一邊接受腦瘤手術，一邊拉小提琴|(zhì)論功能區(qū)腫瘤的準確定位及切除手術？-INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團

　　53歲的音樂家達格瑪在2013年的一次交響樂演奏中癲癇發(fā)作，之后被診斷出患有腦瘤。雖然她接受了放療，但隨訪檢查報告表明腫瘤細胞仍在擴散，需進行開顱手術切除。今年1月份隨即進行了開顱手術。這場伴隨著病人術中小提琴演奏的手術讓無數(shù)人驚嘆，其實這就是術中喚醒手術。由于腫瘤位于達格瑪腦部右額葉中，然而大腦的右額葉負責控制左手的細致運動。達格瑪擔心做了手術會影響自己拉小提琴，于是請求神經(jīng)外科醫(yī)生在較大水平切除腫瘤同時，盡量確定術后手的正?；顒?。醫(yī)生要求達格瑪手術時拉小提琴，以確?？刂剖植考氈聞幼骱蛥f(xié)調(diào)性的大腦部位不受損害。較終手術很成功，成功移除了患者超過90%的腫瘤，并且完好無損的保護了負責手部運動的腦部功能區(qū)。

　　腦功能區(qū)附近病變的神經(jīng)外科手術容易造成術后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，并且一直是神經(jīng)外科決策的挑戰(zhàn)。膠質(zhì)瘤手術的目標是較大水平的切除腫瘤，同時避免神經(jīng)功能障礙。考慮到腫瘤切除程度與臨床結(jié)果的直接關系，精確定位腫瘤周圍病變患者的感覺運動區(qū)可以避免不可逆的感覺運動區(qū)的功能損害，促進更完全的切除，從而提高術后生活質(zhì)量和生存時間。而且，腫瘤復發(fā)風險較大的是影像學上增強信號或腫瘤邊界向外2cm范圍內(nèi)的區(qū)域，因此理想的手術切除策略應該是切除時稍微超過腫瘤邊界。但是，當術后出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能障礙如偏癱時，擴大切除帶來的生存優(yōu)勢則會喪失。因此，運動功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術的順利性對患者術后生活質(zhì)量至關重要。

　　因此，術前及術中對病灶附近的功能解剖特征進行辨別對在保護神經(jīng)功能前提下切除腫瘤是重要的。然而，因為很多病變和正常腦組織很相似，通常術中往往很難辨別病變與重要功能結(jié)構(gòu)的關系，特別是當水腫或腫塊病變存在時，扭曲了腦部的局部解剖結(jié)構(gòu)。此外，占位性病變也往往導致皮質(zhì)傳導束等功能結(jié)構(gòu)重組和位置結(jié)構(gòu)的改變。位于中央小葉（感覺運動區(qū)）的功能皮層和白質(zhì)纖維束常限制手術的切除范圍。使用腦皮層電刺激可導航腦功能區(qū)。利用這種方法對感覺或運動皮層進行局灶性電刺激，可造成該部分去層去較化，導致不受控制的運動反應或感覺異常。

　　感覺及運動功能區(qū)定位的適應癥

　　腦皮層電刺激定位可通過兩種方式進行：麻醉下（睡眠定位）或清醒鎮(zhèn)靜下（喚醒定位）。感覺運動區(qū)定位一般應用于軸內(nèi)病變切除，較常用于靠近或部分浸潤感覺運動區(qū)皮層和放射冠的膠質(zhì)瘤手術中。與輔助運動區(qū)和內(nèi)囊有關的浸潤性腫瘤也適用于該定位方法。功能區(qū)定位（喚醒型或睡眠型）主要是處理累及中央小葉的低級別膠質(zhì)瘤。在對于那些特定的、并未侵犯功能區(qū)而僅僅毗鄰功能區(qū)的高級別膠質(zhì)瘤，術中使用皮層定位技術。這樣可以確保腫瘤完整切除的邊界恰恰位于無功能區(qū)。

　　具體來說，如果腫瘤沒有直接累及中央小葉及其相關的白質(zhì)纖維束，但與這些重要的結(jié)構(gòu)相鄰在毫米以內(nèi)，傾向于采用睡眠型功能區(qū)定位。相反，如果術前MRI和功能MRI（fMRI）提示腫瘤直接浸潤這些功能區(qū)，使用喚醒型功能區(qū)定位。對浸潤中央后回的腫瘤患者，使用喚醒型定位，因為刺激該部位可以引起人的主觀感覺異常，在麻醉的患者中監(jiān)測不到。

