥狀．兒童患者的出血型煙霧病少見(jiàn)．而成人患者則因代償血管破裂而部分表現(xiàn)為出血性癥狀。近年來(lái)，隨著經(jīng)顱多普勒超聲、CT血管造影、磁共振血管造影以及數(shù)字減影血管造影等影像學(xué)技術(shù)的逐漸普及，煙霧病的確診率逐年增高。由于病因不明，煙霧病尚無(wú)肯定合適的治療藥物，主要是針對(duì)缺血及出血癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理．因此目前煙霧病的臨床治療仍然以顱內(nèi)外血運(yùn)重建手術(shù)為主。雖然我國(guó)現(xiàn)已有越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)展煙霧病的手術(shù)治療，但仍然缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范。有鑒于此。本編寫(xiě)組共同商討制訂了關(guān)于煙霧病治療的中國(guó)專家共識(shí)。

　　保守治療

　　目前沒(méi)有任何藥物可以肯定合適地控制或逆轉(zhuǎn)煙霧病的發(fā)病過(guò)程，藥物主要是用于對(duì)癥支持治療或圍手術(shù)期管理。在臨床上，單純內(nèi)科藥物治療主要應(yīng)用于無(wú)手術(shù)指征(癥狀較輕或不能耐受手術(shù))的煙霧病患者，主要目的是為了防止腦血栓形成并維持足夠的腦血容量，以及針對(duì)患者癥狀(如頭痛、癲癇)給予相應(yīng)藥物治療。

　　1 抗血小板藥

　　在國(guó)際上，煙霧病患者是否應(yīng)該使用抗血小板藥目前尚無(wú)定論。雖然早年普遍認(rèn)為煙霧病患者的缺血性事件為嚴(yán)重低灌注所致，但隨后一些研究發(fā)現(xiàn)煙霧病患者的血液循環(huán)中存在微栓子，因此認(rèn)為動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞機(jī)制也參與了缺血性事件。一些學(xué)者認(rèn)為服用阿司匹林對(duì)于治療煙霧病有用，特別是在患者接受血運(yùn)重建術(shù)之后，因?yàn)榘⑺酒チ帜芎线m預(yù)防可能出現(xiàn)的微小血栓．也有益于保持重建血管的血流通暢。然而，也有研究指出阿司匹林不能好轉(zhuǎn)局部腦缺血癥狀，反而會(huì)增高顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前針對(duì)煙霧病是否使用阿司匹林僅是經(jīng)驗(yàn)性方案。2012年日本煙霧病診斷和治療指南¨1建議缺血型煙霧病患者接受口服阿司匹林治療，無(wú)論是否進(jìn)行手術(shù)，都需密切隨訪患者臨床情況進(jìn)展及其凝血功能。對(duì)于無(wú)癥狀煙霧病患者，則明確不服用阿司匹林。2018年日本一項(xiàng)多中心研究顯示，人院前服用阿司匹林可好轉(zhuǎn)非出血型煙霧病患者的神經(jīng)功能。國(guó)內(nèi)有研究指出，煙霧病患者術(shù)后服用阿司匹林可合適降低卒中再發(fā)事件，提高患者的無(wú)卒中事件生存率，而且不會(huì)增高術(shù)后術(shù)區(qū)腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　據(jù)此．本編寫(xiě)組對(duì)慢性缺血型和腦梗死急性期煙霧病患者給予抗血小板治療。如果患者不耐受阿司匹林或長(zhǎng)期服用阿司匹林對(duì)預(yù)防缺血發(fā)作無(wú)效，可換用其他抗血小板藥如氯吡格雷。然而，長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷已被證實(shí)會(huì)增高出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不聯(lián)合使用。對(duì)于無(wú)癥狀和出血型煙霧病患者，因?yàn)榭赡軙?huì)增高出血和再出血風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)該慎用抗血小板藥。不過(guò)，抗血小板藥對(duì)伴有動(dòng)脈粥樣硬化高危因素(吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等)的患者可能會(huì)有幫助．出血型煙霧病患者一般應(yīng)在出血后3～6個(gè)月再開(kāi)始服用。

