丘腦的深層位置及其鄰近重要神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)對(duì)愿意進(jìn)行丘腦手術(shù)的外科醫(yī)生構(gòu)成了較大的挑戰(zhàn)。丘腦腫瘤的優(yōu)選方法是活檢后進(jìn)行輔助治療，而丘腦海綿狀血管畸形僅在高度選擇的中心切除。

 

　　到達(dá)丘腦是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，因?yàn)閹缀?0%的丘腦表面在側(cè)面被內(nèi)囊（IC）覆蓋，在前方被下丘腦和前腦覆蓋。因此，通過(guò)外側(cè)經(jīng)皮質(zhì)通路的手術(shù)方法可以損傷雄辯的正常腦實(shí)質(zhì)。盡管有這些數(shù)據(jù)，但文獻(xiàn)表明，這些病變廣泛采用經(jīng)皮質(zhì)入路方法。然而，丘腦表面的相當(dāng)一部分鄰接腦室或腦室空間，因此可以通過(guò)經(jīng)腦室或經(jīng)胼胝體腦室方法達(dá)到，而對(duì)正常腦實(shí)質(zhì)無(wú)損傷或損傷較小。清晰可識(shí)別的解剖標(biāo)志允許將該表面分割為四個(gè)手術(shù)可觸及的丘腦表面：側(cè)腦室、小腦幕、腦池和三腦室（圖1）丘腦內(nèi)的大部分區(qū)域可以通過(guò)這些表面的一部分順利到達(dá)。

 

　　這些表面中的每一個(gè)都可以通過(guò)以下一種或多種TCTv-orTCi方法進(jìn)入（圖2）：前半球跨胼胝體（AIT）、后半球跨小腦幕下（PITS）、中央?yún)^(qū)小腦上跨顳區(qū)（PeST）和中央?yún)^(qū)對(duì)側(cè)小腦上松果體上（PeCsS）。側(cè)腦室和小腦幕表面較好通過(guò)AIT入路，小腦幕表面通過(guò)PeST或PITS入路，三腦室表面通過(guò)PeCsS入路。本研究的目的是展示一名大型單一外科醫(yī)生的手術(shù)結(jié)果，根據(jù)上述原則對(duì)丘腦病變進(jìn)行內(nèi)窺鏡輔助顯微手術(shù)的連續(xù)系列患者。闡述了離職案例，并考慮了不同方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

　　回顧性地回顧了2007年2月至2019年8月期間在我們研究所接受丘腦損傷手術(shù)的患者的前瞻性收集數(shù)據(jù)。術(shù)前和術(shù)后即刻(之24小時(shí)）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行3-T腦MRI掃描。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的纖維束造影也是方案的一部分。術(shù)中3-TMRI（3TioMR）于2018年1月引入我們的臨床常規(guī)。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測(cè)（誘發(fā)運(yùn)動(dòng)和軀體化電位以及皮層下刺激）。

 

　　使用OsiriX軟件對(duì)切除范圍（EOR）進(jìn)行體積評(píng)估。根據(jù)病變的組織病理學(xué)，通過(guò)比較術(shù)前和術(shù)后成像，對(duì)阿萊森體積進(jìn)行手動(dòng)分割。大體全切除（GTR）被定義為EOR>99%，近全切除（NTR）被界定為EOR介于95%和99%之間，次全切除（STR）被定義成EOR<959%。

 

　　全部患者在入院時(shí)、術(shù)后即刻、出院時(shí)和術(shù)后3個(gè)月均接受了神經(jīng)系統(tǒng)檢查。根據(jù)病變的組織病理學(xué)，再次隨訪。術(shù)前合作患者對(duì)枕葉病變進(jìn)行了眼科檢查，包括視力和視野評(píng)估。我們將長(zhǎng)期性神經(jīng)功能缺損定義為術(shù)后3個(gè)月隨訪中出現(xiàn)的新的手術(shù)相關(guān)神經(jīng)功能缺損。

