孕婦患腦腫瘤,對其本人、家庭及其醫(yī)生來說都是一件意外的事。妊娠特定的生理變化不可避免地影響到疾病的診斷、治療的性質(zhì)和時機(jī)。疾病的預(yù)后也可引出以下問題:是否該終止妊娠；如果繼續(xù)妊娠,采用哪種方式分娩。幸運(yùn)的是,研究方法的改進(jìn)、麻醉和手術(shù)技術(shù)的提高以及對不同類型腦腫特性的深入了解,使醫(yī)生對終止妊或避免手術(shù)治療的醫(yī)療技術(shù)都有了提高。

 

　　過去有關(guān)妊娠期腦腫瘤的文獻(xiàn)對妊娠與腦腫發(fā)生和進(jìn)展關(guān)系的論述相互矛盾。報(bào)道顯示,妊期可以發(fā)生全部類型的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，但未發(fā)現(xiàn)有哪一種的發(fā)生明顯增多。對于腫瘤與妊娠、月經(jīng)期及更年期的關(guān)系,許多作者都描述了這樣一種模式,認(rèn)為類固醇激素可能在腦腫縮,是在腦膜的發(fā)生中起重要作用。然而,文獻(xiàn)回顧和人口調(diào)查研究提示孕婦的腦腫瘤發(fā)生率低于同齡非孕婦女。

 

　　然而，懷孕本身就會對女性產(chǎn)生重要的生理變化。妊娠期間顱內(nèi)腫瘤的存在可能與嚴(yán)重的并發(fā)癥有關(guān)，如孕產(chǎn)婦死亡率增加、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)和緊急剖腹產(chǎn)。

 

　　原發(fā)性腦瘤被列為20-39歲婦女與癌癥相關(guān)死亡的五大原因。然而，妊娠期間原發(fā)性腦瘤的發(fā)生并不常見。報(bào)道的妊娠婦女原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)病率略低于非妊娠婦女，為2.6/10萬。有趣的是，每種腦瘤類型的發(fā)生頻率在孕婦和非孕婦中似乎是相似的。然而，妊娠期間腦膜瘤的數(shù)量逐漸增加，提示非惡性腦膜瘤與激素變化有關(guān)。事實(shí)上，腦膜瘤在妊娠晚期更常見。對于惡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，未見妊娠期膠質(zhì)瘤發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)增加的報(bào)道;然而，神經(jīng)膠質(zhì)瘤似乎更經(jīng)常發(fā)生在妊娠的前兩個月。對膠質(zhì)瘤行為的回顧性研究表明，腫瘤體積和生長都在懷孕期間增加。這些變化與臨床惡化和癲癇發(fā)作頻率增加相關(guān)。此外，懷孕與膠質(zhì)瘤行為的負(fù)面影響有關(guān)，加劇神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可能導(dǎo)致產(chǎn)科急診。

 

　　惡心和嘔吐是腦腫瘤和顱內(nèi)壓增高的非特異性癥狀。像頭痛一樣，這些癥狀在懷孕期間很常見，可能是由于妊娠劇吐引起的。然而，惡心和嘔吐在大多數(shù)孕婦的前三個月是較嚴(yán)重的。因此，在妊娠中期和晚期新出現(xiàn)的惡心和嘔吐應(yīng)密切監(jiān)測。另一方面，對于30%~50%的腦腫瘤患者來說，癲癇發(fā)作是腦瘤較常見的臨床表現(xiàn)。腦腫瘤很可能導(dǎo)致局灶性發(fā)作的癲癇。然而，應(yīng)當(dāng)注意的是，在妊娠中期和晚期出現(xiàn)的全身性發(fā)作的癲癇也可能與子癇有關(guān)，應(yīng)按此治療。

 