　　2 鈣通道阻滯藥

　　一些鈣通道阻滯藥如尼莫地平、尼卡地平等可選擇性擴(kuò)張腦血管。國(guó)外早先有研究報(bào)道，鈣通道阻滯藥能夠好轉(zhuǎn)缺血型煙霧病患兒術(shù)后臨床功能及減少卒中事件。然而，這類藥物劑量過(guò)大時(shí)易導(dǎo)致低血壓，降低腦灌注，從而加重?zé)熿F病患者的缺血缺氧。我們?cè)谠缙趹?yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，鈣通道阻滯藥會(huì)引起患者臨床缺血癥狀加重。這也可能與煙霧病患者血管病理結(jié)構(gòu)變化的個(gè)體差異導(dǎo)致對(duì)藥物的敏感性不同有關(guān)，因此不鈣通道阻滯藥用于煙霧病的治療。

　　合并高血壓的煙霧病患者可使用鈣通道阻滯藥如硝苯地平、氨氯地平等作為降壓藥來(lái)維持血壓平穩(wěn)。對(duì)于以陣發(fā)性劇烈頭痛，是偏頭痛以及眩暈為臨床癥狀的煙霧病患者，可使用鹽酸氟桂利嗪等鈣通道阻滯藥進(jìn)行對(duì)癥治療．但治療過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)患者血壓，如果發(fā)現(xiàn)低血壓要及時(shí)調(diào)整劑量或停藥。另外，煙霧病患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)?？墒褂免}通道阻滯藥如尼莫地平注射液來(lái)預(yù)防腦血管痙攣導(dǎo)致的腦損傷。但同樣需要密切監(jiān)測(cè)血壓變化。

　　3 他汀類藥物

　　他汀類藥物能動(dòng)員骨髓內(nèi)皮祖細(xì)胞，誘導(dǎo)內(nèi)源性細(xì)胞增殖，增強(qiáng)神經(jīng)可塑性，促進(jìn)血管生成，增加局部組織供血。國(guó)內(nèi)有研究表明，辛伐他汀聯(lián)合血運(yùn)重建手術(shù)治療能好轉(zhuǎn)腦缺血區(qū)域血液供應(yīng)，促進(jìn)血管再生和側(cè)支循環(huán)建立。我們?cè)谂R床實(shí)踐中也觀察到應(yīng)用他汀類藥物可以穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能，好轉(zhuǎn)術(shù)后神經(jīng)功能和血管重建效果，而且沒(méi)有明顯不良反應(yīng)。但其在煙霧病中的廣泛應(yīng)用目前尚缺乏客觀證據(jù)。

　　4 神經(jīng)保護(hù)藥

　　目前較常用的神經(jīng)保護(hù)藥包括依達(dá)拉奉、丁苯酞以及一些好轉(zhuǎn)微循環(huán)的中藥制劑，如金納多、丹參等。依達(dá)拉奉的作用機(jī)制為清除自由基，控制脂質(zhì)過(guò)氧化，從而控制血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷。臨床研究顯示，依達(dá)拉奉可阻止腦水腫和腦梗死進(jìn)展，控制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，從而緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。日本一項(xiàng)研究表明，圍手術(shù)期給予依達(dá)拉奉能降低成年煙霧病患者血運(yùn)重建術(shù)后過(guò)度灌注相關(guān)的神經(jīng)功能缺損發(fā)生率。

　　丁苯酞為人工合成的消旋正丁基苯酞，可好轉(zhuǎn)急性缺血性卒中患者的神經(jīng)功能缺損。雖然丁苯酞理論上可應(yīng)用于煙霧病患者的治療，但目前仍然缺乏客觀的臨床證據(jù)。目前有一項(xiàng)研究顯示血運(yùn)重建術(shù)后給予丁苯酞可緩解煙霧病患者的圍手術(shù)期神經(jīng)功能缺損。因此，該藥在煙霧病患者中的使用仍需謹(jǐn)慎，需要更多臨床實(shí)踐來(lái)證實(shí)。另外，金納多、丹參等中藥制劑好轉(zhuǎn)微循環(huán)的療效確切．可在煙霧病的缺血發(fā)作期用于緩解癥狀以及在圍手術(shù)期用于預(yù)防缺血事件。