　　全部患者均通過(guò)TCTV或TCi顯微手術(shù)入路在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，并輔以內(nèi)窺鏡。決定手術(shù)方式選擇的幾個(gè)變量：疑似組織病理學(xué)；病變的位置、大小和范圍；與四個(gè)手術(shù)可觸及的乙丘腦表面的關(guān)系；病變與胼胝體（CC）的關(guān)系；病變與深靜脈系統(tǒng)和幕角的關(guān)系；患者年齡；腦脊液循環(huán)中存在紊亂；需要3TioMR；卵圓孔未閉伴自發(fā)性分流。

 

　　術(shù)前MRI掃描加載到OsiriXsoftware35中，以獲得大腦表面、血管和靶病變的3D重建。根據(jù)淺靜脈決定開(kāi)顱術(shù)的起搏。

 

　　AIT入路如前所述，右側(cè)6.36英寸，外科醫(yī)生（U.T.）的主導(dǎo)手。開(kāi)顱術(shù)向?qū)?cè)延伸，這樣，如果靜脈解剖需要，外科醫(yī)生可以切換到左側(cè)入路。在術(shù)中超聲（ioUS）指導(dǎo)下進(jìn)行胼胝體切開(kāi)術(shù)。一旦達(dá)到CC，將棉狀物放置在幕狀胼胝體切開(kāi)點(diǎn)上，并在IOU下研究其相對(duì)于CCA和病變的位置。10個(gè)胼胝體纖維在兩條舌周動(dòng)脈之間分離幾毫米，進(jìn)入目標(biāo)側(cè)腦室。

 

　　插入內(nèi)窺鏡探查腦室內(nèi)切開(kāi)術(shù)并適當(dāng)擴(kuò)大胼胝體切開(kāi)術(shù)（較大8-10mm）。Monro孔、脈絡(luò)叢、脈絡(luò)膜tenia、終紋和丘腦紋狀體靜脈應(yīng)及時(shí)識(shí)別。這些標(biāo)志有助于確定丘腦側(cè)腦室表面的邊界，并在需要時(shí)規(guī)劃通向小腦帆表面或三腦室表面的通道。如果手術(shù)入路允許，在同一手術(shù)范圍內(nèi)進(jìn)行經(jīng)口顯微外科三腦室造瘺術(shù).

 

　　renchyma放松，天幕和小腦表面之間的虛擬空間打開(kāi)，允許通過(guò)橫裂無(wú)損傷地進(jìn)入丘腦池表面。然后沿進(jìn)近方向縱向切割帳篷。在切開(kāi)內(nèi)窺鏡后，內(nèi)窺鏡在攻擊病變之前被插入斜肌的天幕，以觀察全部相關(guān)的解剖關(guān)系。如果需要，也可以在同一程序中到達(dá)同側(cè)顳中區(qū)。有關(guān)說(shuō)明性案例，請(qǐng)參見(jiàn)圖5。

 

　　92例患者中61例（66%）實(shí)現(xiàn)了GTR，24例（26%）實(shí)現(xiàn)了NTR，7例（89%）實(shí)現(xiàn)了STR。在我們研究所引入3TioMR后，9/16例患者形成了3TIORM。在3/9的病例中，其使用導(dǎo)致進(jìn)一步切除，在1/3的病例中導(dǎo)致GTR。在6/9的病例中，沒(méi)有進(jìn)一步的切除，已經(jīng)達(dá)到了預(yù)定的靶點(diǎn)。平均提高采收率為95%（中位數(shù)為全切），范圍為21%一全切).術(shù)前平均病變體積為24.8cm3（中位數(shù)15.3cm*，范圍0.42-129.2cm3），術(shù)后平均體積為2.2cm3（中位數(shù)0cm3，范圍0.0-71.89cm3）。詳細(xì)切除結(jié)果見(jiàn)“表2”。

　　92例患者中61例（66%）實(shí)現(xiàn)了GTR，24例（26%）實(shí)現(xiàn)了NTR，7例（89%）實(shí)現(xiàn)了STR。在我們研究所引入3TioMR后，9/16例患者形成了3TIORM。在3/9的病例中，其使用導(dǎo)致進(jìn)一步切除，在1/3的病例中導(dǎo)致GTR。在6/9的病例中，沒(méi)有進(jìn)一步的切除，已經(jīng)達(dá)到了預(yù)定的靶點(diǎn)。平均提高采收率為95%（中位數(shù)為全切），范圍為21%一全切).術(shù)前平均病變體積為24.8cm3（中位數(shù)15.3cm*，范圍0.42-129.2cm3），術(shù)后平均體積為2.2cm3（中位數(shù)0cm3，范圍0.0-71.89cm3）。詳細(xì)切除結(jié)果見(jiàn)“表2”