　　對于低級別的膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，由于生長緩慢和惰性，可以在分娩后推遲手術(shù)切除。必要時可使用類固醇和抗癲癇藥物。然而，由于懷孕的高容量狀態(tài)，瘤周水腫可能導(dǎo)致立即手術(shù)切除，特別是在中晚期和晚期妊娠。后者通常用于有腫塊效應(yīng)或難治性癲癇發(fā)作的大腫瘤。對于高級別膠質(zhì)瘤，預(yù)后較差，神經(jīng)系統(tǒng)惡化比其他腦腫瘤快。因此，手術(shù)不能推遲太長時間。如果胎兒存活，引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)是合理的。否則，需要小心翼翼地進(jìn)行開顱手術(shù)。但是，如果患者情況穩(wěn)定，建議至少推遲手術(shù)到妊娠前三個月，以允許妊娠進(jìn)展。如果有明確的手術(shù)指征，妊娠中期可能是理想的時間，因?yàn)樵谝粋€階段胎兒太脆弱，在三個階段術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)會增加。進(jìn)一步的化療或放療應(yīng)推遲到分娩后，因?yàn)樘猴L(fēng)險(xiǎn)。然而，如果在妊娠中期或晚期給予放射治療，通過限制劑量和使用腹部鉛屏蔽，對胎兒的風(fēng)險(xiǎn)可以降低。立體定向手術(shù)可以提供一種更順利的方法，因?yàn)樘菏艿降妮椛鋷缀鯙榱?。較后，對于那些妊娠晚期不需要急診治療腦瘤的患者，可以推遲到分娩后再治療。相反，一些作者建議完全手術(shù)切除是一個有利的預(yù)后因素，延遲手術(shù)可導(dǎo)致進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化和增加緊急干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠和非妊娠膠質(zhì)瘤患者的無進(jìn)展生存期和總生存期沒有差異。其他研究表明，患有腦腫瘤的孕婦，是惡性腦腫瘤患者的剖腹產(chǎn)率高于健康的同行，以及嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，包括早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限和孕產(chǎn)婦死亡。

 

　　病因?qū)W

 

　　關(guān)于病因，以前曾有報(bào)道在I型神經(jīng)纖維瘤病和Li Fraumeni綜合征患者中存在顱內(nèi)腫瘤，即使在非孕婦中也存在。因此，說明可能在遺傳水平上發(fā)生了改變。另一方面，性激素被廣泛認(rèn)為與膠質(zhì)瘤和腦膜瘤的形成有關(guān)。激素避孕藥或激素替代療法已被證明會使腦腫瘤癥狀惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上。此外，月經(jīng)周期的某些特定階段，如黃體期，以及懷孕也與癥狀惡化有關(guān)。一些顱內(nèi)腫瘤在女性中發(fā)病率較高，如腦膜瘤，其女性與男性的比例大于2:1，這并非巧合。雌激素和孕激素的結(jié)合是發(fā)生腦瘤的危險(xiǎn)因素。然而，單獨(dú)暴露于孕酮(2-甲氧基雌二醇)可誘導(dǎo)膠質(zhì)瘤細(xì)胞凋亡，控制該腫瘤系的腫瘤生長。據(jù)報(bào)道，與未生育的患者相比，生育健康子女的婦女患膠質(zhì)瘤的風(fēng)險(xiǎn)較低(OR 0.4)。有趣的是，對于有5個以上孩子的女性來說影響更大(OR 0.45)，但證據(jù)還不確定，需要進(jìn)一步的研究。

 

　　腦腫瘤和懷孕的遺傳學(xué)

 

　　乳腺癌與腦膜瘤的形成有關(guān)。特別是參與BRCA1基因[25]修復(fù)的BRIP1基因多態(tài)性。根據(jù)目前有證據(jù)表明激素因素與顱內(nèi)腫瘤的形成存在關(guān)系，并考慮到妊娠期間發(fā)生一系列復(fù)雜的激素變化，認(rèn)為妊娠期間激素變化與顱內(nèi)腫瘤可能存在關(guān)系是合乎邏輯的。

 

　　臨床特征

 

　　由于生長緩慢的腫瘤是妊娠期較常見的顱內(nèi)腫瘤，其主要挑戰(zhàn)之一是診斷方法。許多初始癥狀與顱內(nèi)壓動態(tài)變化有關(guān)，如頭痛、嘔吐和頭暈，這些癥狀與妊娠本身和妊娠期間的高血壓狀況密切相關(guān)。因此，這些癥狀可能被診斷不足，甚至被低估。首先診斷排除孕婦新發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)是子癇。盡管如此，神經(jīng)改變的符號學(xué)將允許醫(yī)生將顱內(nèi)腫瘤病理與高血壓病理區(qū)分開來。高血壓的主要特征是存在盲點(diǎn)，描述為搏動或脈動的頭痛和雙側(cè)、胃脘痛，以及與蛋白尿相關(guān)的水腫。重要的是，胃脘痛、水腫和蛋白尿不是顱內(nèi)腫瘤的臨床特征，這可能有助于提高診斷的假設(shè)。此外，妊娠期間癲癇發(fā)作可分為三組:一組發(fā)生在妊娠前被診斷為癲癇發(fā)作的婦女;二種是在懷孕或產(chǎn)褥期新發(fā)作的婦女，其中顱內(nèi)腫瘤可能是病因;而三種為后者，但與高血壓病理如子癇、顱內(nèi)出血有關(guān)。