　　除藥物外，對(duì)發(fā)生急性卒中導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的煙霧病患者應(yīng)盡快行康復(fù)治療，包括中醫(yī)針灸、按摩及器械輔助治療等。較近有研究創(chuàng)新性地應(yīng)用遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)(Remote Ischemicconditioning RIC ）治療煙霧?。l(fā)現(xiàn)RIc能促進(jìn)血運(yùn)重建術(shù)對(duì)腦血流灌注的好轉(zhuǎn)作用，降低手術(shù)并發(fā)癥，降低缺血性卒中復(fù)發(fā)率及短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)頻率。RIC 是通過(guò)對(duì)肢體給予重復(fù)、短暫的加壓和釋放，引起肢體局部數(shù)次缺血和再灌注的一種訓(xùn)練方法。其通過(guò)神經(jīng)、體液以及免疫調(diào)節(jié)途徑調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)因子，從多靶點(diǎn)、多效能方面抵御遠(yuǎn)隔重要臟器的缺血或缺血，再灌注損傷。不過(guò)，目前這種治療方法在煙霧病中的應(yīng)用僅限少數(shù)病例報(bào)道，其治療作用尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　手術(shù)治療

　　手術(shù)是目前較主要的煙霧病治療方式，可分為直接血運(yùn)重建術(shù)、間接血運(yùn)重建術(shù)以及聯(lián)合(直接+間接)血運(yùn)重建術(shù)。手術(shù)治療的目的是使用來(lái)自頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的血液供應(yīng)來(lái)增加顱內(nèi)血流，從而好轉(zhuǎn)腦血流量和腦血流儲(chǔ)備能力。目前，血運(yùn)重建術(shù)可合適增加腦血流量進(jìn)而降低缺血性卒中發(fā)生率的觀點(diǎn)已被大多數(shù)學(xué)者接受．但其在預(yù)防出血方面的合適性仍需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究。

　　1 手術(shù)適應(yīng)證

　　目前．血運(yùn)重建術(shù)治療煙霧病的適應(yīng)證主要包括：(1)出現(xiàn)過(guò)與疾病相關(guān)的腦缺血癥狀，包括TIA、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損、腦梗死、認(rèn)知功能下降、肢體不自主運(yùn)動(dòng)、頭痛和癲癇發(fā)作等；(2)有證據(jù)提示存在腦血流儲(chǔ)備能力下降．包括局部腦血流量、腦血流儲(chǔ)備能力減低等；(3)存在與疾病相關(guān)的腦出血，并且排除其他原因；(4)排除其他手術(shù)禁忌證。

　　對(duì)于出血型煙霧病患者的手術(shù)指征尚不一致。有證據(jù)表明。煙霧病患者在血運(yùn)重建術(shù)后的腦血管造影顯示煙霧狀血管減少?；虬橛醒鲃?dòng)力學(xué)改變的相關(guān)動(dòng)脈瘤消失。推測(cè)可能與血運(yùn)重建術(shù)降低了側(cè)支血管的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷有關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)，與保守治療相比，出血型煙霧病患者手術(shù)治療后的再出血發(fā)生率降低。不過(guò)，也有許多研究否認(rèn)血運(yùn)重建術(shù)具有預(yù)防再次出血的作用。2014年，日本一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，血運(yùn)重建術(shù)能將出血型煙霧病的5年再出血發(fā)生率從31.6％降至11.9％，從而提供了目前支持手術(shù)治療出血型煙霧病的有力證據(jù)。目前認(rèn)為，煙霧病出血的初始原因是腦血流減少，出血是對(duì)缺血的不適當(dāng)代償所致．因此推測(cè)好轉(zhuǎn)缺血可能會(huì)降低再出血發(fā)生率。國(guó)內(nèi)大部分專家也認(rèn)為，血運(yùn)重建術(shù)可增加出血型煙霧病患者的腦血流灌注，從而降低再出血發(fā)生率。因此，本編寫(xiě)組認(rèn)為出血型煙霧病患者可選擇手術(shù)治療，但要與患者及家屬充分溝通，使之充分知情。

