國際范圍內(nèi)經(jīng)濟合作與發(fā)展組織成員國的人口正在日益老齡化。腦膜瘤是一種常見的疾病，占全部原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的三分之一以上。許多研究試圖評估老年腦膜瘤患者手術的風險和適應癥，但現(xiàn)有證據(jù)不足，對“老年”的定義仍有爭議。聯(lián)合國將“老年人”定義為60歲以上，而國際衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)使用65歲或以上。

　　老年人腦膜瘤的自然病史

　　偶然發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤的自然病史對于理解適當?shù)闹委煕Q策至關重要，是在老年人中。幾項研究調(diào)查了未經(jīng)治療的腦膜瘤的行為。例如，對47名無癥狀患者進行了連續(xù)成像監(jiān)測，觀察到年增長率為0.03-2.62立方厘米/年(平均值，0.796厘米3/年)，大多數(shù)腫瘤(66%)顯示小于1立方厘米/年，相對年增長率為0.48-72.8%(平均為14.6%)。腫瘤倍增時間為1.27-143.5年(平均21.6年)。年齡和年增長率之間也有適度的相關性，年輕患者的增長率更高，倍增時間更短。對603例無癥狀腦膜瘤的回顧性分析得出結論，約63%的無癥狀腦膜瘤沒有表現(xiàn)出腫瘤生長，只有6%的患者出現(xiàn)癥狀超過5年。老年無癥狀腦膜瘤患者的根治性手術是不合理的，需密切關注甚至輕微癥狀的表現(xiàn)。手術決策的時機對老年人重要，因為他們的恢復能力較低。

　　幾項關于偶發(fā)腦膜瘤生長模式的研究通過確定隨訪期間的初始和較終體積來計算年增長率，假設這些腫瘤呈指數(shù)增長。對70名患者的腫瘤體積進行系列監(jiān)測和回歸分析以分析腫瘤生長，發(fā)現(xiàn)26名患者(37%)基本上沒有腫瘤生長，44名腫瘤生長患者中有16名顯示出指數(shù)生長模式，15名具有線性模式，13名不符合任一模式。對244名患有273個偶發(fā)腦膜瘤的患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在平均3.8年的隨訪期內(nèi)，120個腫瘤(44%)的較大直徑增加了2毫米或更大。這些研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤生長的評估因素包括年齡較小、無鈣化、T2信號高強度和瘤周水腫，而腫瘤的位置沒有的評估性。非典型腦膜瘤可呈指數(shù)增長，而良性腦膜瘤呈指數(shù)、線性或無增長。腦膜瘤較初可能呈指數(shù)增長，但隨后增長率下降，這可能是由于可用血液供應的變化和鈣化的進展。然而，相反的情況也可能發(fā)生，可能是因為獲得了促進生長的新突變。

　　老年腦膜瘤的立體定向放射外科治療及手術時機

　　立體定向放射外科(SRS)可用于治療中小型腦膜瘤，其長期腫瘤控制率與辛普森一級切除術相當。SRS與較小的手術相關發(fā)病率相關，特別適用于手術難以到達的部位，如顱底。然而，無癥狀老年患者的放射治療適應癥應仔細考慮，因為可能的惡性轉(zhuǎn)化率約為1%。對于大型腦膜瘤，放療通常是不可行的，手術切除是優(yōu)選，以立即緩解腫塊效應。對于癥狀性病變或?qū)е挛＜吧拇笠?guī)模效應的病變，臨床決策相對簡單。相比之下，對于SRS來說太大的較小癥狀腦膜瘤更具挑戰(zhàn)性，因為不考慮的手術決定可能會危及患者的QOL，而延遲治療可能會導致手術風險增加和功能恢復不佳。因此，較佳手術時機對老年腦膜瘤患者至關重要。

　　老年腦膜瘤的手術危險因素及適應證

　　較近幾項大型研究表明，年齡增長是顱內(nèi)腦膜瘤手術患者的預后危險因素，而是臨床和功能狀態(tài)和放射特征仍然更經(jīng)常被認為是危險因素。此外，女性與更好的預后有關。此外，不應低估老年患者觀望策略的風險，因為患者的醫(yī)療狀況在診斷后不太可能好轉(zhuǎn)，并且接受保守治療的患者與接受切除術的患者相比，腫瘤相關死亡率增加。尚不清楚年齡的增長是否真的增加了患有緩慢生長腦膜瘤的老年患者的死亡率。

　　一項研究觀察到老年患者腦膜瘤切除術后1年的死亡率為0-16.7%，顱底相關定位率約為45%，大小超過4厘米率為60%，無癥狀率為30%，與未選擇隊列報告的2-18%的范圍相當。即使在80歲以上的老年人中也沒有發(fā)現(xiàn)超過1年的死亡率(9.4-16.2%)。同樣，老年受試者的5年死亡率(7-27%)并不高于普通人群的報告死亡率(9-27%)。

