視力減退就是眼睛出了問(wèn)題嗎？

　　一位60歲的陳女士所遭受的困擾，她被視力減退折磨將近2年了。起初陳女士以為自己歲數(shù)大了，所以沒(méi)有在意。

　　可是后來(lái)，去醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)的檢查，才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不在眼睛上，原來(lái)是腦子里長(zhǎng)了腫瘤。這到底是怎么回事？

　　視力不斷下降，以至于右眼失明，僅殘存微弱的光感。經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，陳女士“視力下降、視力減退明顯伴視野缺損”，被確診為前床突腦膜瘤，且腫瘤比較大。

　　什么是前床突腦膜瘤？它引起的視力減退又有什么特點(diǎn)？

　　前床突腦膜瘤（anterior clinoidal meningioma，ACM），即蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型（床突型）腦膜瘤，通常歸類于鞍旁腦膜瘤或蝶骨嵴腦膜瘤，起源部位很難確定，有時(shí)會(huì)與起源于鞍結(jié)節(jié)、鞍膈、視神經(jīng)管的腦膜瘤相混淆。ACM通常位于前床突及蝶骨嵴內(nèi)側(cè)1/3，由于腫瘤傾向于向前床突及蝶骨嵴外側(cè)延伸，巨大ACM會(huì)侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支、海綿竇等重要血管結(jié)構(gòu)，同時(shí)腫瘤與視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)的緊密關(guān)系更增加了手術(shù)難度。盡管顱底顯微外科技術(shù)進(jìn)展迅速，但如何完整、安全地切除ACM對(duì)于神經(jīng)外科仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

　　INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）的專家成員等共同撰寫(xiě)的【前床突腦膜瘤的外科治療：EANS共識(shí)】中，也進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。

　　前床突腦膜瘤臨床表現(xiàn)

　　·常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是視覺(jué)障礙和頭痛。

　　一般情況下，當(dāng)出現(xiàn)了視力問(wèn)題，首先想到的是眼睛是不是出了問(wèn)題。而前床突腦膜瘤引起的視力下降，通常是由于隨著腫瘤的增大，壓迫視神經(jīng)，相應(yīng)的神經(jīng)功能也會(huì)逐漸減退。從開(kāi)始的視物模糊、漸進(jìn)性發(fā)展為光感消失、甚至只能看見(jiàn)手指，以至于失明。

　　其他臨床癥狀通常與腫瘤的大小及其波及部位有關(guān)：

　　·腫瘤延伸至海綿竇區(qū)域可能導(dǎo)致相關(guān)的顱神經(jīng)病變。

　　·腫瘤延伸至顳中窩，可壓迫顳葉引起癲癇發(fā)作，甚至可壓迫腦干，導(dǎo)致偏癱。

　　·部分伴有明顯的蝶翼骨質(zhì)增生的患者可能伴有眼球突出和眶痛。

　　與所有腦膜瘤一樣，前床突腦膜瘤在女性中更為常見(jiàn)。

　　前床突腦膜瘤診斷

　　術(shù)前CT可以檢測(cè)腫瘤內(nèi)鈣化的存在，預(yù)測(cè)手術(shù)時(shí)是否會(huì)出現(xiàn)更堅(jiān)固和纖維狀的腫瘤。骨CT還可以添加關(guān)于腫瘤起源部位骨質(zhì)增生的有用信息，該部位的骨質(zhì)增生程度從輕微到嚴(yán)重不等。此外，它還提供了關(guān)于前床突解剖、其氣化、頸動(dòng)脈床突孔的存在和周圍骨結(jié)構(gòu)的重要信息?，F(xiàn)在常規(guī)進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)MRI，以研究腫瘤與周圍解剖結(jié)構(gòu)、視管和眶上裂侵犯、血管包裹和海綿竇侵犯的關(guān)系。腫瘤體積測(cè)量通常有助于順序評(píng)估非常小的腫瘤的手術(shù)適應(yīng)癥，也有助于評(píng)估手術(shù)和/或放射治療的療效。