 

　　值得一提的是，與非妊娠患者相比，妊娠患者顱內(nèi)腫瘤的癥狀沒有變化。垂體瘤，如腺瘤，在妊娠10周至20周之間可能更常見的視覺障礙。此外，凸面腫瘤以偏癱為特征，多見于妊娠中期和晚期。然而，癥狀取決于病變的位置和腫瘤的生長速度，而不是妊娠[28]的特定特征。

 

　　診斷

 

　　為了能夠正確診斷任何病人的腦瘤，有必要進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，并充分解釋體征和癥狀。后者與影像學(xué)研究的支持，對于作出精確的病理診斷，明確可能影響孕婦的不同顱內(nèi)疾病之間的全景圖，并排除可能引起相似癥狀的病理是必要的。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)提供了較多的診斷數(shù)據(jù)。MRI是優(yōu)選CT，因?yàn)槠涓叩膱D像分辨率，更高的靈敏度和無輻射。造影劑的使用，如MRI增強(qiáng)掃描，并沒有顯示出與非妊娠患者不同的并發(fā)癥。雖然造影劑能夠穿過血腦屏障(BBB)，但它與任何出生缺陷沒有關(guān)聯(lián)。釓是美國食品和藥物管理局(FDA)規(guī)定的C類藥物，因此可以在必要時使用。

 

　　治療

 

　　理論上，對母親較好的治療也將是對胎兒較好的治療。懷孕期間的治療主要是對癥治療，這樣可以正常進(jìn)行妊娠，較終治療較好推遲到分娩后。然而，由于涉及母親的某些情況的死亡風(fēng)險(xiǎn)，前者并不總是能夠?qū)崿F(xiàn)。在一些病例中，癥狀的緩解可以從藥物治療到腦室分流來緩解顱內(nèi)壓增高(ICP)。

 

　　有癥狀的治療

 

　　類固醇是主要的醫(yī)學(xué)治療，好轉(zhuǎn)血管源性水腫相關(guān)的顱內(nèi)腫瘤。值得注意的是，在早產(chǎn)的情況下，類固醇有利于肺表面活性物質(zhì)在胚胎中的形成。一個重要的問題是，母親在懷孕期間給糖皮質(zhì)激素是控制胎兒垂體軸，導(dǎo)致新生兒腎上腺機(jī)能減退。雖然，這種情況似乎是一個較其少見的并發(fā)癥宮內(nèi)暴露于治療劑量的糖皮質(zhì)激素[31]。甘露醇有影響胎兒循環(huán)的危險(xiǎn)，妊娠期間應(yīng)謹(jǐn)慎使用。劑量0.5-1克/公斤被認(rèn)為是順利的[32]。此外，抗癲癇治療通常需要定期進(jìn)行。盡管如此，許多抗癲癇藥物還是會致畸，因?yàn)樗鼈儠┻^胎盤。事實(shí)上，在妊娠前三個月服用抗癲癇藥物會增加罹患先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)。與單一療法相比，復(fù)合療法有助于增加主要先天性畸形的發(fā)生率。前提是癲癇發(fā)作相關(guān)的損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于抗癲癇藥物的致畸風(fēng)險(xiǎn)，因此在診斷癲癇發(fā)作時使用抗癲癇藥物作為治療，但不作為預(yù)防。

 

　　對于病情穩(wěn)定且無生命危險(xiǎn)的腫瘤患者，如良性幕上腫瘤，沒有任何證據(jù)表明顱內(nèi)壓升高，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。妊娠34-36周，胎兒成熟到可以順利分娩時，可以繼續(xù)有分娩指涉或剖腹產(chǎn)。在這些病例中，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和通過非對比MRI監(jiān)測有助于監(jiān)測患者，直到確定治療。關(guān)于胎兒分娩，陰道分娩和剖腹產(chǎn)都是可以接受的。選擇性的硬脊膜外麻醉下的剖宮產(chǎn)對未產(chǎn)婦可能更順利，因?yàn)橐阎腥种坏膵D女在陰道分娩時會提高顱內(nèi)壓。經(jīng)產(chǎn)婦可以容忍陰道分娩而不增加顱內(nèi)壓。值得注意的是，全身麻醉比脊髓或硬膜外麻醉更可取，因?yàn)槟X脊液(CSF)漏可導(dǎo)致顱內(nèi)腫瘤病變嚴(yán)重的神經(jīng)病變。分娩后，患者需根據(jù)與非孕婦相同的原則接受較終治療。另一方面，對于進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)惡化、即將發(fā)生疝或惡性腫瘤的患者，立即進(jìn)行治療是必要的，可能不允許繼續(xù)妊娠。然而，由于現(xiàn)代外科手術(shù)、麻醉和胎兒監(jiān)測技術(shù)，在懷孕期間進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)可以順利進(jìn)行，不會對母親和胎兒產(chǎn)生任何有害影響。一些作者認(rèn)為，治療也可能取決于就診的時間。如果患者處于妊娠早期，可以選擇治療性流產(chǎn)，因?yàn)槭中g(shù)、放療或化療對胎兒來說風(fēng)險(xiǎn)太大，推遲治療對母親來說也不順利。如果患者由于上述原因需要明確的治療，在妊娠中期或晚期，應(yīng)考慮采用聯(lián)合方法來評估胎兒的生存能力，始終優(yōu)先考慮母親的治療。