　　喚醒型功能區(qū)定位（與睡眠型功能區(qū)定位比較）受麻醉干擾較小，定位較可靠。這是對直接浸潤中央小葉低級別膠質(zhì)瘤患者喜歡采用喚醒型定位的原因。此外，喚醒狀態(tài)下患者可以直接反饋，術中也可以連續(xù)進行檢查，采用這些可靠的監(jiān)測手段，從而引導術者更的進行腫瘤切除。

　　術前注意事項

　　術前評估患者的感覺運動功能很重要。明顯偏癱會影響腦皮層和皮層下的定位，患者術前相應肢體應該至少有抗重力運動作用。此外，6歲以下的兒童皮質(zhì)功能興奮性可能會降低。當運動皮層興奮性刺激不可行時，則應該使用體感誘發(fā)電位（SSEPs）識別中央溝。

　　術前影像學檢查有助于確定是否要行運動功能區(qū)定位。術前使用MRI可以對感覺運動功能區(qū)進行解剖定位，中央小葉的影像學定位比語言皮層區(qū)的定位更可靠。長期生長的病變?nèi)缙べ|(zhì)發(fā)育不良、腦動靜脈畸形和神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤可能會引起功能區(qū)移位。

圖1. 中央溝的影像學標志。源自于額上溝（綠色箭頭）水平部末端向后的二條垂直腦溝的是中央溝（紅色箭頭）（A）。更多可靠的定位方法如下：先在正中矢狀位MRI找到扣帶溝（綠色箭頭），然后向上（邊緣溝）直至大腦邊緣。邊緣溝位于Rolandic區(qū)（中央小葉：紅色箭頭包繞區(qū)）后方，（B）。

　　越來越多的功能影像技術用于感覺運動區(qū)的定位。這種方法對于定位中央小葉相對可靠，也能依據(jù)腫瘤浸潤功能區(qū)的程度決定使用喚醒型功能區(qū)定位還是睡眠型功能區(qū)定位。功能磁共振成像（fMRI）在識別感覺運動功能區(qū)比語言功能區(qū)更可靠。這是個有價值的輔助檢查手段，但腦皮層電刺激是功能區(qū)定位和確保腫瘤順利切除的金標準。

圖2. 緊靠運動區(qū)前方的腫瘤需要使用運動功能區(qū)定位，確保腫瘤較大水平的順利切除。額上溝（藍色箭頭），中央溝（紅色箭頭）（A）。fMRI提示位于中央小葉前部和內(nèi)側(cè)的腫瘤（B）。術后MRI顯示占位病變?nèi)校–）。該患者術后出現(xiàn)暫時性足部無力，4周后完全緩解。發(fā)生任何長期性的神經(jīng)功能障礙都會削弱或消除由手術切除腫瘤帶來的任何生存優(yōu)勢。由于腫瘤直接浸潤運動功能區(qū)，有必要使用喚醒型功能區(qū)定位，術中定期檢查，確保和判斷腫瘤順利切除的范圍。

　　術中導航

　　術中導航可以指導開顱的范圍大小，能夠?qū)崟r知道腦腫瘤的具體位置，手術醫(yī)生可以判斷到重要的腦功能區(qū)和神經(jīng)纖維的距離有多遠，能順利地切除到哪里，輔助腫瘤被更準確地切除干凈。

圖3. 術前MRI（A），位于右側(cè)半球中央小葉前下部的Ⅲ級間變星形膠質(zhì)細胞瘤，患者體位及頭皮切口如上圖所示。腫瘤向后延伸到運動區(qū)的下方。骨瓣的范圍應足夠顯露中央小葉，瘤周及功能區(qū)向外至少2cm的皮層。

　　對于睡眠型功能區(qū)定位，術中肌電圖（EMG）可用來監(jiān)測患者對側(cè)肢體，神經(jīng)電生理團隊通過肉眼觀察肢體活動（D）。對側(cè)肢體無靜脈輸液通道和其他植入物。術腔深部行皮層下電刺激可記錄到電信號及面部肌肉活動（E）。