　　文獻(xiàn)支持使用完整的術(shù)前神經(jīng)放射學(xué)檢查，包括MRI、CT掃描、CTA和/或MRA。高質(zhì)量的T2和T1成像技術(shù)（CISS和VIBE）可用于增加視神經(jīng)管和海綿竇內(nèi)腫瘤擴(kuò)展的可視化。在目前的實(shí)踐中，可以在選定的情況下考慮DSA。（C級(jí)）

　　為什么要進(jìn)行神經(jīng)眼科評(píng)估？

　　由于腫瘤與視神經(jīng)的密切關(guān)系，絕大多數(shù)患者（>60%）在診斷時(shí)視力受損。常見(jiàn)的癥狀是單眼視力緩慢下降（>80%的病例），超過(guò)三分之二的患者表現(xiàn)為已經(jīng)嚴(yán)重受損的視力。潛在的病理生理機(jī)制除了與腫瘤壓迫有關(guān)外，還與慢性缺血有關(guān)。術(shù)前視覺(jué)狀態(tài)、癥狀持續(xù)時(shí)間、病變大小和對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）及其分支的粘附性已被證明是術(shù)后視覺(jué)結(jié)果的重要決定因素。不到一半的患者（48%，95%CI 38.6–57.4%）在前床突腦膜瘤手術(shù)后觀察到綜合視力改善。這可能是由于腫瘤與視神經(jīng)血管形成的密切關(guān)系以及與術(shù)中操作影響到視神經(jīng)。

　　考慮到視力損傷的發(fā)生率很高，我們建議在手術(shù)前和手術(shù)后3個(gè)月（如果有新的缺陷，則更早）進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)眼科檢查，包括視力、視野檢查、視眼底鏡檢查和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）。（C級(jí)）

　　前床突腦膜瘤分類

　　根據(jù)對(duì)手術(shù)結(jié)果和對(duì)腫瘤起源部位和腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支的粘附性的觀察，即腫瘤和血管之間是否存在蛛網(wǎng)膜界面（蛛網(wǎng)膜界面是否存在取決于腫瘤起源的部位及腫瘤與頸動(dòng)脈池外的很短的硬膜內(nèi)頸動(dòng)脈段的關(guān)系），Al-Mefty將前床突腦膜瘤分為三型。這種分類已被廣泛接受。

　　Al-Mefty提出關(guān)于前床突腦膜瘤的分型。

　?、裥停航鼈?cè)起自頸內(nèi)動(dòng)脈池末端的、直接包繞頸內(nèi)動(dòng)脈的蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤歸為Ⅰ型；Ⅰ型前床突腦膜瘤位于蛛網(wǎng)膜外，更容易與頸內(nèi)動(dòng)脈相粘連，手術(shù)更難切除，腫瘤的次全切除和復(fù)發(fā)率更高。

　?、蛐停浩鹪从诖餐坏哪簧喜糠?、腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈間有蛛網(wǎng)膜者為Ⅱ型；Ⅱ型腫瘤被動(dòng)脈池周圍蛛網(wǎng)膜包裹，這阻止了與頸內(nèi)動(dòng)脈外膜之間緊密粘連。這使腫瘤更容易與頸內(nèi)動(dòng)脈壁分開(kāi)，也更容易做到全切除，復(fù)發(fā)率較低。

　　III型：起源于視神經(jīng)孔區(qū)域并向視神經(jīng)管延伸，與頸內(nèi)動(dòng)脈間有珠網(wǎng)膜相隔，但和視神經(jīng)、視交叉間無(wú)蛛網(wǎng)膜相隔。由于它們?cè)谝暽窠?jīng)管區(qū)域內(nèi)的生長(zhǎng)模式，這些腫瘤在早期就有癥狀，在它們變得很大之前就被診斷出來(lái)，這與I型和II型腫瘤不同。

　　注意：決定切除質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥的主要因素似乎是腫瘤與血管外膜和海綿竇浸潤(rùn)之間的密切關(guān)系。鼓勵(lì)在描述腫瘤時(shí)考慮這些細(xì)節(jié)。(C級(jí)和專家意見(jiàn))。

　　前床突腦膜瘤外科技術(shù)

　　前床突磨除技術(shù)