 

　　麻醉管理

 

　　在手術(shù)期間與母胎專家進(jìn)行聯(lián)合管理進(jìn)行監(jiān)測是強(qiáng)制性的。母親的體位可以是坐位或側(cè)臥位(側(cè)臥位或公園臥位)，這取決于腫瘤的位置。重要的是要避免任何可能減少由于胎兒風(fēng)險(xiǎn)的腹腔腔血流量的位置。

 

　　在評估孕婦合適的麻醉方法時，重要的是要考慮懷孕期間發(fā)生的生理變化，如肺、心血管、容量和胃腸道的變化，這些在評估患者時帶來額外的困難。這些更改如表1所示。

 

　　由于孕婦需考慮作為患者的飽腹，有一個適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期途徑是重要的。需及時考慮使用抗酸劑、h2受體拮抗劑和/或胃復(fù)安預(yù)防肺誤吸。這些手術(shù)的監(jiān)測可以是侵入性的或非侵入性的，這取決于病變的類型和母親和胎兒的狀況。

 

　　建議使用心電圖、脈搏血氧測定、二氧化碳檢測儀，較好是手術(shù)神經(jīng)監(jiān)測，以及圍手術(shù)期胎兒心率監(jiān)測?？紤]到妊娠18~20周內(nèi)運(yùn)動和腹內(nèi)壓的變化，建議采用快速插管順序。盡管如此，這些類型的技術(shù)應(yīng)考慮ICP的變化，因?yàn)樗鼈兛赡軙又仫B內(nèi)動力學(xué)。指導(dǎo)使用何種麻醉的適應(yīng)癥主要是神經(jīng)保護(hù)和避免胎兒窘迫。一個成功的麻醉管理計(jì)劃是基于產(chǎn)科和神經(jīng)外科麻醉的一般原則。

 

　　在手術(shù)過程中監(jiān)測患者的血流動力學(xué)參數(shù)是很重要的，以避免減少胎盤血流，這可能導(dǎo)致胎兒窘迫。需要用足夠的血流動力學(xué)來維持的壓力是腦灌注壓(CPP)，它取決于平均動脈壓(MAP)和胎盤灌注壓。對于ICP增高的病例，應(yīng)采用中度過度通氣(pCO2:30-35 mmHg)和低劑量甘露醇治療。然而，關(guān)于這些技術(shù)還沒有確鑿的證據(jù)。

 

　　Po等人描述了在非產(chǎn)科手術(shù)中監(jiān)測術(shù)中胎兒心率的一種合適方法是超聲或心臟造影，因?yàn)檫@種方法可以成功地識別不可靠的胎兒心臟，從而可能導(dǎo)致緊急的術(shù)中剖宮產(chǎn)。

 

　　神經(jīng)麻醉中較常用的催眠藥被認(rèn)為具有神經(jīng)保護(hù)作用，如異丙酚和硫賁妥。硫賁妥的優(yōu)勢不大，主要是降低顱內(nèi)壓。然而，異丙酚輸注麻醉維持的藥理學(xué)特征提示，在選擇麻醉誘導(dǎo)劑進(jìn)行手術(shù)維持時，異丙酚輸注可能是更好的選擇。目前，還沒有證據(jù)表明任何麻醉劑對胎兒有任何影響。地氟醚、異丙酚、舒芬太尼、羅庫溴銨、新斯的明和阿托品在懷孕期間使用是順利的。一氧化二氮則不是這樣，它在高劑量和長時間的服用中會控制蛋氨酸合成酶，這是DNA合成的一種必要酶。然而，高劑量和長時間使用的一氧化二氮并不用于臨床實(shí)踐。不過，較好還是避免使用它。