　　兒童煙霧病患者的手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬，因?yàn)槠洳∏檫M(jìn)展較成人更快，而且3／4的兒童發(fā)病后4年內(nèi)的學(xué)習(xí)能力較同齡兒童降低，所以在發(fā)生不可性腦損傷之前進(jìn)行早期診斷和干預(yù)對(duì)兒童煙霧病患者獲得良好的臨床預(yù)后重要。早期治療可使90％以上的煙霧病患兒恢復(fù)正常學(xué)習(xí)和生活，甚至學(xué)習(xí)能力較術(shù)前明顯提高。對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀煙霧病患者．如果不存在血流動(dòng)力學(xué)損害，可選擇保守觀察。一旦隨訪發(fā)現(xiàn)臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)改變．就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。

　　2 手術(shù)時(shí)機(jī)

　　原則上建議診斷明確后盡早手術(shù)治療。不過(guò)，在某些情況下應(yīng)該推遲手術(shù)治療的時(shí)間。例如，頭顱MRI彌散加權(quán)成像表現(xiàn)為急性或亞急性腦梗死的患者．立即行手術(shù)治療可能會(huì)增高圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)，因此建議先予保守治療并觀察數(shù)周，然后結(jié)合患者自身恢復(fù)狀態(tài)考慮行血運(yùn)重建術(shù)．時(shí)間間隔一般為1～3個(gè)月。另外，近期頻發(fā)TIA的煙霧病患者也不建議立即手術(shù)，因?yàn)轭l發(fā)TIA提示血流動(dòng)力學(xué)很不穩(wěn)定，圍手術(shù)期易發(fā)生腦梗死，所以這類患者在經(jīng)保守治療病情平穩(wěn)后再進(jìn)行手術(shù)。在腦出血急性期，可根據(jù)顱內(nèi)血腫大小及位置決定給予保守治療還是手術(shù)清除血腫。血腫清除應(yīng)該在迫不得已的情況下進(jìn)行，并且術(shù)中應(yīng)盡量保留顳淺動(dòng)脈以備二次血運(yùn)重建術(shù)。建議待病情平穩(wěn)且血腫完全吸收后再考慮擇期行血運(yùn)重建術(shù)，時(shí)間間隔一般也是1～3個(gè)月。

　　3 手術(shù)方式

　　3.1 直接血運(yùn)重建術(shù)

　　直接血運(yùn)重建術(shù)通常選擇顳淺動(dòng)脈作為供體動(dòng)脈，有時(shí)也會(huì)使用顳深動(dòng)脈或枕動(dòng)脈。受體動(dòng)脈通常選擇大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)分支．較經(jīng)典的術(shù)式為顳淺動(dòng)脈一大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)。此外，還可根據(jù)顱內(nèi)低灌注區(qū)域．選擇顳淺動(dòng)脈額支與大腦前動(dòng)脈分支相吻合，或?qū)⒄韯?dòng)脈與大腦后動(dòng)脈分支相吻合。

　　直接血運(yùn)重建術(shù)較主要的優(yōu)勢(shì)在于，通過(guò)將顱外動(dòng)脈直接與顱內(nèi)動(dòng)脈的皮質(zhì)分支相吻合．可立即增加缺血腦組織的血流量．快速好轉(zhuǎn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。然而，直接血運(yùn)重建術(shù)操作難度較大，需要外科醫(yī)生經(jīng)歷嚴(yán)格訓(xùn)練．而且對(duì)患者自身血管情況要求較高。在煙霧病的末期，或者是年幼的兒童患者，皮質(zhì)動(dòng)脈往往管徑較小，血管壁也更脆弱，使得吻合術(shù)難以實(shí)施。由于該技術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，并且術(shù)中需要臨時(shí)夾閉皮質(zhì)動(dòng)脈，導(dǎo)致圍手術(shù)期缺血并發(fā)癥發(fā)生率較高。此外，術(shù)后過(guò)度灌注綜合征是導(dǎo)致患者神經(jīng)功能惡化的另一個(gè)重要問(wèn)題．其通常在直接血運(yùn)重建術(shù)后出現(xiàn)。