　　前床突磨除技術(shù)是目前治療前床突腦膜瘤的重要技術(shù)之一，具有顯著優(yōu)勢(shì)，腦膜瘤的早期斷流術(shù)、早期視神經(jīng)減壓、減少視覺(jué)通路的操作以及ICA和視神經(jīng)的早期識(shí)別，減少了損傷這些結(jié)構(gòu)的可能性。此外，除了增加從頸內(nèi)動(dòng)脈腔中切除腫瘤的途徑外，它還可以提供進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈床狀段的途徑，用于近端控制。

　　硬膜外前床突切除術(shù)的適應(yīng)癥和優(yōu)勢(shì)有：

　　INC旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員，Dolenc入路創(chuàng)始者、海綿竇手術(shù)開(kāi)拓者Vinko Dolenc教授等人在1985年首創(chuàng)硬膜外前床突切除術(shù)聯(lián)合遠(yuǎn)環(huán)游離的新型硬膜切口術(shù)，Dolenc入路成為處理蝶－巖－斜區(qū)病變的高效、安全的手術(shù)入路。

圖：1983年的第一篇文獻(xiàn)——Dolenc技術(shù)的提出

　　1.在硬膜外間隙對(duì)蝶骨嵴內(nèi)側(cè)部和前床突進(jìn)行充分骨質(zhì)磨除，硬腦膜起到了保護(hù)硬膜內(nèi)神經(jīng)血管結(jié)果的作用。

　　2.對(duì)于有適應(yīng)癥的病變，磨除的技術(shù)和范圍很少有變異。

　　3.該技術(shù)尤其適用于蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤，術(shù)中早期即可實(shí)現(xiàn)控制腫瘤基底和視神經(jīng)減壓的目的，可切除腫瘤浸潤(rùn)化的前床突，而對(duì)視神經(jīng)的早期減壓也可減少在處理腫瘤主體過(guò)程中對(duì)神經(jīng)的牽拉損傷。

　　4.該技術(shù)也是經(jīng)硬膜外中顱底入路處理海綿竇病變的步驟之一。

　　硬膜內(nèi)前床突切除術(shù)的適應(yīng)癥和優(yōu)勢(shì)有：

　　1.該技術(shù)需要切除的前床突骨質(zhì)較少，但磨除骨質(zhì)時(shí)，有損傷周邊硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.對(duì)于有適應(yīng)癥的病變，磨除的技術(shù)和范圍有很大的選擇性。

　　3.該技術(shù)適用于眼動(dòng)脈和床突旁動(dòng)脈瘤的夾閉，磨除范圍可根據(jù)實(shí)際需要而定。由于直視硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，故可避免導(dǎo)致動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的操作。前床突部分切除術(shù)在處理近端后交通動(dòng)脈瘤時(shí)也是必須的。

　　腫瘤質(zhì)地一致性是影響腫瘤全切的一個(gè)眾所周知的決定因素

　　由于腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈、其分支和視神經(jīng)的密切關(guān)系，這一因素對(duì)可切除性有很大影響。主要是纖維化和/或鈣化的腫瘤因此構(gòu)成了重大的外科挑戰(zhàn)，并且很容易成為次全切除的決定因素。

　　海綿竇侵襲性腫瘤可以全切嗎？

　　腦膜瘤的理想治療方法是安全全切。然而，在顱底并不總是可行的，尤其是對(duì)侵入海綿竇的腫瘤。在1/3的前床突腦膜瘤中，海綿竇的侵襲是限制切除范圍的主要因素之一。系列報(bào)告說(shuō)，次全切復(fù)發(fā)率約為60%，而全切除術(shù)的復(fù)發(fā)率約為5-10%。盡管在1980年代，Vinko Dolenc教授開(kāi)拓性的對(duì)海綿竇進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究之后取得了巨大成就，但侵犯海綿竇的腫瘤的總切除率與術(shù)后神經(jīng)缺損和死亡率仍高。

