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后顱窩腦膜瘤由于位置深、解剖關(guān)系復(fù)雜、顯露困難,常因手術(shù)顯露牽拉腦組織、術(shù)后腦水腫,造成嚴(yán)重后果,長(zhǎng)期以來(lái)一直是神經(jīng)外科手術(shù)的難題之一。
后顱窩是顱腔的一個(gè)不同部位,有眾多重要血管和神經(jīng)穿行其中。起源于后顱窩的腫瘤,早期多較隱蔽。后顱窩腦膜瘤的診斷主要依靠放射學(xué)檢查,其不僅能明確腫瘤的大小和所累及的范圍,還能明確腫瘤與瘤周重要結(jié)構(gòu)(如腦干、神經(jīng)和血管等)的關(guān)系。CT及MRI等影像學(xué)技術(shù)在后顱窩腦膜瘤的診斷與手術(shù)治療中有重要意義。傳統(tǒng)的CT、MRI成像技術(shù)是腦腫瘤的優(yōu)選檢查方法。結(jié)合CT及MRI表現(xiàn)(均應(yīng)予增強(qiáng)處理),相當(dāng)一部分后顱窩腫瘤可作出正確的診斷。同時(shí),CT及MRI是MRI對(duì)腫瘤的部位、大小、侵犯范圍及腫瘤對(duì)鄰近重要神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)的侵蝕顯示精確,既有利于判斷腫瘤是否適合手術(shù)治療,又能為設(shè)計(jì)較佳的手術(shù)入路提供指導(dǎo)。此外,非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)、磁共振血管造影及數(shù)字減影血管造影是CT和MRI的有力補(bǔ)充,對(duì)于術(shù)前判斷腫瘤的血供情況及是否需要術(shù)前行血管栓塞提供有力證據(jù)。
后顱窩腦膜瘤手術(shù)入路的正確選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)入路應(yīng)遵循以下3個(gè)原則:
(1)較佳顯露原則;
(2)較短路徑原則;
(3)較小組織損傷原則。
根據(jù)腫瘤的部位,主要選擇小腦幕下、幕上或聯(lián)合入路,進(jìn)行腫瘤切除。幕下入路(枕下入路)是較主要的手術(shù)入路選擇;幕上入路主要適用于騎跨顱中、后窩的腫瘤。筆者的經(jīng)驗(yàn)是,對(duì)于天幕區(qū)腦膜瘤,采用經(jīng)小腦幕上旁正中天幕入路,必要時(shí)雙側(cè)枕下開(kāi)顱至橫竇;如腦干粘連嚴(yán)重,可聯(lián)合乙狀竇前經(jīng)顳下入路。對(duì)于CPA區(qū)腦膜瘤,手術(shù)入路選擇類似聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤,較常用乙狀竇后入路,術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)聽(tīng)神經(jīng)及面神經(jīng)功能;而對(duì)于內(nèi)聽(tīng)道前腦膜瘤則可采用迷路入路。對(duì)于巖斜區(qū)腦膜瘤選擇經(jīng)乙狀竇后入路或前入路。對(duì)于小或中型、位于中斜坡的腫瘤,可采用枕下-乙狀竇后入路。對(duì)于該區(qū)的大或較大型腫瘤,采用幕上下聯(lián)合入路,可明顯減輕手術(shù)對(duì)腦組織的牽拉。對(duì)于枕骨大孔、顱頸交界區(qū)及竇匯區(qū)腦膜瘤則可枕下后正中入路。
腦腫瘤瘤周水腫是典型的血管源性腦水腫。術(shù)前根據(jù)MRI上瘤周水腫及腫瘤的關(guān)系,可將腦膜瘤分為3種類型:
(1)腫瘤邊界清楚,瘤周無(wú)水腫;
(2)邊界不規(guī)則;
(3)腫瘤邊界完全不規(guī)則,瘤周水腫。因瘤周水腫與蛛網(wǎng)膜損害有關(guān),部分腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),侵入相鄰神經(jīng)組織,故對(duì)邊界不清的腦膜瘤,不要勉強(qiáng)切除,可留下一層薄膜腫瘤,術(shù)后再行放療,否則易損傷周邊血管引起術(shù)中出血和術(shù)后腦梗死。另外,解剖的完整并不意味著神經(jīng)功能的完整,后顱窩腦膜瘤術(shù)后神經(jīng)功能的缺失率仍較高,考慮與腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)有關(guān)。若腫瘤與周圍的神經(jīng)、血管,與Galen靜脈、腦干、直竇等重要結(jié)構(gòu)粘連緊密時(shí),不宜勉強(qiáng)追求全切除,殘留的腫瘤可行γ-刀等立體定向放射外科補(bǔ)充治療,以便控制腫瘤的生長(zhǎng),使患者有較好的生活質(zhì)量。當(dāng)腫瘤侵犯橫竇、直竇或竇匯時(shí),將難以被全切除,僅能電灼受累的竇壁,以維持完整性。如腫瘤侵犯橫竇致完全性閉塞時(shí),可將受累段橫竇一并切除。
此外,與幕上顱腔相比,后顱窩空間狹小,卻容納有腦干、小腦半球及除Ⅰ、Ⅱ神經(jīng)外的全部顱神經(jīng)。中腦導(dǎo)水管及四腦室受壓均影響腦脊液的循環(huán),故后顱窩腦膜瘤術(shù)前、術(shù)后常有腦積水,多需行暫時(shí)性外引流或V-P分流術(shù)以緩解顱內(nèi)高壓或腦疝形成。筆者認(rèn)為,患者的預(yù)后與術(shù)前一般情況、神經(jīng)功能損傷程度等均有關(guān),術(shù)中損傷了腦干和顱神經(jīng)以及阻斷了腦干的血供是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中腦干及神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)以盡可能減少上述結(jié)構(gòu)的損害,與神經(jīng)導(dǎo)航、內(nèi)窺鏡及術(shù)中MRI等技術(shù)相結(jié)合,以發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)切除腫瘤,是顯微手術(shù)治療后顱窩腦膜瘤的發(fā)展方向。
總之,目前后顱窩腦膜瘤全切除率仍偏低,術(shù)后并發(fā)癥多,病死率較高,根據(jù)腫瘤不同位置選擇較佳手術(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵。
- 文章標(biāo)題：后顱窩腦膜瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大嗎？
- 更新時(shí)間：2022-06-06 17:32:11