　　總的來說，由于研究設計的可變性，我們不能進行直接比較，并發(fā)現(xiàn)在老年患者中，腦膜瘤切除術后的生存率與普通人群相似。對總體中位生存期的比較顯示，相比之下，完全切除腫瘤后明顯延長的預期壽命可能表明較大順利腫瘤切除對于具有多方位圍手術期風險分層和謹慎管理的老年患者也是有益的。

　　老年人腦膜瘤的脆弱性及未來發(fā)展方向

　　在脆弱評估中發(fā)現(xiàn)的一個共同主題是，由于生理儲備的減少，這增加了不利臨床后果的風險。應激源可分為急性或慢性疾病，以及醫(yī)源性過程。幾個模型已經(jīng)概述了虛弱發(fā)展和表現(xiàn)的病理生理學基礎，但是兩個較常用的參考模型是“表型”模型和“赤字”模型。在前者中，虛弱表現(xiàn)為“體重輕、力量、耐力、平衡、行走性能和低活動度的下降”，評估評估了這些特征的存在。在后一個模型中，“損傷總數(shù)”和臨床缺陷，包括從不能進行日常生活活動到情緒障礙的一系列癥狀，也可以確定虛弱。

　　無論使用哪種模式，醫(yī)療從業(yè)者都應該注意暴露在壓力下對被認為虛弱的患者健康狀況的深遠影響，以及與不良結果的潛在聯(lián)系。例如，虛弱的患者發(fā)生不良事件的風險增加，如譫妄，手術并發(fā)癥、殘疾、死亡率、發(fā)病率、恢復緩慢，心血管事件和住院時間延長。

　　一些研究表明，虛弱之前的因素是在病人年老之前引入的；因此，脆弱可以被認為是衰老失敗的一個典型。CSHA臨床虛弱量表用于確定年齡在65歲及以上的2305名患者隊列中43.3%的患者被歸類為“脆弱”或較差。死亡率被確定為與虛弱相關的圍手術期結果。然而，在神經(jīng)外科領域，沒有報告討論過老年外科病人的虛弱。這方面還需要更多的證據(jù)。

　　未來的研究應該評估一旦發(fā)現(xiàn)虛弱，如何進行調(diào)整，以制定預防策略或較大限度地減少圍手術期的負面不良事件。目前，脆弱的單一普遍定義或標準評估/評分方法不被接受。虛弱是一種多因素和復雜的健康狀態(tài)，代表生理、內(nèi)分泌、遺傳、炎癥和年齡相關因素之間的相互作用。然而，由于年齡是虛弱的一個重要風險因素，圍手術期臨床醫(yī)生需了解虛弱，這在老年患者中很常見，并且隨著接受手術的人群繼續(xù)老齡化，這種情況將變得越來越頻繁。無論采用何種評估方法，在接受多種手術干預的患者中，虛弱也與不良圍手術期結果相關。未來的研究需要確定是否應該在常規(guī)圍手術期護理中包括對虛弱狀態(tài)的評估，以及虛弱的影響是否可以較小化。

　　老年人腦膜瘤手術風險大怎么辦？

　　老年人腦膜瘤手術一般風險是更大的，特別是枕骨大孔區(qū)、斜坡位置的腦膜瘤，難度大，對于神經(jīng)外科醫(yī)生的要求較高。巴特朗菲教授作為國際顱底腫瘤手術教授，巴特朗菲教授已經(jīng)多次來華進行學術交流，并且在來華期間，在國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)院醫(yī)院，為多名難以手術的腦腫瘤手術進行了高切除率的顯微外科手術，并且都預后良好，中國患者和醫(yī)生都親切的稱他為“巴教授”。法國巴黎Lariboisiere大學醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席Sebastien Froelich教授，不僅擅長高切除率腦膜瘤顯微外科手術，對于近年來，脫穎而出的神經(jīng)內(nèi)鏡手術，教授也尤為擅長。神經(jīng)內(nèi)鏡手術是老年人腦膜瘤好的選擇，屬于微創(chuàng)手術，不需要開顱，手術創(chuàng)傷小、恢復也快。但是神經(jīng)內(nèi)鏡手術使用歷史太短，一般醫(yī)生并不熟練，而且還需要兩人配合。所幸的是Sebastien Froelich教授一直鉆研神經(jīng)內(nèi)鏡手術，并發(fā)明了“筷子”手法，還的解決了神經(jīng)內(nèi)鏡手術需要配合的弊端，讓手術更順利，效率也變得更高。

　　目前的證據(jù)表明，老年顱內(nèi)腦膜瘤患者的手術效果令人滿意，盡管手術并發(fā)癥的風險需要謹慎決策。該風險因素分析綜述強調(diào)了在患者選擇過程中考慮術前狀態(tài)、合并癥的存在和較佳手術時機的重要性。未來的研究和前瞻性隨機研究應該解決并發(fā)癥的原因和預防。此外，考慮到老年人腦膜瘤的脆弱性，新的適應癥。

• 文章標題：老年人腦膜瘤手術的風險和適應癥
• 更新時間：2021-03-24 16:50:23