 

　　麻醉管理中需要考慮的一個問題是藥物的胎盤轉(zhuǎn)移，這取決于特定藥物的溶解度和蛋白結(jié)合。胎盤藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的機(jī)制與細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān):單純擴(kuò)散、促進(jìn)擴(kuò)散、主動擴(kuò)散和胞飲作用。麻醉藥物可分為三種類型:1型(如硫賁妥)，這種類型的藥物有完整的胎盤轉(zhuǎn)移，母親和胎兒之間存在平衡;2型(如氯胺酮)，胎兒體內(nèi)的氯胺酮含量高于母親;以及3型(如琥珀膽堿)，只有少量的藥物會傳遞給胎兒。關(guān)于使用哪種麻醉方法的決定，目前還沒有研究在足夠的證據(jù)水平下提出建議。目前的建議是基于藥物可能對大腦和子宮的影響。與鹵化麻醉劑相比，TIVA可提供增強(qiáng)的大腦放松，從而為受傷的大腦提供較佳的大腦血流動力學(xué)狀態(tài)。靜脈麻醉濃度迅速從新生兒循環(huán)中消除;雖然這取決于麻醉過程中的bolus和灌注模型，以及麻醉誘導(dǎo)到分娩間隔時間等變量。例如，1分鐘的初始丸藥濃度為5 mcg/ml，但出生時初始濃度降低了20%，在1分鐘和5分鐘之間APGAR評分明顯不同。

 

　　一項(xiàng)比較異丙酚和硫噴妥的研究發(fā)現(xiàn)，這兩種藥物之間的APGAR評分沒有差異。然而，與硫噴妥組相比，異丙酚組新生兒在25分鐘和31分鐘的恢復(fù)時間有差異(p=0.003)[38]。有必要估計(jì)產(chǎn)婦和新生兒血液中濃度較低的確切分娩時刻。這樣一來，對母親和新生兒的負(fù)面影響就會減少。

 

　　此外，鹵素類麻醉藥對子宮收縮力有直接影響。七氟醚和地氟醚控制孕婦子宮肌肉的自發(fā)收縮，強(qiáng)度與氟烷相當(dāng)。重要的是，當(dāng)麻醉濃度大于1 MAC(較小肺泡濃度)時，催產(chǎn)素的作用不會輕易被逆轉(zhuǎn)。此外，鉀通道在調(diào)節(jié)自發(fā)性子宮收縮的一個關(guān)鍵作用已被報(bào)道。事實(shí)上，異氟醚控制自發(fā)性肌收縮的作用可能是通過激活KATP通道介導(dǎo)的。盡管如此，使用濃度較高的揮發(fā)性鹵化劑已成為一種更常見的做法，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦意識發(fā)生率較低;相反，有劑量依賴性新生兒抑郁和子宮弛緩的擔(dān)憂，特別是當(dāng)麻醉誘導(dǎo)至分娩間隔超過8分鐘時。胎兒的分娩應(yīng)在神經(jīng)外科中心附近進(jìn)行，以防母親的神經(jīng)外科狀況迅速惡化，可能需要緊急的神經(jīng)外科治療。

 

　　結(jié)論

 

　　妊娠期腦瘤很少見。由于缺乏處理這類患者的指南，醫(yī)生需高度懷疑診斷，因?yàn)榇蠖鄶?shù)癥狀是非特異性的，或可能與懷孕癥狀相關(guān)。診斷方法較好需要MRI對比的uso，但在無一次性或低成本方法的情況下，可以使用CT掃描，而不會給胎兒帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)。在選擇治療方案時，我們需要考慮母親是否出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)惡化、即將發(fā)生的疝或需要立即治療的惡性腫瘤，或者是否可以進(jìn)行對癥治療、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和通過非對比MRI監(jiān)測直到分娩。陰道分娩和剖腹產(chǎn)均可接受。選擇性的硬脊膜外麻醉下的剖宮產(chǎn)對未產(chǎn)婦可能更順利，因?yàn)橐阎腥种坏膵D女在陰道分娩時會提高顱內(nèi)壓。經(jīng)產(chǎn)婦可以容忍陰道分娩而不增加顱內(nèi)壓。較終的治療方法是手術(shù)。在初級治療期間，TIVA仍然是患者需接受的手術(shù)類型的麻醉的較佳選擇，因?yàn)樗鼤杆購男律鷥貉h(huán)中消除。