 

　　大多數(shù)患者（59.8%）在手術(shù)后經(jīng)歷了由Karnofsky表現(xiàn)狀態(tài)（KPS；表1）衡量的臨床好轉(zhuǎn)。本組無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，有一例主要手術(shù)并發(fā)癥。一名患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的腦脊液紊亂，導(dǎo)致隨后5次手術(shù)試圖恢復(fù)其腦脊液循環(huán)。因此，患者無(wú)法開(kāi)始所需的輔助治療，并在手術(shù)后3個(gè)月死亡。6名患者（6.5%）的KPs持續(xù)惡化，8名患者（8.7%）出現(xiàn)新的長(zhǎng)期性偏癱。大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生在高級(jí)別病變的患者中（4/6為KPS癡呆，6/8為新的長(zhǎng)期性偏癱）。14例患者發(fā)生了醫(yī)療并發(fā)癥（15.2%；6例肺炎，2例深靜脈血栓形成，6例代謝性），盡管沒(méi)有任何并發(fā)癥導(dǎo)致長(zhǎng)期性發(fā)病。15名患者術(shù)中出現(xiàn)尿崩癥（去氨加壓素后緩解性房顫）。2例患者（1例傷口翻修，1例硬膜外血腫）發(fā)生需要手術(shù)的并發(fā)癥（CSFD干擾除外）。22例患者獲得了完整的術(shù)前和術(shù)后視野檢查數(shù)據(jù)。13例（59.1%）術(shù)后視野好轉(zhuǎn)，4例（18.2%）無(wú)明顯變化，5例（22.7%）視力下降。后5名患者中有4名接受了PITS手術(shù)。

　　17名患者（18.5%）術(shù)前表現(xiàn)為臨床相關(guān)的腦積水，并進(jìn)行了術(shù)前腦脊液引流。5例（5.4%）進(jìn)行了靜脈-虹膜外引流（2/5引流放置在另一個(gè)機(jī)構(gòu)），8例（8.6%）進(jìn)行了腦室-腹腔分流術(shù)（VPS；全部放置在其他機(jī)構(gòu)），4例（4.3%）進(jìn)行了內(nèi)鏡下三腦室-胸骨造瘺術(shù)（3VC；全部在其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行）。

 

　　7名需要放置VPS的患者（7.6%o；6/7為高級(jí)膠質(zhì)瘤）術(shù)后早期出現(xiàn)腦脊液循環(huán)問(wèn)題（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)）。14.6%的高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者術(shù)后早期出現(xiàn)腦脊液?jiǎn)栴}，但只有3.3%的低級(jí)別病變患者發(fā)生腦脊液故障。另外5例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙（5.4%；3例內(nèi)鏡下3個(gè)VCS和2個(gè)VPS）。

 

　　術(shù)中12例。，全部接受AlT-ap入路的患者都有m3vC，而在接受aPrTS入路的2例患者中，終板可以打開(kāi)。這些患者在術(shù)后均無(wú)需VPS，而1例發(fā)生外部腦積水，需要進(jìn)行腹膜下分流術(shù)。六名患者接受了術(shù)中腦室外引流，然后在術(shù)后即刻將其留在原位。其中一例發(fā)生急性術(shù)后腦積水，因?yàn)槟X室外引流失敗，較終被替換。

　　在這項(xiàng)研究中，據(jù)我們所知，我們展示了當(dāng)代較大的一組由外科醫(yī)生操作的雙側(cè)丘腦病變患者。根據(jù)嚴(yán)格的TCi或TCTV理念，全部92名患者均接受了內(nèi)窺鏡輔助顯微切除術(shù)。全部病例均未采用經(jīng)皮質(zhì)入路。

 