　　3.2 間接血運(yùn)重建術(shù)

　　間接血運(yùn)重建術(shù)的基本原理是將頸外動(dòng)脈系統(tǒng)來(lái)源的血管或各種結(jié)締組織覆蓋于缺血的大腦表面。根據(jù)所用組織的不同，手術(shù)方式主要包括腦一硬膜貼敷術(shù)、腦一顳肌貼敷術(shù)、腦一硬膜一動(dòng)脈血管融通術(shù)、腦一硬膜一動(dòng)脈一顳肌血管貼敷術(shù)、腦一帽狀腱膜貼敷術(shù)、腦一顱骨膜貼敷術(shù)、顱骨多點(diǎn)鉆孔術(shù)等，其中以EDAS和EDAMS較為常用。由于療效的局限性和嚴(yán)重的并發(fā)癥，一些術(shù)式目前僅在個(gè)別不同病例中使用。與直接血運(yùn)重建術(shù)相比．間接血運(yùn)重建術(shù)無(wú)需臨時(shí)阻斷大腦中動(dòng)脈分支，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在我國(guó)目前條件下更易推廣應(yīng)用。由于手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低，因此更多用于兒童及病情復(fù)雜的成人患者。間接血運(yùn)重建術(shù)可較大水平避免因臨時(shí)阻斷皮質(zhì)血管以及麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素引起的腦局部組織缺血，也避免了直接吻合后血流突然增加引起過(guò)度灌注綜合征等相關(guān)并發(fā)癥。然而．由于側(cè)支循環(huán)建立并發(fā)揮作用通常需要1周以上的時(shí)問(wèn)。無(wú)法快速好轉(zhuǎn)腦血流量．部分患者在該時(shí)間段內(nèi)可能會(huì)發(fā)生腦缺血事件。

　　值得說(shuō)明的是。間接血運(yùn)重建術(shù)對(duì)于腦組織缺血區(qū)的血供好轉(zhuǎn)是溫和且持續(xù)的。直接血運(yùn)重建術(shù)后的患者在長(zhǎng)期復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)．直接血運(yùn)重建的血供已逐漸退化甚至消失，取而代之的是問(wèn)接重建形成的血供．提示直接血運(yùn)重建帶來(lái)的血供僅能短期發(fā)揮作用．而間接重建形成的血供則是持久而穩(wěn)定的。另外，間接血運(yùn)重建術(shù)形成的血供是腦組織依據(jù)自身缺血程度來(lái)調(diào)節(jié)的．可自然合理地協(xié)調(diào)和分配不同區(qū)域的血供。相比之下，直接血運(yùn)重建術(shù)則是人為選擇受體供血區(qū)域，很難做到準(zhǔn)確合理。也因此會(huì)造成部分區(qū)域過(guò)度灌注而其他部分灌注不足。關(guān)于間接血運(yùn)重建術(shù)后形成新生側(cè)支循環(huán)所需的時(shí)間．過(guò)去一般認(rèn)為需要數(shù)周甚至數(shù)月，但較近的觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后僅需數(shù)天便開(kāi)始形成新生側(cè)支循環(huán)。Bao等報(bào)道過(guò)1例患者，在間接血運(yùn)重建術(shù)后1周復(fù)查全腦血管造影時(shí)即可發(fā)現(xiàn)新生側(cè)支循環(huán)向缺血腦組織供血。

　　3.3 聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)

　　直接血運(yùn)重建術(shù)和間接血運(yùn)重建術(shù)各有利弊，如果將兩者相結(jié)合發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)．理論上效果會(huì)更好，于是聯(lián)合血運(yùn)重建手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。常用的聯(lián)合血運(yùn)重建手術(shù)方式包括顳淺動(dòng)脈一大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)聯(lián)合EMS、EDAs、EDAMS、腦一硬膜一顳肌一動(dòng)脈一骨膜貼敷、腦一硬膜一帽狀腱膜貼敷術(shù))等。