　　定位技巧

圖4. 運動功能區(qū)定位。運用硬膜下條狀電較檢測放電部位（Ha：手；Sh：肩膀；Fo：足）。腫瘤位置標記為“X”。

　　喚醒刺激定位感覺運動區(qū)開始電流為1.5mA~2mA。該刺激參數(shù)可以間歇性升高1~2mA直至引出主觀或客觀反應。刺激運動區(qū)可引起相應肢體出現(xiàn)暫時的不可控性運動。刺激感覺區(qū)可引起主觀感覺的異常。持續(xù)性運動則意味著刺激過度/局灶性癲癇發(fā)作，使用冷鹽水沖洗可防止其發(fā)展為全身發(fā)作性癲癇。

　　對睡眠型功能區(qū)定位，合適的刺激起始電流為2mA并持續(xù)刺激2~3s。刺激參數(shù)可以以1~2mA的增量直到較大值16mA。相比較而言，喚醒型功能區(qū)定位較大常用電流為6~10mA。電流發(fā)生器應設置為雙相方波脈沖（每相1.25ms）4s/60Hz。雙較電較直徑1mm，間隔5mm。每個功能區(qū)條狀電較位置檢查三遍以確保精確性。出現(xiàn)后發(fā)放電位表明目前的電流刺激太高，需要降低刺激避免不可靠的定位和皮層刺激的擴散。

　　定位患者腿部相應運動區(qū)時，將條狀電較沿著大腦鐮放置，直至超過中央前回內(nèi)側(cè)從而完成定位。當硬膜開口處靠近但還未顯露運動區(qū)皮層時，也可以利用這一技術，將硬膜下條狀電較置于骨窗下完成定位。

　　腦皮層刺激和皮層下刺激過程中，通過使用相同的方案輕度升高（1-2mA）刺激參數(shù)即可記錄到從皮層到脊髓的下行纖維束：皮質(zhì)脊髓束。由于功能性纖維束可能由腫瘤包裹，皮層下刺激定位對指導腫瘤順利切除并保留功能至關重要。

　　腫瘤切除后，應行較后一輪刺激評估纖維束功能的完整性。對于重復手術者，如果硬膜緊貼腦皮層，分離可能造成軟腦膜損傷（無法進行皮層刺激）時，皮層下刺激有助于定位和監(jiān)測功能區(qū)。經(jīng)硬膜皮層定位也是一種選擇，但不可靠。

　　運用體感誘發(fā)電位的相位反轉(zhuǎn)技巧

　　運用體感誘發(fā)電位的相位反轉(zhuǎn)技巧能快速順利的發(fā)現(xiàn)感覺運動功能區(qū)。使用8觸點條狀皮層電較橫置于多個腦回上，刺激對側(cè)正中神經(jīng)或脛神經(jīng)。兩觸點中間空間出現(xiàn)相位反轉(zhuǎn)的區(qū)域就是中央溝。輕輕移動電較并重復該步驟有助于術者完整確認中央溝的位置。

　　相位反轉(zhuǎn)識別中央溝順利可靠，適用于切除不直接侵犯功能區(qū)的病灶。在切除邊界清楚的病灶（如轉(zhuǎn)移性腫瘤和海綿狀血管瘤）時，可用刺激術尋找合適的手術角度及腦皮層切開位點。

　　其他注意事項

　　1、非優(yōu)勢面部運動區(qū)可以切除，但會出現(xiàn)暫時性面癱。切除浸潤面部功能區(qū)的膠質(zhì)瘤，只要靠近運動功能區(qū)相關的白質(zhì)纖維束完好保留，面部功能終會完全恢復。

　　2、腫瘤切除過程中，保護途中通往中央小葉的血管很重要。這些血管無意損傷是導致術后不明原因的神經(jīng)系統(tǒng)病變較常見的原因。

　　3、切除運動功能區(qū)前部腦皮層可導致短暫性偏癱/輕偏癱或輔助運動區(qū)（SMA）綜合征。保護起源于運動功能區(qū)至放射冠前下部相關的下行纖維束至關重要。這可以通過腦皮層下定位來完成。切除或損傷中央后回會導致本體感覺障礙。本體感覺障礙隨時間會明顯好轉(zhuǎn)，但手部的細致動作功能和步態(tài)將長期性受限。

　　膠質(zhì)瘤手術運動功能區(qū)定位案例解讀

　　病例1：男性，35歲，額葉膠質(zhì)瘤，表現(xiàn)為頑固性癲癇。