　　在文獻(xiàn)中，丘腦手術(shù)的結(jié)果是可變的：GTR率在0%到81%之間，患者發(fā)病率在0%1到84%之間變化。10個(gè)EORI報(bào)告不一致。有幾個(gè)因素可能導(dǎo)致這種變異性：外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、不同的發(fā)病率和GTR/EOR評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、患者和組織病理學(xué)異質(zhì)性以及不同的手術(shù)方法。我們的GTRandEOR率與文獻(xiàn)中報(bào)道的相比是有利的，我們的并發(fā)癥率與現(xiàn)代系列中的一致。然而，值得一提的是，我們的數(shù)據(jù)來(lái)自前瞻性研究，這一事實(shí)導(dǎo)致了比回顧性研究更多的登記并發(fā)癥。我們認(rèn)為，實(shí)施無(wú)營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)手術(shù)結(jié)果至關(guān)重要。在較近的一項(xiàng)研究中，我們展示了丘腦的地形解剖，提出將丘腦的自由表面分為側(cè)腦室、小腦幕、腦池和三腦室表面。每個(gè)表面在術(shù)中由清晰可見(jiàn)的解剖標(biāo)志限定，這對(duì)于術(shù)中定位至關(guān)重要，如果通過(guò)TCTV或TCi路線接近表面，則易于識(shí)別。這樣，就不需要對(duì)健康的腦實(shí)質(zhì)進(jìn)行不必要的操作。

 

　　側(cè)腦室表面（如術(shù)前冠狀磁共振成像序列所示），腦室較小，或所需的迎角太陡，不需要AIT入路，應(yīng)考慮后徑路。凹坑入路是腫瘤向上移位或向下移位的一種選擇，這樣脾就不會(huì)阻礙腫瘤的切除。如果不是這樣，則應(yīng)選擇另一種方法，因?yàn)槊恳怀鲈谄⑾碌蠖嚯[藏在脾下的病變具有高度危險(xiǎn)性，并對(duì)大腦內(nèi)靜脈構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)。我們不建議對(duì)以下幾種原因進(jìn)行胼胝體后部切開(kāi)術(shù)：首先，它在解剖學(xué)上沒(méi)有用處，因?yàn)樗荒苓M(jìn)入間位軟膜；其次，隨之而來(lái)的可能是高比例的神經(jīng)心理缺陷；三，它會(huì)危及大腦內(nèi)靜脈和穹窿。PITS方法具有一些優(yōu)點(diǎn)：它允許M3VC通過(guò)終板和3TioMR。較后，它可以讓患者公平地看到導(dǎo)水管，是當(dāng)使用了傾斜的opticis時(shí)。

 

　　如果病變隱藏在脾下，PeST方法是到達(dá)丘腦池表面的可行方法?？紤]到開(kāi)放橫裂所需的非創(chuàng)傷性、重力介導(dǎo)的小腦松弛，我們總是在患者處于半坐位的情況下進(jìn)行測(cè)試，這在我們的設(shè)置中并不意味著相關(guān)的副作用。這種方法也提供了相對(duì)較長(zhǎng)的延伸范圍，如果病變具有的前向延伸，這是有利的。同時(shí)，它允許我們到達(dá)延伸到中基底顳區(qū)的腫瘤，在我們的系列中有2例出現(xiàn)。測(cè)試方法的缺點(diǎn)是它不允許我們執(zhí)行3TioMR。

 

　　PeCSS入路較適合局限于三腦室表面的腫瘤。它提供了一條通向三腦室的通路，無(wú)需穹窿操作或損傷正常丘腦組織。在我們的系列研究中，只有3名患者需要這種方法，并且可以在沒(méi)有長(zhǎng)期發(fā)病率的情況下完成。然而，全部采用PeCSS入路的患者術(shù)后均出現(xiàn)短暫的向上注視麻痹（通常在2個(gè)月內(nèi)消失），可能是由于后連合的操作所致。4如果病變延伸至脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜或脈絡(luò)膜裂，則可考慮手術(shù)治療。

 

 