　　圍手術(shù)期管理

　　圍手術(shù)期需要維持血壓、正常血碳酸水平以及適當(dāng)?shù)囊后w平衡，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)缺血并發(fā)癥(包括非手術(shù)側(cè))。血運(yùn)重建術(shù)后急性期可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估時(shí)應(yīng)該考慮到一些臨床情況，例如過(guò)度灌注綜合征。圍手術(shù)期口服抗血小板藥來(lái)預(yù)防腦缺血事件．雖然這可能會(huì)給術(shù)中止血帶來(lái)一些困難，但仍可能會(huì)減少術(shù)后缺血事件的發(fā)生。

　　手術(shù)方式選擇

　　目前關(guān)于術(shù)式比較的研究均為回顧性分析。尚無(wú)大樣本前瞻f生隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證哪種手術(shù)方式更合適。一篇文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)35項(xiàng)有關(guān)手術(shù)效果的研究進(jìn)行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)．3種術(shù)式之間的術(shù)后卒中發(fā)生率沒(méi)有差異．但直接血運(yùn)重建術(shù)在預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中方面優(yōu)于間接血運(yùn)重建術(shù)。另外一篇文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)回顧了47項(xiàng)研究共2 013例成人煙霧病患者的資料．結(jié)果顯示直接血運(yùn)重建術(shù)的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸良好率高于間接血運(yùn)重建術(shù)。以上2篇文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)似乎都支持直接或聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)對(duì)成人煙霧病患者的效果優(yōu)于間接血運(yùn)重建術(shù)。然而．一項(xiàng)比較效用分析對(duì)33項(xiàng)研究共4 197例煙霧病患者進(jìn)行的回顧性分析顯示，在兒童煙霧病患者的5年和10年隨訪期內(nèi)，問(wèn)接和聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)之間的效果無(wú)差異，但均優(yōu)于直接血運(yùn)重建術(shù)：在成人患者的4年隨訪期內(nèi)，間接血運(yùn)重建術(shù)優(yōu)于直接血運(yùn)重建術(shù)。因此，該作者認(rèn)為無(wú)論兒童還是成人煙霧病患者，間接和聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)在遠(yuǎn)期效果方面均占有優(yōu)勢(shì)。此外，國(guó)外有研究比較了聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)和間接血運(yùn)重建術(shù)治療成人非出血型

　　煙霧病的效果。結(jié)果顯示接受聯(lián)合手術(shù)治療的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥更加頻繁，但臨床轉(zhuǎn)歸沒(méi)有差異。因此認(rèn)為，間接血運(yùn)重建術(shù)可以作為成人煙霧病患者聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)的可靠替代方案。

　　綜上所述，前期多數(shù)學(xué)者認(rèn)為直接／聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)的效果優(yōu)于間接血運(yùn)重建術(shù)。是對(duì)于成人煙霧病患者，多行直接或聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)。然而，這種觀點(diǎn)在近年來(lái)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，一些學(xué)者認(rèn)為無(wú)論是直接，聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)還是間接血運(yùn)重建術(shù)。對(duì)煙霧病患者的遠(yuǎn)期效果都是相同的，幾種手術(shù)方式之間沒(méi)有本質(zhì)差別，其效果互為補(bǔ)充和競(jìng)爭(zhēng)．因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。目前，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)在開(kāi)展多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)比較不同術(shù)式治療煙霧病的效果。在這些試驗(yàn)得出較終結(jié)論之前，我們各個(gè)煙霧病治療中心結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)勢(shì)，選擇適合的手術(shù)方式進(jìn)行個(gè)體化治療．無(wú)需過(guò)多糾結(jié)于術(shù)式選擇，而應(yīng)該把重點(diǎn)放在圍手術(shù)期管理和術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方面，這樣可以好轉(zhuǎn)患者的遠(yuǎn)期神經(jīng)功能，使患者獲益。

• 文章標(biāo)題：煙霧病怎么治療較好？煙霧病治療中國(guó)專家共識(shí)
• 更新時(shí)間：2021-03-19 16:20:41