圖：1985年的第二篇文獻(xiàn)，是整個(gè)Dolenc入路體系非常重要的一篇，提出了硬膜外前床突切除術(shù)，以及特殊的硬膜切開(kāi)、遠(yuǎn)環(huán)打開(kāi)的方法，此為Dolenc入路的核心步驟，可以避免海綿竇區(qū)病變手術(shù)時(shí)引起的顱神經(jīng)、血管損傷，減少并發(fā)癥。

　　為了減少治療后的神經(jīng)功能缺損，最近關(guān)于侵犯海綿竇的病變的建議提倡聯(lián)合治療，依靠計(jì)劃的次全切除術(shù)和輔助立體定向放射外科（SRS）治療腔內(nèi)殘留腫瘤。

　　文獻(xiàn)支持采用顱底入路進(jìn)行手術(shù)，其基本原理是減少腦內(nèi)回縮，避免與外側(cè)裂相關(guān)的并發(fā)癥，并對(duì)腫瘤進(jìn)行早期斷流和早期對(duì)受累視神經(jīng)進(jìn)行減壓。該方法可以根據(jù)腫瘤的大小、解剖結(jié)構(gòu)和大小進(jìn)行調(diào)整。（C級(jí)）

　　前床突腦膜瘤術(shù)后放療注意

　　立體定向放射治療（SRS）是治療斜坡腦膜瘤術(shù)后海綿竇殘留腫瘤的一種很好的方法，因?yàn)樗苊饬撕＞d竇手術(shù)的發(fā)病率。（B級(jí)）。當(dāng)殘留腫瘤與視神經(jīng)的距離太近（C級(jí)）時(shí)，可以考慮分次放射治療（FRT）和低分割放射治療（HRT）。

　　生活質(zhì)量評(píng)估

　　視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量是前床突腦膜瘤手術(shù)的首要考慮，應(yīng)給予更高的優(yōu)先權(quán)。應(yīng)告知患者潛在的視覺(jué)功能結(jié)果，包括討論視力惡化的可能性。評(píng)估與健康相關(guān)的生活質(zhì)量是前床突腦膜瘤患者管理的一項(xiàng)推薦要求，應(yīng)在治療前后進(jìn)行評(píng)估。

　　前床突腦膜瘤嚴(yán)重嗎？手術(shù)難度大嗎？

　　大型前床突腦膜瘤是從前床突起源的，通常壓迫并包裹附近的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，如頸動(dòng)脈和視神經(jīng)。部分可能會(huì)長(zhǎng)到蝶骨嵴內(nèi)側(cè)區(qū)域并與蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤相混淆；當(dāng)床突腦膜瘤生長(zhǎng)到非常大時(shí)，它們可能波及到鞍旁區(qū)域，在其前后和中外側(cè)延伸，在這種情況下，腫瘤可以橫向延伸到海綿竇或向后延伸到后床突和巖斜區(qū)。

　　大多數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生都認(rèn)為它是具挑戰(zhàn)性的腦膜瘤之一，因?yàn)樗鼈兌喟@頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）及其分支大腦中動(dòng)脈（MCA），并侵入海綿竇和視神經(jīng)管。在很多情況下，腫瘤與頸動(dòng)脈緊密黏附，因此即使在經(jīng)驗(yàn)豐富的手中也很難完全切除腫瘤。

　　▼前床突解剖結(jié)構(gòu)——前床突前外下方是眶上裂（視：視神經(jīng)沿著前床突的內(nèi)上方穿行、動(dòng)眼：動(dòng)眼神經(jīng)過(guò)程沿著前床突起的上外側(cè)走行、滑車及展神經(jīng)從此經(jīng)過(guò)），前外與蝶骨小翼連接，前內(nèi)與視神經(jīng)管頂部后緣連接，內(nèi)側(cè)有頸內(nèi)動(dòng)脈（前床突和中床突間形成的骨橋與視柱構(gòu)成一小孔，即頸內(nèi)動(dòng)脈穿突孔），外下側(cè)有海綿竇（位于蝶骨體兩側(cè)）。以下圖自Vinko V.Dolenc

• 文章標(biāo)題：前床突腦膜瘤正在“蠶食”你的視力，如何才能挽救“失去的光明”？
• 更新時(shí)間：2024-11-29 16:36:52