　　腦脊液循環(huán)障礙在丘腦膠質(zhì)瘤患者中很常見(jiàn)，無(wú)論是在發(fā)病時(shí)還是發(fā)病期間。在我們的92例患者中，29例（31.5%）在術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)腦積水。在腦積水的發(fā)病機(jī)制中，導(dǎo)水管起著關(guān)鍵作用，它可以被病變（直接或間接）壓迫，也可以被手術(shù)碎片阻塞。為了將風(fēng)險(xiǎn)降至較低，我們不希望在手術(shù)結(jié)束時(shí)將任何止血?jiǎng)┝粼谠?。出于同樣的原因，為了止血，在病變切除后，心室系統(tǒng)持續(xù)沖洗至少30分鐘。我們還觀察到，高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的病灶周圍組織比其他病變患者更脆弱、更柔軟。腦組織順應(yīng)性似乎也發(fā)生了改變，正如一些術(shù)后側(cè)腦室塌陷的發(fā)作所提示的那樣，導(dǎo)致顳葉不對(duì)稱。可以認(rèn)為，不同組織的一致性和順應(yīng)性可能導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管周圍軟組織的術(shù)后塌陷。較終導(dǎo)致CSFconduits閉塞或亞閉塞，從而可能證明術(shù)后重度腦膠質(zhì)瘤患者的高發(fā)病率（748例[14.6%]）。

 

　　或者，如文獻(xiàn)所述，高級(jí)別膠質(zhì)瘤的切除可能改變CSF蛋白含量并導(dǎo)致傳播性腦積水的發(fā)生。鑒于我們?cè)诒鞠盗虚_(kāi)始時(shí)的初步經(jīng)驗(yàn)，并基于上述考慮，我們?cè)诩夹g(shù)可行的情況下，通過(guò)灰樹(shù)塊莖或終枝進(jìn)行常規(guī)的m3VC。

　　我們?cè)谛g(shù)前和術(shù)中應(yīng)用了多種技術(shù)工具。IOU對(duì)于術(shù)中指導(dǎo)和選擇胼胝體切開(kāi)術(shù)點(diǎn)有用。然而，它不能用于半坐位的患者，并且對(duì)切除控制的幫助不如3TioMR。3TioMR具有出色的術(shù)中切除控制能力，可降低外科醫(yī)生在切除過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。但是，如果需要半坐姿，則不能使用。內(nèi)窺鏡有助于在手術(shù)開(kāi)始時(shí)，即在攻擊病變之前，研究外科解剖，并在切除結(jié)束時(shí)檢查外科領(lǐng)域，檢查盲角周圍的EOR和止血情況，確保導(dǎo)水管通暢。術(shù)中導(dǎo)航和術(shù)中熒光均未證明有幫助。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)是常規(guī)使用，但在我們手中，它從未被證明是切除術(shù)的必要手段。

 

　　根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，這些技術(shù)改進(jìn)代表了一種增加外科醫(yī)生信心并可能好轉(zhuǎn)手術(shù)結(jié)果的方法，前提是神經(jīng)外科的支柱始終受到尊重。Ex-act解剖學(xué)知識(shí)有助于準(zhǔn)確的地形診斷。這反過(guò)來(lái)又是一個(gè)問(wèn)題。這對(duì)于確定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)適應(yīng)癥是至關(guān)重要的。我們充分權(quán)衡了手術(shù)入路的選擇。這三大理論支柱是半顯微外科技術(shù)成功完成手術(shù)的先決條件。

　　內(nèi)窺鏡輔助顯微手術(shù)可以順利地切除丘腦病變，并具有可接受的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，幾乎全部丘腦損傷都可以通過(guò)aTCi或TCTV途徑通過(guò)四個(gè)游離丘腦表面（側(cè)腦室、小腦幕、腦池和三腦室表面）中的一個(gè)進(jìn)入。這些方法有助于實(shí)現(xiàn)較佳的術(shù)中定位和進(jìn)入四個(gè)丘腦表面中的一個(gè)或多個(gè)，而無(wú)需對(duì)正常腦實(shí)質(zhì)乳糜進(jìn)行不必要的操作?；加懈呒?jí)膠質(zhì)瘤的患者似乎更有可能出現(xiàn)術(shù)后CSF循環(huán)障礙。因此，只要可行，就應(yīng)采用AIT方法，因?yàn)樗试S外科醫(yī)生輕松地進(jìn)行m3VC。